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        右美托咪定聯(lián)合芬太尼在經(jīng)鼻纖維喉鏡用于頸椎前路手術(shù)患者清醒氣管插管中的應(yīng)用

        2021-02-03 13:31:54張劍偉張其昌
        中國微創(chuàng)外科雜志 2021年1期
        關(guān)鍵詞:喉鏡鼻腔頸椎

        張劍偉 陳 斌 胡 北 徐 金 張其昌

        (徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院 南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,宿遷 223800)

        對于頸椎前路手術(shù),尤其是合并頸椎不穩(wěn)或頸髓損傷,術(shù)中需持續(xù)保持患者頸椎序列穩(wěn)定,對麻醉插管要求較高,氣管插管難度相對較大。常規(guī)插管操作需抬高患者下頜角以使寰椎-枕骨過度向后延伸以暴露聲門,發(fā)生頸髓及神經(jīng)損傷的概率較大[1],一旦損傷將引起嚴(yán)重后果[2],因此,對于頸椎前路手術(shù)的患言,應(yīng)注意避免插管時頸椎活動導(dǎo)致的二次損傷。由于不宜做常規(guī)抬高下頜角,使患者頸部后仰增加氣管插管難度[3],選擇一種快速、安全的插管方式十分的重要。目前,纖維支氣管鏡(纖支鏡)引導(dǎo)下插管廣泛應(yīng)用于臨床,無需改變頭頸部弧度就可以很好的達(dá)到插管要求[4]。纖支鏡與纖維喉鏡比較,兩者操作模式和方式一樣,但前者冗長,操作不便。Olympus纖維喉鏡直徑4.0 mm,6.5 mm I.D醫(yī)用氣管插管可以套入,工作長度 320 mm,纖維喉鏡進入聲門下正合適,避免纖支鏡長度較長導(dǎo)致的操作不便,直徑和長度比較合適[5]。清醒氣管插管術(shù)能提供更好的插管條件,且不良反應(yīng)少[6]。誘導(dǎo)后氣管插管,由于誘導(dǎo)后患者肌肉松弛,插管相對困難。我們與麻醉科合作,選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院2018年8月~2019年5月33例頸椎前路手術(shù)清醒插管(清醒插管組),與2015年1月~2018年7月33例頸椎前路手術(shù)誘導(dǎo)插管(誘導(dǎo)插管組)進行回顧性比較,探討纖維喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒插管的臨床應(yīng)用價值,現(xiàn)報道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本研究66例,男49例,女17例。年齡18~81歲,(50.3±13.0)歲。33例頸椎病脊髓型均有一側(cè)或雙側(cè)肢體麻木、疼痛、頸后部疼痛,其中8例伴行走困難;33例頸椎外傷均有頸部疼痛,活動受限,其中6例伴肢體疼痛、麻木。無其他手術(shù)、外傷史,無特殊藥物過敏史,無傳染病史。2組患者一般資料比較差異均無顯著性(P>0.05),具有可比性,見表1。

        病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①巨大頸椎間盤突出合并頸髓前方明顯受壓;②合并頸椎不穩(wěn)的脊髓型頸椎??;③外傷性頸髓損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):①鼻腔內(nèi)或者鼻咽部有新生物,無法進行經(jīng)鼻插管;②由于外傷導(dǎo)致昏迷無法配合清醒插管;③由于外傷鼻腔內(nèi)有出血影響纖維喉鏡經(jīng)鼻插管。

        表1 2組一般資料比較

        1.2 方法

        所有患者清醒狀態(tài)下進入手術(shù)室后建立靜脈通道并常規(guī)輸注平衡液。持續(xù)監(jiān)測心電圖(electrocardiograph,ECG)、血壓( blood pressure,BP)、脈搏(pulse,P)和血氧飽和度( blood oxygen saturation,SpO2)。插管前20 min內(nèi)所有患者使用鹽酸羥甲唑啉鼻噴劑噴鼻,選擇普通6.5 mm I.D.醫(yī)用氣管導(dǎo)管進行氣管插管,氣管導(dǎo)管均經(jīng)鼻腔插入,固定在前鼻孔。2組麻醉插管均由同一熟練掌握纖維喉鏡操作的耳鼻咽喉科醫(yī)師完成。

