何凱立 宋 濤 唐惠紅 駱燕鳴 譚青云 羅少霞

肺結核是指在結核分枝桿菌感染的基礎上引起的肺部感染慢性疾病，其具有傳染性強、病程長及復發(fā)率高等特點，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱、咳嗽、胸痛呼吸障礙等癥狀，若不及時有效治療，將會嚴重干擾患者工作和日常生活，甚至威脅患者生命安全和公共社會安全[1]。目前臨床上治療肺結核的主要手段為化學藥物治療[2]。然而部分結核患者，因其流動性大、文化程度低等因素，往往對疾病認知程度差，治療依從性低，進而導致患者服藥不規(guī)律，影響治療效果[3]。有研究[4]表明，積極臨床護理干預可有效提高流動人口慢性疾病的治療依從性。而團體認知行為治療[5]是指在團體效應下結合認知行為理念引導患者產生情緒、行為等改變的心理療法。目前團體認知行為治療已被應用于臨床護理工作[6]，但在肺結核流動人口中的研究相對較少，因此本研究將團體認知行為治療應用于肺結核流動人口，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1-12月我院確診登記的初治肺結核患者174例，入選標準：①符合肺結核診斷標準[7]；②認知能力正常，能正常溝通交流；③在轄區(qū)內暫住3個月以上或欲在本地居住3個月以上的非本地戶籍者；④初次診治為肺結核，且未行相關治療；⑤患者及家屬知情且同意，自愿參加本研究方案。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②肝、腎基礎代謝等功能嚴重損害者；③旅游、探親及參軍者；④認知功能障礙或精神類疾病患者。采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和觀察組，各87例。其中觀察組，男58例，女29例，平均年齡(42.50±5.40)歲；已婚50例，未婚10例，離婚27例；初中及以下文化程度12例，高中39例，大專及以上36例；體質量指數(shù)(body mass index, BMI)為(22.33±2.50)kg/m2。對照組，男55例，女32例，平均年齡(42.70±4.85)歲；已婚54例，未婚11例及離婚22例；初中及以下文化程度10例，高中37例,大專及以上40例；BMI為(21.88±2.37)kg/m2。2組患者年齡、性別、BMI、文化程度及婚姻狀況等比較，均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，其臨床資料具有可比性。

1.2 方法

2組均給予藥物治療、營養(yǎng)支持及運動療法等一般治療手段。對照組給予常規(guī)護理模式，應用健康教育講座、視頻、宣傳手冊及卡片等形式對肺結核及其治療手段等醫(yī)學知識進行宣傳教育，提高患者對疾病等的認知和信任程度；通過團體活動、體育訓練及心理干預等措施疏導患者不良情緒，調查患者家庭情況，輔助經濟拮據(jù)者向醫(yī)院和紅十字會等社會福利機構申請補助，適當減輕流動人口經濟負擔。觀察組在對照組的基礎上輔以團體認知行為治療護理干預。具體措施如下。

1.2.1 成立團體認知行為治療護理干預小組

首先由護士長牽頭成立護理干預小組，并聯(lián)合團體認知行為療法經驗豐富的專家，給予團體認知行為療法護理干預小組相關知識培訓，小組成員包括1名副主任醫(yī)師和4名具備主管護師以上職稱的高年資護理人員，護理干預小組主要負責團體認知行為治療干預的實施。

1.2.2 制定干預方案并嚴格執(zhí)行

根據(jù)患者確診登記先后順序建立患者小組，每組患者人數(shù)約15例，每名患者均簽署知情同意書，并通過隊長鼓勵、小禮物贈予及免費體檢和檢查等形式激發(fā)患者主觀能動性，每周干預1次，每次2 h，共干預8周。

1.2.3 具體干預內容

第1～2次，通過組織派對、室內或室外拓展等團建活動，使患者小組成員互相熟悉，建立團隊凝聚力。同時使用視頻、動畫及宣傳手冊等方式普及認知行為治療科學知識，提高疾病和治療手段認知水平和程度。并介紹認知行為治療模型理念，建立患者對認知行為治療權威性和有效性的認知，使患者理解自身思維影響心理狀態(tài)、身體和行為反應的機理。第3～4次，強調肺結核治療原則的重要性，幫助患者找尋不規(guī)律用藥和治療的原因，鼓勵患者自我監(jiān)督用藥，并建立組員間互相監(jiān)督機制，要求組員記錄每日用藥情況和感受，并與其他組員分享經驗，共同堅持服藥，治療肺結核。同時輔助患者確立不良情緒的誘因，發(fā)揮團隊和醫(yī)護人員權威作用，舒緩患者心理負擔，消除負面思維。第5～6次，引導小組成員學習認知和行為的具體方法和技術，緩解其被社會歧視、孤立及治療經濟壓力等方面的負面情緒，同時發(fā)揮團體作用提高患者用藥依從性和自身健康管理水平；第7～8次，發(fā)揮團隊協(xié)作功能，系統(tǒng)學習掌握解決問題的途徑、方式和技術，發(fā)揮主觀能動性，建立患者自我生活目標，并引導患者小組成員積極討論預防復發(fā)的方法，加深其記憶和印象。在護理小組的輔助下，發(fā)揮團隊作用，與患者小組成員共同回憶和鞏固團體認知行為治療護理中所學的技術要領，邀請患者小組成員分享在學習和團隊活動中的成長、收獲、憂慮及遺憾，查漏補缺。同時建立微信群，密切關注患者知識運用和執(zhí)行情況，在團隊及其家屬的幫助下，切實改變錯誤治療理念，建立正確治療觀念并付諸行動，確?；颊哂盟幇踩?、及時和有效。

