張劍偉 陳 斌 胡 北 徐 金 張其昌

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院 南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，宿遷 223800)

對于頸椎前路手術(shù)，尤其是合并頸椎不穩(wěn)或頸髓損傷，術(shù)中需持續(xù)保持患者頸椎序列穩(wěn)定，對麻醉插管要求較高，氣管插管難度相對較大。常規(guī)插管操作需抬高患者下頜角以使寰椎-枕骨過度向后延伸以暴露聲門，發(fā)生頸髓及神經(jīng)損傷的概率較大[1]，一旦損傷將引起嚴(yán)重后果[2]，因此，對于頸椎前路手術(shù)的患言，應(yīng)注意避免插管時(shí)頸椎活動導(dǎo)致的二次損傷。由于不宜做常規(guī)抬高下頜角，使患者頸部后仰增加氣管插管難度[3]，選擇一種快速、安全的插管方式十分的重要。目前，纖維支氣管鏡(纖支鏡)引導(dǎo)下插管廣泛應(yīng)用于臨床，無需改變頭頸部弧度就可以很好的達(dá)到插管要求[4]。纖支鏡與纖維喉鏡比較，兩者操作模式和方式一樣，但前者冗長，操作不便。Olympus纖維喉鏡直徑4.0 mm，6.5 mm I.D醫(yī)用氣管插管可以套入，工作長度 320 mm，纖維喉鏡進(jìn)入聲門下正合適，避免纖支鏡長度較長導(dǎo)致的操作不便，直徑和長度比較合適[5]。清醒氣管插管術(shù)能提供更好的插管條件，且不良反應(yīng)少[6]。誘導(dǎo)后氣管插管，由于誘導(dǎo)后患者肌肉松弛，插管相對困難。我們與麻醉科合作，選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院2018年8月～2019年5月33例頸椎前路手術(shù)清醒插管(清醒插管組)，與2015年1月～2018年7月33例頸椎前路手術(shù)誘導(dǎo)插管(誘導(dǎo)插管組)進(jìn)行回顧性比較，探討纖維喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒插管的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究66例，男49例，女17例。年齡18～81歲，(50.3±13.0)歲。33例頸椎病脊髓型均有一側(cè)或雙側(cè)肢體麻木、疼痛、頸后部疼痛，其中8例伴行走困難；33例頸椎外傷均有頸部疼痛，活動受限，其中6例伴肢體疼痛、麻木。無其他手術(shù)、外傷史，無特殊藥物過敏史，無傳染病史。2組患者一般資料比較差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①巨大頸椎間盤突出合并頸髓前方明顯受壓；②合并頸椎不穩(wěn)的脊髓型頸椎?。虎弁鈧灶i髓損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻腔內(nèi)或者鼻咽部有新生物，無法進(jìn)行經(jīng)鼻插管；②由于外傷導(dǎo)致昏迷無法配合清醒插管；③由于外傷鼻腔內(nèi)有出血影響纖維喉鏡經(jīng)鼻插管。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

所有患者清醒狀態(tài)下進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道并常規(guī)輸注平衡液。持續(xù)監(jiān)測心電圖(electrocardiograph，ECG)、血壓( blood pressure，BP)、脈搏(pulse，P)和血氧飽和度( blood oxygen saturation，SpO2)。插管前20 min內(nèi)所有患者使用鹽酸羥甲唑啉鼻噴劑噴鼻，選擇普通6.5 mm I.D.醫(yī)用氣管導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管，氣管導(dǎo)管均經(jīng)鼻腔插入，固定在前鼻孔。2組麻醉插管均由同一熟練掌握纖維喉鏡操作的耳鼻咽喉科醫(yī)師完成。

