徐圣隆 葉指南 何金峰 徐浩

[摘要] 目的 探討Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療時(shí)機(jī)的選擇。 方法 選取2016年6月至2019年6月我院收治的60例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析。其中30例患者在12 h內(nèi)完成手術(shù)（作為觀察組），其余30例患者在12～24 h內(nèi)完成手術(shù)（作為對(duì)照組）。評(píng)估兩組患者出院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）、巴塞爾指數(shù)（BI），并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患者術(shù)前GCS評(píng)分、GOS評(píng)分、BI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者出院時(shí)GCS評(píng)分、GOS評(píng)分、BI指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組患者出院時(shí)GCS評(píng)分、GOS評(píng)分、BI指數(shù)明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組（90.00% vs. 76.67%）（χ2=4.800，P=0.028）。兩組患者術(shù)后腦積水、腦血管痙攣、腦梗死、動(dòng)脈瘤再破裂出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而觀察組下肢靜脈栓塞發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。采用二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，早期介入治療可明顯改善患者預(yù)后（OR=0.721，Wald χ2=5.125，95%CI=0.342～0.961，P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，早期手術(shù)介入治療可有效改善患者預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;介入治療;術(shù)后并發(fā)癥;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R739.41? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）35-0044-04

Timing of treatment for Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ intracranial aneurysm

XU Shenglong? ?YE Zhinan? ?HE Jinfeng? ?XU Hao

Department of Neurology， Taizhou Municipal Hospital in Zhejiang Province， Taizhou? ?318000， China

[Abstract] Objective To explore the timing of treatment for Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ intracranial aneurysm. Methods The clinical data of 60 patients with intracranial aneurysm treated in our hospital from June 2016 to June 2019 were analyzed retrospectively. Among them， 30 patients completed the operation within 12 hours（as the observation group）， and the remaining 30 patients completed the operation within 12-24 hours（as the control group）. The Grasse Coma Scale （GCS），Glasgow Outcome Scale （GOS） and Basel index （BI） were evaluated at discharge in two groups， and the incidence of postoperative complications was recorded. Results There were no significant differences in GCS score， GOS score and BI index between the two groups before operation（P>0.05）， but there were significant differences in GCS score， GOS score and BI index between the two groups when they were discharged from hospital（P<0.05），GCS score， GOS score and BI index in observation group were significantly higher than those in control group at discharge（P<0.05）. The rate of good prognosis in observation group was significantly higher than that in control group （90.00% vs. 76.67%） （χ2=4.800， P=0.028）. There were no significant differences in the incidence of hydrocephalus， cerebral vasospasm， cerebral infarction and aneurysm rupture between the two groups after operation（P>0.05）， but the incidence of venous embolism of lower limbs in the observation group was significantly less than that in the control group（P<0.05）. Binary Logistic regression analysis showed that early interventional therapy could significantly improve the prognosis of patients（OR=0.721， Wald χ2=5.125， 95%CI=0.342-0.961， P<0.05）. Conclusion For patients with Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ intracranial aneurysm， early surgical intervention can effectively improve the prognosis and reduce postoperative complications.

[Key words] Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ intracranial aneurysm; Interventional therapy; Postoperative complications; Prognosis