1.3 觀察指標

采用以下量表對患者進行調查。①患者滿意度。干預后應用護理工作滿意度調查表[8]評估2組患者滿意程度，該問卷涵蓋環(huán)境與指導、服務與技術、愛護與關心等3個維度。分值越大，表明患者對護理服務滿意度越高。②用藥依從性。干預后應用服藥依從性量表[9]評估患者用藥依從性，該量表有8個條目，滿分8分，分值越高提示用藥依從性越高。判定標準：0～5分，差；6～7分，中等；8分，好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.791。③生活質量。干預前后應用生存質量測定表(quality of life questionnaire-core 30, QLQ-C30)[10]評估患者生活質量，該量表涵蓋軀體功能、社會功能、角色功能、情緒功能、認知功能等5個維度，共30個條目?？偡?00分，分值越大，提示患者生活質量越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.810。由專職護士于調查前向患者詳細解釋調查目的，面對面指導和講解問卷中的內容，對于閱讀有困難者，由專職護士逐項解釋每個條目的意思和選項，解釋完畢后由患者獨立完成問卷，專職護士不得有傾向性暗示結果，影響調查結果，所有問卷都現(xiàn)場發(fā)放并回收，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者滿意度比較(表1)

表1 2組患者滿意度比較分)

2.2 2組用藥依從性比較(表2)

表2 2組用藥依從性比較 (例)

2.3 2組生活質量比較(表3)

表3 2組干預前后生活質量評分比較分)

3 討論

3.1 肺結核及其護理模式分析

肺結核具有傳染性強、病程長及治療費用高等特點，主要病理改變?yōu)闈B透性病變、增殖性病變或干酪樣壞死等[11]。目前肺結核主要通過藥物治療，而肺結核患者，尤其是流動人口，因其整體文化程度相對較低，經濟基礎相對薄弱，且疾病認知和重視程度較低，常常因擅自增減藥物而影響治療效果，極易造成患者耐藥性、反復發(fā)作或長期感染等臨床癥狀，進而加重患者經濟負擔，降低患者治療依從性，甚至導致患者喪失勞動能力而引發(fā)一系列家庭和社會問題[12-13]。因此尋找一種有效的護理模式，提高患者對疾病的認知程度，改善用藥依從性，優(yōu)化患者生活質量尤為重要。常規(guī)護理針對性較弱，無法達到理想和預期的護理效果。團體認知行為治療[14]是一種新型心理護理模式，其可在心理教育、行為、認知及預防復發(fā)等四種要素的治療方案體系下有效引導患者發(fā)生認知程度、負面情緒及抵觸行為等方面的改變。

3.2 團體認知行為治療對肺結核患者治療依從性影響

本研究中觀察組在環(huán)境與指導、愛護與關心、技術與護理服務的滿意度評分及用藥依從性均高于對照組，提示團體認知行為治療能有效改善護理質量，提高患者滿意度，提高患者用藥依從性。分析認為，舒適的醫(yī)院環(huán)境、團隊作用及護理人員的人文關懷和專業(yè)素養(yǎng)可有效改善護理質量，提高護理滿意程度。團體認知行為治療可在團隊的作用和輔助下糾正患者對肺結核藥物的錯誤見解和認知，緩解患者對疾病本身及化學藥物的恐懼和憂慮[14]。有研究[15]表明，團體認知行為治療中心理教育和疏導方面可有效降低患者病恥感，提高患者疾病和治療認知程度，從而提高患者用藥依從性。

3.3 團體認知行為治療對肺結核患者生活質量的影響

干預后，觀察組生活質量各維度評分均優(yōu)于對照組，提示團體認知行為治療提高了患者生活質量。分析認為，肺結核患者在面臨疾病痛苦的同時，還會失去經濟來源，提高生活成本，甚至面臨婚姻和家庭破裂等危機。因此肺結核的治療目標不僅要確保用藥依從性，提高治療效果，還需要改善患者社會功能、身體機能及情緒控制等。而團體認知行為治療可充分發(fā)揮團隊優(yōu)勢，應用認知技術，引導患者糾正誤導認知，重新建立正確的認知和世界觀，提高其認知功能。在提高患者用藥依從性地基礎上逐步恢復身體各項代謝機能，提高免疫力，改善軀體功能。此外，此種護理模式還可以通過團體活動、認知技術及控制情緒等方式舒緩患者因疾病帶來的焦慮抑郁等負面情緒，提高患者情緒管理能力，恢復者社會功能[16-17]。