1.2.1 清醒插管組 表面麻醉前用阿托品0.01 mg/kg，右美托咪啶0.6 μg/kg，給藥時(shí)間選擇10 min經(jīng)注射泵靜脈泵注，枸櫞酸芬太尼1 μg/kg靜脈推注。然后進(jìn)行氣道表面麻醉，分為鼻部、口咽、聲門和氣管內(nèi)共4步。1%丁卡因 5 ml分別抽在4個(gè)5 ml注射器里：1.5、1.5、1、1 ml；另外再準(zhǔn)備一支2%利多卡因2 ml(做氣管內(nèi)麻醉用)。鼻部表面麻醉，用滴管在每側(cè)鼻孔滴入丁卡因各1.5 ml，確保藥物進(jìn)入鼻腔內(nèi)側(cè)。①口咽麻醉：讓患者張大口腔，用滴管噴灑舌后端，盡量貼咽后壁，將丁卡因2 ml噴灑到咽喉部，盡量噴到梨狀窩以阻滯喉上神經(jīng)。②聲門處表面麻醉：纖維喉鏡選擇寬大側(cè)鼻腔，沿鼻孔緩慢進(jìn)入，下鼻甲較大患者選擇經(jīng)中鼻道進(jìn)入，經(jīng)鼻腔經(jīng)過鼻咽部，至咽喉部，直到暴露聲門，停留在此，讓助手通過纖維喉鏡的側(cè)孔噴灑2%利多卡因1 ml(給藥時(shí)，5 ml空針前段留一段空氣，快速推注藥液)，同時(shí)囑患者發(fā)“一”，以減少嗆咳。③聲門下表面麻醉：將纖維喉鏡管鏡通過聲門放置到主氣道(不能過深觸及隆突)，繼續(xù)讓助手通過纖維喉鏡的側(cè)孔噴灑2%利多卡因1 ml(同樣給藥時(shí)5 ml空針前段留一段空氣，快速推注藥液)。④置入氣管導(dǎo)管：等待3 min左右，將Olympus纖維喉鏡及氣管導(dǎo)管上涂抹潤滑劑，氣管導(dǎo)管套在纖維喉鏡上，告訴患者正常呼吸，左手握住纖維喉鏡操作位，右手持鏡通過寬大側(cè)鼻腔順著寬大鼻道經(jīng)過鼻咽部，觀察并尋找會厭，操作纖維喉鏡的方向調(diào)整尋找聲門，然后將鏡干前端順著聲門插入聲門下，見到氣管軟骨環(huán)后緩慢將氣管導(dǎo)管順著鏡干送入氣管，氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管后稍退出纖維喉鏡，在顯像系統(tǒng)上看到氣管套管球囊全部進(jìn)入聲門下后再完全退出纖維喉鏡。將氣管導(dǎo)管連接呼吸回路，看到呼氣末二氧化碳曲線，靜脈給予麻醉誘導(dǎo)藥物，開始靜脈吸入麻醉的誘導(dǎo)和維持。

1.2.2 誘導(dǎo)插管組 麻醉面罩輔助給氧5 min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，枸櫞酸舒芬太尼 0.4 μg/kg，丙泊酚3 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨 0.2 mg/kg,地塞米松0.2 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg靜脈推注。麻醉誘導(dǎo)約3 min，SpO2在 98%～100%開始插管。同樣將Olympus纖維喉鏡及氣管導(dǎo)管上涂抹潤滑劑，氣管導(dǎo)管套在纖維喉鏡上，左手握住纖維喉鏡操作位，右手持鏡通過寬大側(cè)鼻腔順著寬大鼻道經(jīng)過鼻咽部，助手用口腔科側(cè)位開口器打開口腔，同時(shí)用舌鉗拉出舌體，通過纖維喉鏡觀察并尋找會厭，操作纖維喉鏡的方向調(diào)整尋找聲門，然后將鏡干前端順著聲門插入聲門下，見到氣管軟骨環(huán)后緩慢將氣管導(dǎo)管順著鏡干送入氣管，退出纖維喉鏡，整個(gè)過程均在顯像系統(tǒng)下操作。將氣管導(dǎo)管固定在前鼻孔，吸凈氣管內(nèi)的分泌物后接麻醉呼吸機(jī)控制呼吸至術(shù)終。

1.3 觀察指標(biāo)

一次插管成功率,插管所用時(shí)間(巡回護(hù)士用計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)，從喉鏡經(jīng)鼻插入至氣管導(dǎo)管送入氣管結(jié)束，多次插管用時(shí)為第1次插管所用時(shí)間與后面幾次插管所用時(shí)間之和),插管過程并發(fā)癥(舌體麻木、牙齒脫落、舌系帶損傷、鼻腔出血、術(shù)后鼻塞、術(shù)后鼻腔粘連等)，同時(shí)監(jiān)測患者進(jìn)入手術(shù)間(T0),纖維喉鏡過聲門(T1)，氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管(T2)，氣管插管完成1 min(T3)，氣管插管完成5 min(T4)5個(gè)時(shí)點(diǎn)患者心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、SpO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

