萬建平 楊偉烙 楊旭麗 楊澤福 宋勢波

肺栓塞是由于肺動脈或其分支系統(tǒng)受到栓子阻塞而發(fā)生的一組臨床綜合征，也是心血管病患者死亡的重要原因[1]。周海霞等[2]對出院后的肺栓塞患者進行了1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其遠期病死率明顯高于同年齡段、同性別的人群；而伴有心血管病危險因素的患者，其全因病死率較不伴心血管病危險因素患者明顯升高。盡管目前尚無肺栓塞詳細的流行病學資料，但臨床上對其認知及診治水平不斷提高，相關研究也受到了國內(nèi)臨床專家和學者的廣泛關注。其中，急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)的危險分層是疾病診治的重要環(huán)節(jié)。然而，APE患者的臨床表現(xiàn)復雜[3-4]，現(xiàn)有的檢查診斷方法特異性不高，誤診、漏診率較高。

隨著影像學技術的進步，已有更多先進手段用于APE的診斷與風險評估，如CT、超聲心動圖等。目前，CT肺動脈造影因能準確診斷病癥嚴重程度、累及范圍等，已成為診斷肺栓塞的重要檢查方法[5]，但仍存在一定的局限性。心電圖操作簡單、無創(chuàng)，在肺栓塞的診斷中有相當重要的參考價值。肺栓塞患者會出現(xiàn)缺氧，帶來一系列臨床病理生理變化，包括心臟電活動的變化，而心電圖多是患者入院時臨床癥狀尚未緩解的第一手檢查資料，能夠檢測出由肺栓塞所致的部分病理生理變化，在APE的快速篩查及風險評估方面有獨特優(yōu)勢[6-8]。

本研究通過觀察不同嚴重程度APE患者的動態(tài)心電圖表現(xiàn)，記錄心率變異性(heart rate variability，HRV)及心律失常發(fā)生率，分析動態(tài)心電圖指標的異常變化對APE的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月至2020年8月在我院接受治療的100例APE患者的臨床資料，所有研究對象均依據(jù)2019年歐洲心臟病學會(ESC)APE診治指南[9]及影像學檢查結(jié)果確診。排除標準：① 嚴重肝腎衰竭等疾病者；② 未能完成研究者。

根據(jù)臨床表現(xiàn)、簡化肺栓塞嚴重指數(shù)(simplified pulmonary embolism severity index，sPESI)、右心室功能不全和心肌損傷標志物水平等，將入選者分為3組，其中，存在休克或低血壓，或是sPESI>1且存在右心室功能不全及心肌損傷標志物陽性者納入高危組(33例)；sPESI>1，或是存在右心室功能不全或心肌損傷標志物陽性者納入中危組(41例)；sPESI=0，不存在右心室功能不全及心肌損傷標志物陽性者納入低危組(26例)。以上各組的臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組臨床基線資料比較

1.2 評價指標

本研究的主要評價指標為sPESI、右心室功能不全(超聲檢查)、心肌損傷標志物。其中，sPESI將年齡、是否患有腫瘤、是否患有慢性心力衰竭或肺部疾病、動脈血氧飽和度是否<90%、脈率是否≥110次/min、收縮壓是否<100 mmHg這6項作為評分標準，“是”為1分，“否”為0分，最高分為6分[10]；右心功能不全的觀察內(nèi)容包括是否存在右心室擴張、右心室/左心室舒張末期內(nèi)徑的比值是否增大，以及右心室游離壁運動是否減弱和三尖瓣環(huán)收縮期位移是否減少。

1.3 研究方法

所有患者在確診后24 h內(nèi)接受Motara 24 h動態(tài)心電圖儀監(jiān)測，每日開始監(jiān)測前須經(jīng)專業(yè)人士調(diào)試，監(jiān)測期間患者遵醫(yī)囑。監(jiān)測24 h后卸下記錄儀，并經(jīng)專人回放。最后，對動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果進行自動分析，并進行人工修正。動態(tài)心電圖觀察及分析內(nèi)容主要是HRV指標和心律失常發(fā)生率。

1.3.1 心率變異性指標 由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師剔除非竇性QRS波群后，對3組患者的24 h竇性心律HRV時域指標進行分析。主要分析指標包括24 h正常RR間期的標準差(SDNN)、每5 min平均RR間期的標準差(SDANN)、每5 min正常心動周期標準差的平均數(shù)(ASDNN)。

1.3.2 心律失常發(fā)生率 統(tǒng)計各組心律失常的發(fā)生率、不同類型心律失常的檢出率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 心律失常發(fā)生率比較

對心律失常發(fā)生情況進行組間比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高危組與低危組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中危組與低危組相比，差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組心律失常發(fā)生情況比較

2.2 心率變異性指標比較

高危組患者的SDNN、SDANN、ASDNN均較中危組、低危組明顯降低(P<0.05)；中危組患者的SDNN、SDANN、ASDNN亦顯著低于低危組(P<0.05)。見表3。

