向 薇

疼痛災(zāi)難化是指患者對(duì)現(xiàn)實(shí)存在或者預(yù)計(jì)的疼痛體驗(yàn)的心理夸大，其本質(zhì)是一種負(fù)性的心理定勢(shì)[1]，是國(guó)外心身醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、護(hù)理學(xué)等領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。國(guó)外學(xué)者開(kāi)發(fā)了疼痛災(zāi)難化量化評(píng)定工具，主要評(píng)價(jià)個(gè)體無(wú)法擺脫疼痛的心理衰竭和絕望感、對(duì)疼痛影響和威脅的夸大、對(duì)疼痛感受的反復(fù)思考和對(duì)疼痛的恐懼等心理狀態(tài)[2]。骨科疾病多伴有慢性疼痛，該類(lèi)患者多伴有疼痛災(zāi)難化，疼痛災(zāi)難化一方面是其生存質(zhì)量、功能康復(fù)等的重要影響因素[3]，另一方面，患者疼痛災(zāi)難化心理傾向可影響患者的治療依從性[4]，增加患者用藥的危險(xiǎn)因素，也可提高罹患慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[5]。疼痛災(zāi)難化和心理、社會(huì)因素密切相關(guān)，了解這些影響因素及具體機(jī)制是提出干預(yù)措施的基礎(chǔ)。為了解國(guó)內(nèi)骨科慢性疼痛患者中的疼痛災(zāi)難化現(xiàn)狀，分析其與疼痛強(qiáng)度、情緒狀態(tài)等的關(guān)系，本研究對(duì)262例骨科慢性疼痛患者進(jìn)行了調(diào)查研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用方便抽樣的方法選取2019年9-12月某三甲醫(yī)院骨科片區(qū)收治的慢性疼痛住院患者262例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在骨科片區(qū)住院且伴有慢性疼痛癥狀；②意識(shí)清楚可配合完整的問(wèn)卷信息采集；③了解研究目的且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院天數(shù)<3d；②伴心、肺、腎等臟器嚴(yán)重疾病及危重癥狀；③有心理及精神病癥狀或有精神病、心理疾病史；④伴認(rèn)知障礙及其他影響研究開(kāi)展的情況。本研究共納入慢性疼痛住院患者262例，男性129例，女性133例；年齡26～79歲，平均年齡(57.15±10.20)歲；住院時(shí)長(zhǎng)5～14d，平均(8.55±1.21)天；患病時(shí)長(zhǎng)3～27年，平均(8.15±1.95)年；有配偶196例，無(wú)配偶66例；文化程度為小學(xué)28例，初中62例，高中或中專(zhuān)77 例，大專(zhuān)及以上95例；骨關(guān)節(jié)炎60例、腰椎間盤(pán)突出45例，頸椎病38例、椎管狹窄癥53例、其他退行性病變66例；職業(yè)為企事業(yè)單位普通行政人員58例、企事業(yè)單位中高級(jí)管理人員36例，農(nóng)民工35例，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員68例，退休或無(wú)業(yè)65例；居住方式為獨(dú)居72例，與家人同住190例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

在研究對(duì)象知情同意的前提下，于患者入院后2 d內(nèi)一對(duì)一向其發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，有手術(shù)治療的患者術(shù)前1天調(diào)查。調(diào)查過(guò)程采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，解釋并告知本研究的性質(zhì)、目的和量表填寫(xiě)方法，告知保密原則。對(duì)老年、特殊患者給予適當(dāng)協(xié)助，必要時(shí)逐條給予解釋?zhuān)诖_保其真實(shí)意思得到表達(dá)的前提下可由研究人員代填。問(wèn)卷調(diào)查環(huán)境具有一致性，確保溫度、光線(xiàn)一致且適宜，環(huán)境安靜，研究對(duì)象精神放松。研究人員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，填寫(xiě)完現(xiàn)場(chǎng)收回。本研究共發(fā)放問(wèn)卷290份，回收有效問(wèn)卷262份，有效回收率90.34%。