誘導(dǎo)插管組4例在插管過程中SpO2下降到84%～88%，通過面罩加壓給氧后重新插管成功，1例在插管過程中由于助手牽拉舌體過程中舌系帶損傷明顯，血液倒流到咽喉，纖維喉鏡鏡頭模糊，止血后再次重新插管獲得成功，一次插管成功率84.8%(28/33)。清醒插管組所有患者均一次插管成功，一次插管成功率100.0%(33/33),插管所用時(shí)間明顯短于誘導(dǎo)插管組(表2)。清醒插管組無一例出現(xiàn)舌體麻木、牙齒脫落、舌系帶損傷；誘導(dǎo)插管組2例牙齒松動,3例舌系帶損傷,3例舌體麻木。2組均無鼻腔出血、術(shù)后鼻塞、術(shù)后鼻腔粘連、環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷等插管后不良反應(yīng)。

重復(fù)測量方差分析顯示MAP、HR和SpO2組間、時(shí)間和組間與時(shí)間的交互作用差異均有顯著性(均P=0.000)；MAP不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較均P=0.000；HR除P1-5=1.000外，其余時(shí)間點(diǎn)兩兩比較P均=0.000；SpO2P1-5=1.000，P2-3=0.008，其余時(shí)間點(diǎn)兩兩比較P均=0.000，見表3。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較

3 討論

麻醉插管需要重點(diǎn)考慮保持患者頸椎序列的穩(wěn)定，不對此類患者造成二次損傷。全麻患者插管的選擇有直達(dá)喉鏡引導(dǎo)下或可視喉鏡引導(dǎo)下的麻醉插管，都需要抬起下頜，對于頸椎不穩(wěn)患者可導(dǎo)致災(zāi)難性的后果[7]。也有纖維支氣管鏡引導(dǎo)下麻醉插管，雖不影響頸椎的穩(wěn)定性，但由于纖維支氣管鏡比較冗長，操作極為不便。對于頸椎前路手術(shù)患者選擇快速、安全的插管方式尤為重要。

3.1 插管方式的選擇

本研究所有患者均由同一個(gè)熟練掌握纖維喉鏡操作的耳鼻咽喉科醫(yī)師完成纖維喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管。插管前20 min內(nèi)均使用鹽酸羥甲唑啉鼻噴劑噴鼻以收縮鼻腔黏膜便于擴(kuò)大鼻道，有利于減少經(jīng)鼻插管時(shí)鼻腔黏膜損傷幾率。纖維喉鏡在操作時(shí)連接攝像機(jī)及顯示屏，選擇寬大側(cè)鼻腔進(jìn)入，在其引導(dǎo)下插管，視野寬闊，圖像清晰，直視下操作以及放大效果的顯示屏避免過多操作刺激導(dǎo)致鼻腔、咽喉黏膜損傷，避免鼻腔及鼻咽部、口咽部黏膜損傷出血，減少插管后鼻腔粘連的機(jī)會，鼻腔無損傷，術(shù)后無一例出現(xiàn)插管側(cè)鼻塞癥狀。氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管后，都能在顯像系統(tǒng)上觀察到氣管套管球囊全部進(jìn)入聲門下后再完全退出纖維喉鏡，保證氣管套管完全插入氣管，避免套管球囊騎跨聲門導(dǎo)致的環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷，是一種安全有效的插管方式。

3.2 清醒插管的安全性

清醒插管組使用右美托咪啶靜脈緩慢注射后進(jìn)行清醒插管，所有患者均能很好的配合插管，在纖維喉鏡進(jìn)入鼻腔過程中囑患者正常經(jīng)鼻呼吸，不要屏氣，纖維喉鏡從鼻腔至鼻咽以及進(jìn)入氣道過程中一直處于開放狀態(tài)，故操作比較順利，用時(shí)短，不存在舌體麻木損傷等不良反應(yīng)，所有患者均一次插管成功。

誘導(dǎo)組使用順阿曲庫銨，誘導(dǎo)后患者肌肉松弛，舌根后綴，纖維喉鏡插管過程中在舌根平面無法越過，頸椎前路手術(shù)患者又不適宜采取常規(guī)抬高下頜的方法進(jìn)行插管。為能讓舌根平面的空間變大以有利于插管，所有患者均由助手用舌鉗拉出舌體；誘導(dǎo)后一般患者牙齒閉合不方便舌體牽引，所有進(jìn)行誘導(dǎo)插管的頸椎前路手術(shù)患者均使用口腔科側(cè)位開口器打開口腔。在打開口腔過程中，誘導(dǎo)組2例出現(xiàn)牙齒松動。由于舌鉗牽拉，3例舌系帶損傷及3例舌體麻木，插管損傷相對較大。1例在牽拉舌體過程中舌系帶損傷明顯，血液模糊纖維喉鏡鏡頭，多種因素影響插管順利進(jìn)行，且在插管過程中4例出現(xiàn)SpO2較低，需要再次面罩給氧，故插管時(shí)間相對較長。