        1.2.1 清醒插管組 表面麻醉前用阿托品0.01 mg/kg,右美托咪啶0.6 μg/kg,給藥時間選擇10 min經(jīng)注射泵靜脈泵注,枸櫞酸芬太尼1 μg/kg靜脈推注。然后進行氣道表面麻醉,分為鼻部、口咽、聲門和氣管內(nèi)共4步。1%丁卡因 5 ml分別抽在4個5 ml注射器里:1.5、1.5、1、1 ml;另外再準(zhǔn)備一支2%利多卡因2 ml(做氣管內(nèi)麻醉用)。鼻部表面麻醉,用滴管在每側(cè)鼻孔滴入丁卡因各1.5 ml,確保藥物進入鼻腔內(nèi)側(cè)。①口咽麻醉:讓患者張大口腔,用滴管噴灑舌后端,盡量貼咽后壁,將丁卡因2 ml噴灑到咽喉部,盡量噴到梨狀窩以阻滯喉上神經(jīng)。②聲門處表面麻醉:纖維喉鏡選擇寬大側(cè)鼻腔,沿鼻孔緩慢進入,下鼻甲較大患者選擇經(jīng)中鼻道進入,經(jīng)鼻腔經(jīng)過鼻咽部,至咽喉部,直到暴露聲門,停留在此,讓助手通過纖維喉鏡的側(cè)孔噴灑2%利多卡因1 ml(給藥時,5 ml空針前段留一段空氣,快速推注藥液),同時囑患者發(fā)“一”,以減少嗆咳。③聲門下表面麻醉:將纖維喉鏡管鏡通過聲門放置到主氣道(不能過深觸及隆突),繼續(xù)讓助手通過纖維喉鏡的側(cè)孔噴灑2%利多卡因1 ml(同樣給藥時5 ml空針前段留一段空氣,快速推注藥液)。④置入氣管導(dǎo)管:等待3 min左右,將Olympus纖維喉鏡及氣管導(dǎo)管上涂抹潤滑劑,氣管導(dǎo)管套在纖維喉鏡上,告訴患者正常呼吸,左手握住纖維喉鏡操作位,右手持鏡通過寬大側(cè)鼻腔順著寬大鼻道經(jīng)過鼻咽部,觀察并尋找會厭,操作纖維喉鏡的方向調(diào)整尋找聲門,然后將鏡干前端順著聲門插入聲門下,見到氣管軟骨環(huán)后緩慢將氣管導(dǎo)管順著鏡干送入氣管,氣管導(dǎo)管進入氣管后稍退出纖維喉鏡,在顯像系統(tǒng)上看到氣管套管球囊全部進入聲門下后再完全退出纖維喉鏡。將氣管導(dǎo)管連接呼吸回路,看到呼氣末二氧化碳曲線,靜脈給予麻醉誘導(dǎo)藥物,開始靜脈吸入麻醉的誘導(dǎo)和維持。

        1.2.2 誘導(dǎo)插管組 麻醉面罩輔助給氧5 min后進行麻醉誘導(dǎo),枸櫞酸舒芬太尼 0.4 μg/kg,丙泊酚3 mg/kg,苯磺順阿曲庫銨 0.2 mg/kg,地塞米松0.2 mg/kg,阿托品0.01 mg/kg靜脈推注。麻醉誘導(dǎo)約3 min,SpO2在 98%~100%開始插管。同樣將Olympus纖維喉鏡及氣管導(dǎo)管上涂抹潤滑劑,氣管導(dǎo)管套在纖維喉鏡上,左手握住纖維喉鏡操作位,右手持鏡通過寬大側(cè)鼻腔順著寬大鼻道經(jīng)過鼻咽部,助手用口腔科側(cè)位開口器打開口腔,同時用舌鉗拉出舌體,通過纖維喉鏡觀察并尋找會厭,操作纖維喉鏡的方向調(diào)整尋找聲門,然后將鏡干前端順著聲門插入聲門下,見到氣管軟骨環(huán)后緩慢將氣管導(dǎo)管順著鏡干送入氣管,退出纖維喉鏡,整個過程均在顯像系統(tǒng)下操作。將氣管導(dǎo)管固定在前鼻孔,吸凈氣管內(nèi)的分泌物后接麻醉呼吸機控制呼吸至術(shù)終。

        1.3 觀察指標(biāo)

        一次插管成功率,插管所用時間(巡回護士用計時器計時,從喉鏡經(jīng)鼻插入至氣管導(dǎo)管送入氣管結(jié)束,多次插管用時為第1次插管所用時間與后面幾次插管所用時間之和),插管過程并發(fā)癥(舌體麻木、牙齒脫落、舌系帶損傷、鼻腔出血、術(shù)后鼻塞、術(shù)后鼻腔粘連等),同時監(jiān)測患者進入手術(shù)間(T0),纖維喉鏡過聲門(T1),氣管導(dǎo)管進入氣管(T2),氣管插管完成1 min(T3),氣管插管完成5 min(T4)5個時點患者心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、SpO2。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