1.2.2 調(diào)查工具

(1)一般資料。自行編制一般資料調(diào)查表，內(nèi)容主要包括研究對(duì)象的人口學(xué)特征、居住方式、患病時(shí)長(zhǎng)等。(2)疼痛強(qiáng)度指標(biāo)。采用疼痛數(shù)字評(píng)分工具(number rating scale，NRS)進(jìn)行測(cè)量。NRS為標(biāo)有10個(gè)刻度的標(biāo)尺工具，從左到右依次為0～10分，分別代表沒(méi)有疼痛到無(wú)法忍受的劇烈疼痛，患者根據(jù)過(guò)去1周的自身主觀感受標(biāo)定位置，進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的間接測(cè)量,該量表具有直觀、簡(jiǎn)便和相對(duì)準(zhǔn)確的特點(diǎn)[6]。(3)疼痛災(zāi)難化指標(biāo)。采用疼痛災(zāi)難化量表(pain catastrophizing scale，PCS)進(jìn)行測(cè)量，該量表由心理學(xué)家Sullivan M編制[2]，中文版由中國(guó)香港學(xué)者于2008年引進(jìn)并進(jìn)行了本土化轉(zhuǎn)譯。有研究[7]表明，疼痛災(zāi)難化量表中文版其具有較高的信效度，總體Cronbach′s α系數(shù)為0.87，各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.87、0.66、0.78。該量表共包括3個(gè)維度，分別為無(wú)助H(6個(gè)條目)，夸大M(3個(gè)條目)，反復(fù)思慮R(4個(gè)條目)，共13個(gè)因子。每個(gè)維度均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，按照“完全沒(méi)有”“輕微不多”“一般中度”“較多出現(xiàn)”“常常出現(xiàn)”分別為0～4分。測(cè)量時(shí)要求研究對(duì)象試著回憶最近某次劇痛時(shí)的情緒體驗(yàn)，依據(jù)其體驗(yàn)勾選相應(yīng)的程度，并對(duì)其所選出的條目分別按0～4分打分。(4)情緒狀態(tài)。采用正性負(fù)性情緒量表(positive and negative affect schedule，PANAS)進(jìn)行測(cè)量，該量表由Watson和Clark基于情緒二維模式理論開(kāi)發(fā)[8]，據(jù)相關(guān)學(xué)者近期的研究，PANAS中文版各條目的Cronbach′s α系數(shù)為0.727，正性情緒量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.887，負(fù)性情緒量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.773，其信效度指標(biāo)較高[9]。該問(wèn)卷共20個(gè)因子，共分為正性情緒(PA)和負(fù)性情緒(NA)兩個(gè)分量表，各10個(gè)因子，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，按照“幾乎沒(méi)有”“較少”“一般中度”“較多”“非常多”分別評(píng)1～5分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 骨科慢性疼痛患者疼痛災(zāi)難化、疼痛強(qiáng)度和情緒狀態(tài)得分

骨科慢性疼痛患者疼痛災(zāi)難化、疼痛強(qiáng)度和情緒狀態(tài)得分見(jiàn)表1?；颊咛弁丛u(píng)分，情緒狀態(tài)正性情緒得分、負(fù)性情緒得分，疼痛災(zāi)難化總分及各維度得分均處于中等偏上水平。

表1 骨科慢性疼痛患者疼痛災(zāi)難化、疼痛強(qiáng)度和情緒狀態(tài)得分分)

2.2 不同人群疼痛災(zāi)難化得分比較

不同居住方式、有無(wú)配偶的患者間疼痛災(zāi)難化得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同性別、年齡、文化程度、職業(yè)、患病時(shí)長(zhǎng)的患者疼痛災(zāi)難化得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 不同人群PCS得分比較 (n=262)

2.3 骨科慢性疼痛患者疼痛災(zāi)難化與疼痛強(qiáng)度、情緒狀態(tài)的相關(guān)性分析

NRS評(píng)分和疼痛災(zāi)難化總分及各維度間均存在顯著正相關(guān)，正性情緒狀態(tài)和疼痛災(zāi)難化總分及各維度間均存在顯著負(fù)相關(guān)，負(fù)性情緒和疼痛災(zāi)難化總分及各維度間均存在顯著正相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 骨科慢性疼痛患者疼痛災(zāi)難化與疼痛強(qiáng)度、情緒狀態(tài)的相關(guān)性分析 (r)