表3 3組心率變異性指標比較 ms

2.3 NT-proBNP、D-二聚體水平比較

兩兩比較顯示，高危組患者的NT-proBNP、D-二聚體水平較中危組和低危組明顯升高，中危組亦顯著高于低危組(P<0.05)。見表4。

表4 3組NT-proBNP、D-二聚體水平比較

2.4 急性肺栓塞分層的Logistic回歸分析結(jié)果

將APE危險分層設為因變量，將室性心律失常、室上性心律失常、房室及束支傳導阻滯、SDNN、SDANN、ASDNN及NT-proBNP水平、D-二聚體水平設為自變量，進行有序多分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，室性心律失常、房室及束支傳導阻滯、SDNN、NT-proBNP水平、D-二聚體水平為APE危險分層的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

APE患者的主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等。APE不僅是臨床外科治療中的嚴重并發(fā)癥和常見死亡原因，而且是心血管病患者死亡的重要原因[11-12]。臨床上通過生物標志物水平檢測、血氧分壓檢查、右心室功能超聲檢查以及CT肺動脈造影等輔助手段，對APE進行初步篩查，但由于APE患者臨床表現(xiàn)通常缺乏特異性，發(fā)病誘因和危險因素復雜多樣，其早期診斷往往較為困難，具有高漏診率、高誤診率、高死亡率等特點[13-14]，尤其是在基層醫(yī)院，由于醫(yī)務人員對APE的認知不深和診斷意識不足，加之診療設備條件的限制，肺栓塞漏診、誤診時有發(fā)生。因此，加強對肺栓塞危險因素的鑒別、提高APE的診斷率，并采取合理有效的治療策略對挽救肺檢塞患者生命、改善預后有重要意義。心電圖對肺栓塞的診斷有重要的參考價值，有助于檢測出肺栓塞所致的部分病理生理變化，為APE治療、危險分層及預后評估提供更豐富的評判指標[15]。本研究通過動態(tài)心電圖監(jiān)測，觀察不同嚴重程度APE患者的動態(tài)心電圖表現(xiàn)，記錄HRV指標和心律失常發(fā)生率，并分析動態(tài)心電圖指標的異常變化對APE的預測價值。

本研究中，各組間心律失常發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且高危組心律失常發(fā)生率顯著高于中、低危組，中危組心律失常發(fā)生率顯著高于低危組(P<0.05)。原因可能是發(fā)生APE時，肺血管阻力突然增加，導致右心室壓力容量增大、右心室擴張，使室壁張力增大、肌纖維拉伸，影響右心室的收縮性[16]。而右心室壁張力的增加使右冠狀動脈相對供血不足，加之右心室心肌氧耗增多，引發(fā)心肌缺血，加重右心室功能不全，造成心室超負荷，繼而可能誘發(fā)新的心律失常[17-18]。心律失常的發(fā)展趨勢與其是否造成嚴重的血流動力學障礙相關，患者因突發(fā)惡性心律失常事件而猝死，也可能與心律失常持續(xù)累及心臟而導致心力衰竭有關。

HRV可作為觀察心臟交感與副交感神經(jīng)活動是否平衡的指標，其數(shù)值降低意味著神經(jīng)活動異常，提示預后較差。HRV也是間接反映自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)性指標，其數(shù)值越低，表明患者的心臟功能受損越嚴重[19]。本研究中，3組患者的HRV時域指標(SDNN、SDANN、ASDNN)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；高危組的上述指標較中、低危組顯著降低(P<0.05)。本研究結(jié)果說明，高危APE患者的心臟功能損傷更嚴重。

此外，本研究結(jié)果還顯示，高危組患者的NT-proBNP、D-二聚體水平較中、低危組顯著升高(P<0.05)。NT-proBNP是臨床上用于APE危險分層的生物標志物，其水平變化可獨立預測APE患者的預后；D-二聚體水平異常提示機體血管內(nèi)活化血栓的形成和纖維溶解，臨床上用于預測急性冠脈綜合征、肺炎、肺栓塞等疾病的預后。本研究結(jié)果表明，不同APE危險分層患者的NT-proBNP、D-二聚體水平存在差異，提示其或許可用于APE患者初次入院時的病情評價。通過進一步的Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)室性心律失常、房室及束支傳導阻滯、SDNN及NT-proBNP、D-二聚體水平是APE患者預后的獨立危險因素(P<0.05)。這進一步驗證了心律失常、HRV指標、NT-proBNP水平和D-二聚體水平在指導APE患者的危險分層方面具有一定的臨床價值。

綜上所述，心律失常發(fā)生率和HRV指標可以作為APE患者危險分層的重要參考指標，HRV指標還可用于APE患者臨床預后的評估。動態(tài)心電圖能更加全面地反映患者心電活動，準確評估患者心律失常及心率變異性情況，因此，建議把動態(tài)心電圖檢查作為APE的常規(guī)檢查項目。