        2 結(jié)果

        誘導(dǎo)插管組4例在插管過程中SpO2下降到84%~88%,通過面罩加壓給氧后重新插管成功,1例在插管過程中由于助手牽拉舌體過程中舌系帶損傷明顯,血液倒流到咽喉,纖維喉鏡鏡頭模糊,止血后再次重新插管獲得成功,一次插管成功率84.8%(28/33)。清醒插管組所有患者均一次插管成功,一次插管成功率100.0%(33/33),插管所用時間明顯短于誘導(dǎo)插管組(表2)。清醒插管組無一例出現(xiàn)舌體麻木、牙齒脫落、舌系帶損傷;誘導(dǎo)插管組2例牙齒松動,3例舌系帶損傷,3例舌體麻木。2組均無鼻腔出血、術(shù)后鼻塞、術(shù)后鼻腔粘連、環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷等插管后不良反應(yīng)。

        重復(fù)測量方差分析顯示MAP、HR和SpO2組間、時間和組間與時間的交互作用差異均有顯著性(均P=0.000);MAP不同時間點兩兩比較均P=0.000;HR除P1-5=1.000外,其余時間點兩兩比較P均=0.000;SpO2P1-5=1.000,P2-3=0.008,其余時間點兩兩比較P均=0.000,見表3。

        表2 2組觀察指標(biāo)比較

        表3 2組不同時點MAP、HR、SpO2比較

        3 討論

        麻醉插管需要重點考慮保持患者頸椎序列的穩(wěn)定,不對此類患者造成二次損傷。全麻患者插管的選擇有直達(dá)喉鏡引導(dǎo)下或可視喉鏡引導(dǎo)下的麻醉插管,都需要抬起下頜,對于頸椎不穩(wěn)患者可導(dǎo)致災(zāi)難性的后果[7]。也有纖維支氣管鏡引導(dǎo)下麻醉插管,雖不影響頸椎的穩(wěn)定性,但由于纖維支氣管鏡比較冗長,操作極為不便。對于頸椎前路手術(shù)患者選擇快速、安全的插管方式尤為重要。

        3.1 插管方式的選擇

        本研究所有患者均由同一個熟練掌握纖維喉鏡操作的耳鼻咽喉科醫(yī)師完成纖維喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管。插管前20 min內(nèi)均使用鹽酸羥甲唑啉鼻噴劑噴鼻以收縮鼻腔黏膜便于擴大鼻道,有利于減少經(jīng)鼻插管時鼻腔黏膜損傷幾率。纖維喉鏡在操作時連接攝像機及顯示屏,選擇寬大側(cè)鼻腔進入,在其引導(dǎo)下插管,視野寬闊,圖像清晰,直視下操作以及放大效果的顯示屏避免過多操作刺激導(dǎo)致鼻腔、咽喉黏膜損傷,避免鼻腔及鼻咽部、口咽部黏膜損傷出血,減少插管后鼻腔粘連的機會,鼻腔無損傷,術(shù)后無一例出現(xiàn)插管側(cè)鼻塞癥狀。氣管導(dǎo)管進入氣管后,都能在顯像系統(tǒng)上觀察到氣管套管球囊全部進入聲門下后再完全退出纖維喉鏡,保證氣管套管完全插入氣管,避免套管球囊騎跨聲門導(dǎo)致的環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷,是一種安全有效的插管方式。

        3.2 清醒插管的安全性

        清醒插管組使用右美托咪啶靜脈緩慢注射后進行清醒插管,所有患者均能很好的配合插管,在纖維喉鏡進入鼻腔過程中囑患者正常經(jīng)鼻呼吸,不要屏氣,纖維喉鏡從鼻腔至鼻咽以及進入氣道過程中一直處于開放狀態(tài),故操作比較順利,用時短,不存在舌體麻木損傷等不良反應(yīng),所有患者均一次插管成功。

        誘導(dǎo)組使用順阿曲庫銨,誘導(dǎo)后患者肌肉松弛,舌根后綴,纖維喉鏡插管過程中在舌根平面無法越過,頸椎前路手術(shù)患者又不適宜采取常規(guī)抬高下頜的方法進行插管。為能讓舌根平面的空間變大以有利于插管,所有患者均由助手用舌鉗拉出舌體;誘導(dǎo)后一般患者牙齒閉合不方便舌體牽引,所有進行誘導(dǎo)插管的頸椎前路手術(shù)患者均使用口腔科側(cè)位開口器打開口腔。在打開口腔過程中,誘導(dǎo)組2例出現(xiàn)牙齒松動。由于舌鉗牽拉,3例舌系帶損傷及3例舌體麻木,插管損傷相對較大。1例在牽拉舌體過程中舌系帶損傷明顯,血液模糊纖維喉鏡鏡頭,多種因素影響插管順利進行,且在插管過程中4例出現(xiàn)SpO2較低,需要再次面罩給氧,故插管時間相對較長。