2.4 骨科慢性疼痛患者人口學(xué)變量、疼痛強(qiáng)度、情緒狀態(tài)對(duì)疼痛災(zāi)難化的回歸分析

以骨科慢性疼痛患者單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的人口學(xué)變量、疼痛強(qiáng)度得分、正負(fù)情緒狀態(tài)得分為自變量，以疼痛災(zāi)難化總分為因變量(居住方式中共同居住賦值為1，獨(dú)居賦值為2；有無(wú)配偶中有配偶賦值為1，無(wú)配偶為2；其余自變量均為實(shí)際值)，進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析。結(jié)果顯示，疼痛程度、情緒狀態(tài)和居住方式進(jìn)入對(duì)疼痛災(zāi)難化預(yù)測(cè)的回歸方程。見(jiàn)表4。

表4 骨科慢性疼痛患者人口學(xué)變量、疼痛強(qiáng)度、情緒狀態(tài)對(duì)疼痛災(zāi)難化的回歸分析 (n=262)

3 討論

3.1 骨科慢性疼痛患者疼痛災(zāi)難化現(xiàn)狀分析

骨科腰椎間盤(pán)突出、頸椎病、退變性骨關(guān)節(jié)病等常見(jiàn)的慢性病患者多伴隨慢性疼痛，疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)給患者帶來(lái)重大的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，骨科慢性疼痛患者疼痛災(zāi)難化總分及各維度得分均處于中等偏上水平，這和王坤等[10]對(duì)國(guó)內(nèi)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前測(cè)評(píng)結(jié)果相當(dāng)。骨科慢性疼痛患者觸發(fā)疼痛災(zāi)難化時(shí)可能伴隨著3個(gè)基本心理進(jìn)程，一是由于反復(fù)遷延性的疾病和疼痛癥狀，他們出現(xiàn)注意力聚焦，即出現(xiàn)了對(duì)疼痛及相關(guān)癥狀的過(guò)度關(guān)注和反復(fù)思慮，加重了心理負(fù)擔(dān)；二是大部分患者隨著過(guò)度關(guān)注和反復(fù)思慮的演進(jìn)，容易放大疼痛的主觀體驗(yàn)和后果；三是同時(shí)出現(xiàn)對(duì)以疼痛為主的相關(guān)癥狀應(yīng)對(duì)的心理衰竭，相關(guān)負(fù)性情緒在其間扮演了重要角色。對(duì)他們來(lái)說(shuō)，疼痛災(zāi)難化傾向既是慢性疼痛引起負(fù)性心理的重要結(jié)果，另一方面，也可能會(huì)進(jìn)一步泛化為其他影響功能康復(fù)和心理積極改變的負(fù)性因子[3，11]。以往研究熱點(diǎn)多關(guān)注關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者等人群的疼痛災(zāi)難化問(wèn)題，骨科慢性疼痛患者也是疼痛災(zāi)難化易發(fā)人群，護(hù)理人員要圍繞其疼痛患者心理狀況開(kāi)展有針對(duì)性的情緒和認(rèn)知干預(yù)，以阻斷其災(zāi)難化心理進(jìn)展。

3.2 骨科慢性疼痛患者疼痛災(zāi)難化影響因素分析

研究疼痛災(zāi)難化是如何發(fā)生的，受哪些因素影響，是開(kāi)展疼痛患者臨床心理干預(yù)的關(guān)鍵。本研究相關(guān)分析顯示，疼痛災(zāi)難化水平和主觀疼痛強(qiáng)度、負(fù)性情緒狀態(tài)、正性情緒狀態(tài)均存在中等程度的相關(guān)，其中，疼痛災(zāi)難化和正性情緒狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)，和其他變量間存在正相關(guān)關(guān)系，可以認(rèn)為，負(fù)性心理狀態(tài)、主觀疼痛感受和疼痛災(zāi)難化存在顯著關(guān)聯(lián)性，正性情緒狀態(tài)是可能的保護(hù)因素。目前關(guān)于骨科慢性疼痛患者中的研究不多，本研究結(jié)果和王坤等[10]在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前患者中的研究結(jié)果一致。國(guó)外研究[12]從另一個(gè)角度印證了這個(gè)結(jié)論，認(rèn)為疼痛災(zāi)難水平與專(zhuān)業(yè)人員的心理干預(yù)密切相關(guān)，而和炎癥標(biāo)志物(疼痛本身)不存在顯著的關(guān)聯(lián)性。本研究結(jié)果還顯示，不同居住方式和是否有配偶的患者疼痛災(zāi)難化得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。人際關(guān)系理論是可能的解釋框架，人際關(guān)系問(wèn)題與疼痛災(zāi)難化之間的存在關(guān)聯(lián)性，不適應(yīng)的人際關(guān)系或缺乏社會(huì)支持可能促進(jìn)患者概念化的疼痛災(zāi)難化的發(fā)生[13]。關(guān)于疼痛體驗(yàn)和疼痛災(zāi)難化的關(guān)系，相關(guān)研究[12-14]也表明了其間的關(guān)聯(lián)，而這種關(guān)聯(lián)又往往和人際因素相雜糅，人際互動(dòng)是疼痛表達(dá)的基礎(chǔ)，疼痛表達(dá)和情緒投射又和疼痛災(zāi)難化有關(guān)，其中的關(guān)聯(lián)機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

