（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001）

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative of nausea and vomiting，PONV）是日間手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。1999年APFEL等［1］提出PONV發(fā)生的4個(gè)危險(xiǎn)因素：女性、否認(rèn)吸煙史、術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物、暈動(dòng)史或PONV史。APFEL 評(píng)分為0、1、2、3、4分患者的PONV發(fā)生率分別為10%、20%、40%、60%和80%［1］。女性是PONV發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因此如何降低婦科日間手術(shù)PONV的發(fā)生率是急需解決的問題。目前，臨床上預(yù)防PONV的藥物主要有5-HT3受體拮抗藥、吩噻嗪類、丁酰苯類、皮質(zhì)激素類、抗膽堿類等。托烷司瓊是一種外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-HT3受體拮抗劑，具有高選擇性及高效性，廣泛用于PONV的預(yù)防［2］。甲強(qiáng)龍（潑尼松龍）是一種人工合成的糖皮質(zhì)激素，它通過抑制前列腺素合成，釋放內(nèi)源性阿片肽，降低內(nèi)臟和神經(jīng)系統(tǒng)的5-HT水平來發(fā)揮抗嘔吐作用［3］。對(duì)于PONV高危因素患者，兩種或三種不同機(jī)制的抗嘔吐藥物聯(lián)合應(yīng)用可顯著降低PONV的發(fā)生率［4］。本研究探討甲強(qiáng)龍聯(lián)合托烷司瓊對(duì)婦科日間手術(shù)患者PONV的預(yù)防作用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料與分組

選擇2017年6月至2018年6月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科日間手術(shù)全身麻醉ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者。應(yīng)用APFEL評(píng)分對(duì)婦科日間手術(shù)全身麻醉ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者行PONV危險(xiǎn)因素分級(jí)。其中APFEL評(píng)分1分患者不推薦預(yù)防性使用止吐藥物［5］，因此排除。將APFEL評(píng)分2～4分的300例患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前或術(shù)后需要放化療的患者；（2）既往有糖皮質(zhì)激素過敏史；（3）術(shù)前48 h或術(shù)后24 h內(nèi)需服用類固醇激素；（4）術(shù)后進(jìn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（postanesthesia care unit，PACU）或病房后額外給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)表法分為2組：托烷司瓊組（T組）和托烷司瓊聯(lián)合甲強(qiáng)龍組（T+M組），每組150例。其中T組失訪7例，T+M組失訪4例，最終納入本研究T組143例，T+M組146例。其中，T組宮腔鏡手術(shù)66例，宮頸錐切術(shù)67例，外陰良性腫物切除術(shù)10例。T+M組宮腔鏡手術(shù)64例，宮頸錐切術(shù)64例，外陰良性腫物切除術(shù)18例。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食水8 h，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram，ECG）、血氧飽和度、無創(chuàng)袖帶壓。建立外周靜脈通道，面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖1 mg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。全身麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管或LMA Supreme雙管喉罩置入。術(shù)中呼吸機(jī)輔助通氣，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，呼氣末CO2維持在35～45 mmHg。麻醉維持選擇丙泊酚［3～6 mg/（kg·h）］全憑靜脈麻醉或者丙泊酚-七氟醚靜吸復(fù)合麻醉維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）50～60。手術(shù)結(jié)束前15 min，T組靜脈注射托烷司瓊（5 mg），T+M組靜脈注射托烷司瓊（5 mg）、甲強(qiáng)龍（40 mg）。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物采用氟比洛芬酯（100 mg）或者羥考酮（0.1 mg/kg）靜脈注射。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

記錄患者麻醉時(shí)間、插管方式、術(shù)中入液量以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物種類。分別記錄術(shù)后0～6 h及6～24 h患者惡心、嘔吐的發(fā)生情況。其中，患者僅伴有惡心感覺，但未有膈肌、腹肌等收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)為術(shù)后惡心；患者發(fā)生膈肌、腹肌收縮，伴或不伴有胃內(nèi)容物嘔出，或者同時(shí)具有惡心及嘔吐表現(xiàn)時(shí)為術(shù)后嘔吐［6］。記錄患者術(shù)后24 h VAS評(píng)分［7］（0分，無痛；1～3分，有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分，疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，強(qiáng)烈疼痛，難以忍受）、內(nèi)臟牽拉指數(shù)［8］（0分，無牽拉痛及不適感；1分，輕度牽拉痛；2分，牽拉痛明顯，有鼓腸）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分［9］（1分，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分，淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分，入睡，呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，深睡，對(duì)呼叫無反應(yīng)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。與PONV發(fā)生的相關(guān)分析采用logistic 回歸分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

結(jié)果顯示，2組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、麻醉方式、插管方式、麻醉時(shí)間、吸煙史、暈動(dòng)史或PONV史比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。