        3.3 血流動力學(xué)分析

        枸櫞酸舒芬太尼與阿片受體的親和力比枸櫞酸芬太尼強[8],因此,抑制插管反應(yīng)的強度比枸櫞酸芬太尼更大,持續(xù)作用時間更長,故誘導(dǎo)插管組選擇枸櫞酸舒芬太尼,以抑制插管引起的應(yīng)激反應(yīng)。為減輕插管反應(yīng),清醒插管組使用枸櫞酸芬太尼,使患者更能配合插管。誘導(dǎo)插管組枸櫞酸舒芬太尼 0.4 μg/kg[9],清醒插管組枸櫞酸芬太尼1 μg/kg[10]屬于小劑量,兩者對循環(huán)系統(tǒng)影響小[9,10],不抑制心肌收縮力,不影響患者血流動力學(xué)。

        根據(jù)我們臨床觀察,右美托咪啶保留患者自主呼吸清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻纖維喉鏡引導(dǎo)下插管創(chuàng)傷小,不良反應(yīng)少。右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮而不抑制呼吸的作用[11],因半衰期短,對患者血流動力學(xué)的影響受劑量和靜脈注射速度的影響,快速高劑量給藥后可以直接激活血管平滑肌內(nèi)的α2腎上腺素受體,引起血管收縮,患者會出現(xiàn)短暫的血壓升高、反射性心率減慢,所以清醒插管組使用右美托咪啶劑量為0.6 μg/kg,給藥時間選擇10 min經(jīng)注射泵靜脈泵注。對血流動力學(xué)起到穩(wěn)定作用,對呼吸幾乎沒有影響[12]。清醒插管組MAP、HR、SpO2變化不明顯,均維持在正常范圍內(nèi),波動較小,本研究進一步驗證該藥對呼吸的可控性,無一例出現(xiàn)呼吸抑制,血流動力學(xué)更穩(wěn)定。右美托咪啶鎮(zhèn)靜作用的特點是產(chǎn)生“清醒鎮(zhèn)靜”,既使患者處于睡眠狀態(tài),仍可輕易喚醒、可交流、可配合指令操作[13]。為防止插管過程中心率進一步減慢,清醒插管組表面麻醉前預(yù)防性使用阿托品0.01 mg/kg,在插管過程中MAP、HR、SpO2均基本處于比較穩(wěn)定的狀態(tài)。

        為使患者在插管過程中抑制插管應(yīng)激反應(yīng),誘導(dǎo)插管組使用枸櫞酸舒芬太尼、丙泊酚、苯磺順阿曲庫銨進行誘導(dǎo),但相關(guān)藥物影響可以導(dǎo)致患者心率減慢,血壓下降,多種因素影響插管順利進行,使患者在氣管插管過程中出現(xiàn)氧分壓下降。本研究2組患者(清醒插管組和誘導(dǎo)插管組)在麻醉插管期間MAP、HR、SpO2組間、時間和組間與時間的交互作用差異均有顯著性(P均=0.000),MAP不同時間點兩兩比較差異均有顯著性(P=0.000);HR和SpO2除T0與T4時點差異無顯著性外(P=1.000),其余時間點兩兩比較差異均有顯著性(P<0.05)。清醒插管組插管所用時間明顯短于誘導(dǎo)組 (P=0.000)。在插管開始時,誘導(dǎo)插管組4例SpO2明顯下降(下降到84%~88%),氣管插管完成1 min后經(jīng)過給氧患者氧分壓升高,提示在插管過程中應(yīng)密切關(guān)注患者SpO2,在SpO2明顯下降時及時給氧,以保證麻醉安全。

        綜上所述,對于頸椎前路手術(shù)患者應(yīng)用纖維喉鏡引導(dǎo)下插管損傷小,結(jié)合右美托咪啶與枸櫞酸芬太尼進行麻醉鎮(zhèn)靜處理后,纖維喉鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻清醒氣管插管有助于維持血流動力學(xué)平穩(wěn),不會造成嚴(yán)重應(yīng)急反應(yīng),同時又能做到快速插管,值得臨床推廣。

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