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈管壁異常隆起形成的血管性包塊，包塊破裂可導(dǎo)致顱內(nèi)出血，嚴(yán)重威脅患者的生命[1]。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，臨床上以介入栓塞手術(shù)治療為主。對(duì)于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者的早期介入治療，目前已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者，選擇不同介入治療時(shí)期對(duì)其療效的影響仍存在較大爭(zhēng)議[2]。有學(xué)者認(rèn)為早期介入治療可以減少血管痙攣、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血及術(shù)后并發(fā)癥，但也有部分學(xué)者存在不同意見(jiàn)，認(rèn)為延期介入治療可以減少患者身體應(yīng)激反應(yīng)，利于預(yù)后恢復(fù)[3]。為減少腦積水、腦梗死血管痙攣、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血、下肢靜脈栓塞等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和影響患者預(yù)后恢復(fù)，本研究對(duì)Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者選擇介入治療的時(shí)機(jī)進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2019年6月我院收治的60例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析。其中30例患者在12 h內(nèi)完成手術(shù)（作為觀察組），其余30例患者在12～24 h內(nèi)完成手術(shù)（作為對(duì)照組）。其中觀察組男18例，女12例;年齡40～70歲，平均（56.36±3.32）歲;對(duì)照組男16例，女14例;年齡42～70歲，平均（56.58±3.35）歲。Hunt-Hess分級(jí)：Ⅳ級(jí)的有33例，Ⅴ級(jí)的有27例。兩組患者上述一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)CTA或DSA確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;②Hunt-Hess分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí);③所有患者均為首次破裂出血;④所有患者均簽署知情同意書(shū);⑤臨床病歷完整者[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級(jí)者;②嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者;③合并神經(jīng)功能障礙、凝血功能障礙、呼吸循環(huán)功能不全者;④既往有過(guò)顱腦外傷手術(shù)及合并其他顱內(nèi)腫瘤者[5]。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

觀察組患者在12 h內(nèi)完成手術(shù)，對(duì)照組患者則在12～24 h內(nèi)完成手術(shù)。兩組患者采用同樣的手術(shù)方法：全身麻醉，氣管插管，給予4～5 mL 尼莫地平靜脈滴注預(yù)防血管痙攣。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行腦血管造影檢查，明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)量、角度后，置入6F導(dǎo)管鞘，全身肝素化將6F導(dǎo)管至頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈C2水平，根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤大小和形態(tài)選擇合適的微導(dǎo)管，進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔近瘤底1/3處，根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤大小和形態(tài)選用不同型號(hào)水解式或電解式可脫性彈簧圈進(jìn)行栓塞，根據(jù)載瘤動(dòng)脈直徑、相對(duì)寬徑選擇規(guī)格合適的支架輔助或球囊輔助栓塞，確保術(shù)后載瘤動(dòng)脈通暢，術(shù)后6 h拔出導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘，在穿刺點(diǎn)壓迫止血，無(wú)出血后使用消毒敷料加壓包扎，下肢制動(dòng)24 h，術(shù)后給予生命監(jiān)護(hù)，繼續(xù)靜滴尼莫地平和抗感染藥物，連續(xù)3～5 d治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）? 根據(jù)患者睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，正常：15分;輕度昏迷：13～14分;中度昏迷：9～12分;重度昏迷：3～8分;腦死亡：<3分。昏迷程度以三者分?jǐn)?shù)相加來(lái)評(píng)估，得分值越高提示意識(shí)狀態(tài)越好[6]。

1.3.2 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）? 根據(jù)神經(jīng)外科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分表示恢復(fù)良好，可以正常生活;4分表示中度殘疾，在保護(hù)下可獨(dú)立生活和工作;3分表示重度殘疾，需要照顧;2分表示植物生存僅最小反應(yīng)，能睜開(kāi)眼睛;1分表示死亡[7]。預(yù)后良好率=恢復(fù)良好+中度殘疾。

1.3.3 巴塞爾指數(shù)（BI）? 根據(jù)依賴程度分為：100分為獨(dú)立;75～99分為輕度依賴;50～74分為中度依賴;25～49分為重度依賴;0～24分為完全依賴[8]。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率? 記錄所有患者術(shù)后腦積水、腦血管痙攣、腦梗死、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再破裂出血、下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料為正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析介入時(shí)機(jī)與患者預(yù)后良好相關(guān)性;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

兩組患者術(shù)前GCS評(píng)分、GOS評(píng)分、BI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者出院時(shí)GCS評(píng)分、GOS評(píng)分、BI指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組患者出院時(shí)GCS評(píng)分、GOS評(píng)分、BI指數(shù)明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者近期預(yù)后比較