3.3 血流動力學(xué)分析

枸櫞酸舒芬太尼與阿片受體的親和力比枸櫞酸芬太尼強(qiáng)[8]，因此，抑制插管反應(yīng)的強(qiáng)度比枸櫞酸芬太尼更大，持續(xù)作用時(shí)間更長，故誘導(dǎo)插管組選擇枸櫞酸舒芬太尼，以抑制插管引起的應(yīng)激反應(yīng)。為減輕插管反應(yīng)，清醒插管組使用枸櫞酸芬太尼，使患者更能配合插管。誘導(dǎo)插管組枸櫞酸舒芬太尼 0.4 μg/kg[9]，清醒插管組枸櫞酸芬太尼1 μg/kg[10]屬于小劑量，兩者對循環(huán)系統(tǒng)影響小[9，10]，不抑制心肌收縮力，不影響患者血流動力學(xué)。

根據(jù)我們臨床觀察，右美托咪啶保留患者自主呼吸清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻纖維喉鏡引導(dǎo)下插管創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)少。右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮而不抑制呼吸的作用[11]，因半衰期短，對患者血流動力學(xué)的影響受劑量和靜脈注射速度的影響，快速高劑量給藥后可以直接激活血管平滑肌內(nèi)的α2腎上腺素受體，引起血管收縮，患者會出現(xiàn)短暫的血壓升高、反射性心率減慢，所以清醒插管組使用右美托咪啶劑量為0.6 μg/kg，給藥時(shí)間選擇10 min經(jīng)注射泵靜脈泵注。對血流動力學(xué)起到穩(wěn)定作用，對呼吸幾乎沒有影響[12]。清醒插管組MAP、HR、SpO2變化不明顯，均維持在正常范圍內(nèi)，波動較小，本研究進(jìn)一步驗(yàn)證該藥對呼吸的可控性，無一例出現(xiàn)呼吸抑制，血流動力學(xué)更穩(wěn)定。右美托咪啶鎮(zhèn)靜作用的特點(diǎn)是產(chǎn)生“清醒鎮(zhèn)靜”，既使患者處于睡眠狀態(tài)，仍可輕易喚醒、可交流、可配合指令操作[13]。為防止插管過程中心率進(jìn)一步減慢，清醒插管組表面麻醉前預(yù)防性使用阿托品0.01 mg/kg，在插管過程中MAP、HR、SpO2均基本處于比較穩(wěn)定的狀態(tài)。

為使患者在插管過程中抑制插管應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)插管組使用枸櫞酸舒芬太尼、丙泊酚、苯磺順阿曲庫銨進(jìn)行誘導(dǎo)，但相關(guān)藥物影響可以導(dǎo)致患者心率減慢，血壓下降，多種因素影響插管順利進(jìn)行，使患者在氣管插管過程中出現(xiàn)氧分壓下降。本研究2組患者(清醒插管組和誘導(dǎo)插管組)在麻醉插管期間MAP、HR、SpO2組間、時(shí)間和組間與時(shí)間的交互作用差異均有顯著性(P均=0.000)，MAP不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均有顯著性(P=0.000)；HR和SpO2除T0與T4時(shí)點(diǎn)差異無顯著性外(P=1.000)，其余時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均有顯著性(P<0.05)。清醒插管組插管所用時(shí)間明顯短于誘導(dǎo)組 (P=0.000)。在插管開始時(shí)，誘導(dǎo)插管組4例SpO2明顯下降(下降到84%～88%),氣管插管完成1 min后經(jīng)過給氧患者氧分壓升高，提示在插管過程中應(yīng)密切關(guān)注患者SpO2，在SpO2明顯下降時(shí)及時(shí)給氧，以保證麻醉安全。

綜上所述，對于頸椎前路手術(shù)患者應(yīng)用纖維喉鏡引導(dǎo)下插管損傷小，結(jié)合右美托咪啶與枸櫞酸芬太尼進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)靜處理后，纖維喉鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻清醒氣管插管有助于維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，不會造成嚴(yán)重應(yīng)急反應(yīng)，同時(shí)又能做到快速插管，值得臨床推廣。