2.2 2組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率比較

結(jié)果顯示，T組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率分別為25.9%、27.3%，T+M組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率分別為12.3%，10.3%。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.316，P＜ 0.01）。術(shù)后0～6 h和6～24 h PONV的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，患者PONV發(fā)生主要表現(xiàn)為急性（術(shù)后0～6 h）。與T組比較，T+M組急性術(shù)后惡心的發(fā)生率明顯降低（P=0.007）；急性和延遲性嘔吐的發(fā)生率也明顯降低（P分別為0.011、0.005）。見表2。

表1 2組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.3 2組不同APFEL評(píng)分患者PONV發(fā)生率比較

結(jié)果顯示，與T組比較，T+M組APFEL評(píng)分2～4分患者術(shù)后嘔吐的發(fā)生率明顯降低；APFEL評(píng)分3分患者術(shù)后惡心的發(fā)生率明顯降低（均P＜ 0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后PONV發(fā)生的多因素logistics回歸分析

結(jié)果顯示，發(fā)生術(shù)后嘔吐的危險(xiǎn)因素包括術(shù)后應(yīng)用阿片藥物、患者自身暈動(dòng)史或PONV史。與單獨(dú)應(yīng)用托烷司瓊比較，甲強(qiáng)龍聯(lián)合托烷司瓊可顯著減少術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率（均P＜ 0.001）。見表4。

2.5 術(shù)后6 h內(nèi)2組患者VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、內(nèi)臟牽拉評(píng)分比較（表5）

結(jié)果顯示，2組術(shù)后VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、內(nèi)臟牽拉評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05）。

表2 2組術(shù)后不同時(shí)間惡心嘔吐發(fā)生情況［n（%）］Tab.2 Occurrence of nausea and vomiting in the two groups at different time after surgery［n（%）］

表3 2組不同APFEL評(píng)分患者PONV發(fā)生率比較［n（%）］Tab.3 Comparison of the incidence of nausea and vomiting between the two groups of patients with different APFEL scores［n（%）］

表4 術(shù)后PONV發(fā)生多因素logistic回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of postoperative nausea and vomiting

表5 2組患者VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、內(nèi)臟牽拉評(píng)分比較Tab.5 Comparison of VAS scores，Ramsay sedation scores，and visceral traction scores between the two groups

3 討論

日間手術(shù)具有住院時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后快速恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，SARIN等［10］研究表明，日間手術(shù)患者PONV發(fā)生率為25%，具有2、3種高危因素患者發(fā)生率可達(dá)65%。嚴(yán)重的PONV可導(dǎo)致傷口破裂、脫水、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、呼吸道阻塞等不良后果，增加患者在PACU停留時(shí)間，延長(zhǎng)住院時(shí)間，給患者帶來巨大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力［11］。

本研究結(jié)果顯示，與單獨(dú)應(yīng)用托烷司瓊比較，甲強(qiáng)龍聯(lián)合托烷司瓊對(duì)于APFEL評(píng)分2～4分患者術(shù)后嘔吐均有顯著的預(yù)防作用，而且對(duì)于APFEL評(píng)分3分患者，甲強(qiáng)龍聯(lián)合托烷司瓊可顯著降低術(shù)后惡心的發(fā)生率。甲強(qiáng)龍聯(lián)合托烷司瓊可有效降低術(shù)后急性惡心的發(fā)生；也可有效預(yù)防急性和延遲性（術(shù)后第2天）嘔吐的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，發(fā)生術(shù)后嘔吐的危險(xiǎn)因素包括術(shù)后應(yīng)用阿片藥物，患者自身暈動(dòng)史或PONV史。暈動(dòng)病史考慮是患者自身因素，可能與大腦內(nèi)某些核團(tuán)的激活以及胃腸道肌肉異常放電活動(dòng)有關(guān)［12］，其具體機(jī)制尚待研究。阿片類藥物作用于胃腸道u受體［13］，可以引起惡心嘔吐發(fā)生。MIYAGAWA 等［14］研究發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用甲強(qiáng)龍可明顯預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)PONV的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，與單純應(yīng)用托烷司瓊比較，甲強(qiáng)龍聯(lián)合托烷司瓊有明顯的預(yù)防效果。而且對(duì)于APFEL評(píng)分4分患者甲強(qiáng)龍聯(lián)合托烷司瓊聯(lián)合用藥術(shù)后嘔吐發(fā)生率僅為5.9%，具有良好的預(yù)防效果。

綜上所述，甲強(qiáng)龍聯(lián)合托烷司瓊對(duì)于婦科日間手術(shù)全身麻醉患者術(shù)后急性惡心、嘔吐和延遲性嘔吐具有明顯的預(yù)防作用。尤其對(duì)于具有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素患者，聯(lián)合用藥預(yù)防效果更加顯著。