觀察組預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組（90.00% vs. 76.67%）（χ2=4.800，P=0.028）。見(jiàn)表3。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后腦積水、腦血管痙攣、腦梗死、動(dòng)脈瘤再破裂出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而觀察組下肢靜脈栓塞發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4分析介入治療時(shí)機(jī)與患者預(yù)后的Logistic二元回歸分析

以預(yù)后良好為因變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，介入治療時(shí)機(jī)（發(fā)病12 h內(nèi)進(jìn)行栓塞手術(shù)治療賦值1，發(fā)病12～24 h內(nèi)進(jìn)行栓塞手術(shù)治療賦值0）與Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后密切相關(guān)（P<0.05），介入治療越早，可有效改善患者預(yù)后（OR=0.721，Wald χ2=5.125，95%CI=0.342～0.961，P<0.05）。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的一種瘤狀囊性物，其是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因[9-10]。若這個(gè)囊性物發(fā)生破裂，會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)出血，誘發(fā)腦血管痙攣，嚴(yán)重時(shí)甚至死亡[11]。臨床上主要根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)量等實(shí)施介入栓塞手術(shù)治療。

Hunt-Hess分級(jí)是目前評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床狀況的主要指標(biāo)[12]。對(duì)于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者，臨床上主張以早期手術(shù)介入治療。而對(duì)于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，雖然以介入手術(shù)治療為主，但對(duì)于治療的最佳時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議[13]。有研究表明，既往由于手術(shù)技術(shù)條件的限制，治療時(shí)間過(guò)早極易損傷腫脹的腦組織，病死率較高，適當(dāng)延緩手術(shù)治療的時(shí)間可降低手術(shù)難度，蛛網(wǎng)膜下腔淤血較少，預(yù)后較好[14-15]。然而，也有學(xué)者對(duì)上述觀點(diǎn)持不同意見(jiàn)，認(rèn)為超早手術(shù)能夠及早解除血腫壓迫癥狀，可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后[16]。

有國(guó)外研究報(bào)道，早期手術(shù)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)后良好率高于延期介入治療[17]。章雁等[18]研究認(rèn)為，早期手術(shù)預(yù)后更好，能影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤預(yù)后的獨(dú)立因素是手術(shù)時(shí)機(jī)。本研究對(duì)不同時(shí)期進(jìn)行介入手術(shù)治療的兩組患者的臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在出院時(shí)GCS評(píng)分、GOS評(píng)分、BI指數(shù)明顯高于對(duì)照組。另外，觀察組患者的預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組。上述結(jié)果提示，早期介入治療可以提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者療效，早期介入治療可以改善患者出院后的遠(yuǎn)期預(yù)后。另外，本研究對(duì)介入治療的時(shí)機(jī)與患者預(yù)后進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，早期介入治療可有效改善患者預(yù)后（OR=0.721，Wald χ2=5.125，95%CI=0.342～0.961，P<0.05），提示對(duì)于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者早期介入治療預(yù)后好。分析原因，主要是由于早期介入手術(shù)治療能夠盡早解除顱內(nèi)壓迫，清除顱內(nèi)血腫，能夠快速降低顱內(nèi)壓，從而達(dá)到快速緩解腦血管痙攣的目的。未在早期進(jìn)行介入手術(shù)治療的患者，其預(yù)后較差的原因可能與腦血管痙攣的發(fā)生有關(guān)，甚至有部分患者在等待期間出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再破裂出血和（或）腦痙攣而死亡[19]。

有關(guān)研究表明，早期手術(shù)介入治療能降低致殘率和病死率，預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后對(duì)照組腦血管痙攣和動(dòng)脈瘤再破裂出血發(fā)生率與觀察組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但出現(xiàn)下肢靜脈栓塞的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示對(duì)于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者早期介入治療可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;說(shuō)明顱內(nèi)動(dòng)脈破裂患者與手術(shù)介入治療時(shí)機(jī)密切相關(guān)。

綜上所述，對(duì)于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者選擇早期手術(shù)介入治療可有效改善患者預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃志偉，李學(xué)東，覃軍，等.支架輔助栓塞急性期顱內(nèi)寬頸破裂動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2016，32（4）：380-384.