3.3 骨科慢性疼痛患者人口學(xué)因素、疼痛強(qiáng)度和情緒狀態(tài)對(duì)疼痛災(zāi)難化的影響分析

本研究結(jié)果顯示，主觀疼痛體驗(yàn)、負(fù)性情緒狀態(tài)和獨(dú)居對(duì)疼痛災(zāi)難化具有正向的預(yù)測(cè)作用，正性情緒狀態(tài)、共同居住對(duì)疼痛災(zāi)難具有反向的預(yù)測(cè)作用，共同解釋了疼痛災(zāi)難化的31%。因此，可以認(rèn)為負(fù)性情緒、社會(huì)支持和人際交流缺失、主觀的疼痛體驗(yàn)是疼痛災(zāi)難化重要的預(yù)測(cè)因素，國(guó)內(nèi)相關(guān)的研究證據(jù)比較少見(jiàn)。早年國(guó)外相關(guān)學(xué)者通過(guò)對(duì)慢性肌肉骨骼疼痛患者的研究[15]，提出了躲避恐懼模型可部分解釋本研究結(jié)果，該理論認(rèn)為，消極的應(yīng)對(duì)方式及負(fù)性情緒，可強(qiáng)化痛苦經(jīng)歷，進(jìn)而引起災(zāi)難性思想的產(chǎn)生，亦可引發(fā)恐懼心理和躲避行為。當(dāng)然作為一個(gè)循環(huán)，也進(jìn)一步加重負(fù)面情緒，這為慢性疼痛患者的心理干預(yù)提供了原理。也有在脊髓損傷等慢性疼痛患者中的研究[16]顯示，心理痛苦、疾病感知等對(duì)疼痛災(zāi)難化水平有影響，抑郁情緒狀態(tài)升高的患者有更高的疼痛感知，并作為獨(dú)立因子影響疼痛相關(guān)災(zāi)難化的認(rèn)知評(píng)估[14]，焦慮在相關(guān)認(rèn)知災(zāi)難化的發(fā)展和維持中也起著關(guān)鍵作用[17]。本研究中居住方式對(duì)疼痛災(zāi)難化的影響可能有其他的中介因素，社會(huì)支持可能是其中之一，相關(guān)研究[18]表明了同伴支持對(duì)疼痛災(zāi)難化的影響，同伴支持包括伴侶、兒女或其他共同居住者的心理社會(huì)支持，獨(dú)居者或許獲得同伴支持的水平較低，同伴支持水平對(duì)疼痛災(zāi)難化水平有重要影響，疼痛災(zāi)難化和人際環(huán)境關(guān)系密切,其中機(jī)制也值得進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

慢性疼痛是骨科患者的常見(jiàn)癥狀，癥狀具有遷延性，另外由于心理因素、人際因素等的影響，容易導(dǎo)致其疼痛災(zāi)難化傾向，通過(guò)循環(huán)又進(jìn)一步引起負(fù)性心理，加重了患者的心理和精神負(fù)擔(dān)。因此，在對(duì)該類(lèi)患者的護(hù)理中，心理護(hù)理干預(yù)意義重大，建議臨床護(hù)理干預(yù)圍繞改善患者負(fù)性情緒，減輕負(fù)性心理展開(kāi)，同時(shí)要促進(jìn)患者對(duì)疼痛的合理歸因和認(rèn)知，增強(qiáng)疼痛表達(dá)和人際支持，這是降低疼痛災(zāi)難化水平的可能措施，另一方面，也有利于躲避恐懼模型下惡性循環(huán)的阻斷。