[2] 許百男，孫正輝，周定標(biāo)，等.顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療[J].中華外科雜志，2015，53（2）：647-649.

[3] 梁明禮，何海勇，秦峰，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并顱內(nèi)血腫形成的早期顯微外科手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（6）：38-39.

[4] 鄭鵬鋒，林章雅，康德智，等.鎖孔夾閉手術(shù)治療破裂腦動(dòng)脈瘤預(yù)后的影響因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（12）：335-336.

[5] 江峰，吳淼經(jīng)，鄧軍，等.Hunt-HessⅢ～Ⅴ級(jí)前循環(huán)動(dòng)脈瘤超早期顯微外科手術(shù)治療效果分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（10）：1062-1064.

[6] 候長(zhǎng)凱，趙巖，于建軍，等. 單發(fā)與多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床特征、治療方式及短期預(yù)后的多中心研究[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2021，37（4）：331-336.

[7] 任劍，沈光建，張?jiān)茤|. 影響動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血1年預(yù)后的相關(guān)因素分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2020，49（22）：3791-3795.

[8] 蘭莉萍，廖姝，曾雯，等. 正中神經(jīng)電刺激對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后昏迷患者促醒效果分析[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2018， 33（20）：1834-1836.

[9] 林令超，王增亮，杜郭佳，等.大腦中動(dòng)脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫47例的顯微手術(shù)治療[J].中華顯微外科雜志，2016， 39（1）：76-78.

[10] 王玉社，王勇，陳航，等.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者Hunt-Hess分級(jí)與血清腦鈉肽的關(guān)系[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2016，33（9）：2129-2131.

[11] 張衛(wèi)民，高巖升，朱煥春，等. 早期手術(shù)內(nèi)、外減壓聯(lián)合對(duì)側(cè)側(cè)腦室引流術(shù)治療高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效觀察[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2017，22（5）：340-342.

[12] 徐苑源，李建明，沈洪波. Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及預(yù)后分析[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2018，23（6）：410-412.

[13] 萬(wàn)大海，楊鈺楨，馬寧.影響經(jīng)翼點(diǎn)入路夾閉破裂前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤預(yù)后的臨床因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2019，35（7）：708-711.

[14] 徐正虎，黃淮，王君，等.高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者不同時(shí)機(jī)介入治療的效果研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2019，20（6）：576-579.

[15] 鐘波，鄒國(guó)榮，羅慶勇，等. 伴腦內(nèi)血腫形成的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者的早期手術(shù)治療[J]. 國(guó)際腦血管病雜志，2018，26（4）：283-288.

[16] 段國(guó)禮，諸德源，張曉曦，等. 顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤老年患者介入治療神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)腦血管病雜志，2017，14（1）：4-9.

[17] He X，Liang J，Wang X，et al. Prognostic observation of surgery or endovascular embolization for high grade intracranial aneurysms after interim conservative treatment[J].Chinese Journal of Cerebrovascular Diseases，2015，12（4）：199-200.

[18] 章雁，楊曉明.介入治療時(shí)機(jī)對(duì)Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂治療效果的影響[J].中華放射學(xué)雜志，2014， 48（6）：492-495.

[19] 潘東峰，蒙加強(qiáng).手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者臨床療效及預(yù)后的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2016， 36（19）：4851-4854.

[20] 鄭匡，田作富，譚顯西，等.早期治療高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的一年預(yù)后因素多中心研究[J]. 中華外科雜志，2016，54（7）：534-539.

（收稿日期：2021-07-12）

[基金項(xiàng)目] 浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目面上項(xiàng)目計(jì)劃（2019KY783）