王瓊才 陳楊清 李榮華 蔣淑蘭 黃統(tǒng)生

(1.高州市人民醫(yī)院血液凈化中心 茂名 525200；2.深圳福永人民醫(yī)院內(nèi)二科 深圳 518103)

隨著人類的壽命不斷延長，高血壓腎病、糖尿病腎病、梗阻性腎病等導致的慢性腎臟病老年患者不斷增加，目前在老年患者的首次透析和內(nèi)瘺閉塞后重建中，優(yōu)先考慮使用臨時性中心靜脈導管作為血管通路。因此，對臨時性中心靜脈導管進行針對性管理顯得十分重要，并且這屬于透析患者管理的重要內(nèi)容，對透析質(zhì)量的影響極大[1～2]。同時由于老年患者伴發(fā)病較多，諸如糖尿病、高血壓、高血脂等導致外周血管粥樣鈣化病變，血流量緩慢，容易導致血栓形成，從而導管栓塞。更嚴重的是，老年患者容易發(fā)生多重耐藥等感染[3]。因此，需要對透析導管恰當?shù)姆夤茏o理，減少血栓及感染的發(fā)生率，采用安全有效的抗凝劑對導管進行封管顯得異常重要。本研究從老年人血管的特點及臨時性透析導管的并發(fā)癥考慮，采用4mg的肝素鈉與2.5%枸櫞酸鈉封管液對比，以探討對老年的血透患者更有效、安全的封管方法。

1 研究對象和實驗方法

1.1 病例選擇

選擇2018年12月～2019年4月在高州人民醫(yī)院進行血液透析治療的60歲以上老年患者作為研究對象。入組患者共70例，其中包含慢性腎炎42例、糖尿病腎病15例，高血壓腎病3例和多囊腎患者5例、其他5例。按隨機分組的方法把70名患者分為肝素鈉組與枸櫞酸鈉組各35例。肝素鈉組中男17例,女18例，年齡(66.75±6.00)歲；枸櫞酸鈉組中男16例,女19例，年齡(66.82±6.29)歲。兩組差異有無統(tǒng)計學意義。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：均行臨時性中心靜脈導管透析；無肝素禁忌癥，且沒有嚴重出血性疾?。缓炇鹬橥鈺?。排除標準: 凝血功能障礙或血小板減少；入組前存在感染情況；患者急性病程，預計透析時間少于30d。

1.3 材料

患者均使用艾貝爾雙腔中心靜脈導管(廣東省佛山市南海百合醫(yī)療科技有限公司)，型號為13.5F，封管的肝素鈉使用中國昆明積大制藥有限公司的產(chǎn)品，2.5%枸櫞酸鈉導管封管器選用眾徠康有限公司的產(chǎn)品(由0.9%氯化鈉和2.5%枸櫞酸鈉溶液組成)。

1.4 封管方法

兩組均采取經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管的臨時性導管的方式實施透析，使用的導管為雙腔靜脈導管(愛貝爾)，導管的動脈端容積和靜脈端容積分別是1.0ml和1.1ml。枸櫞酸鈉組使用枸櫞酸鈉封管器進行封管，肝素鈉組使用5% 肝素鈉(12500U，2ml /支) 封管，稀釋濃度為1ml鹽水含有4mg的肝素鈉。兩組患者均接受常規(guī)的透析治療，透析液中的鈣離子濃度是1.5mmol /L，透析前將中心靜脈導管中注入60IU/kg的低分子肝素鈉，在透析實施過程中不再追加抗凝劑。透析完成后使用20ml的生理鹽水迅速沖洗導管腔，隨后依據(jù)導管標識的容積，使用2.5ml的注射器，抽取相應(yīng)容量的封管液注入導管腔內(nèi)。為避免不同操作人員因操作習慣等因素導致誤差，所有操作均由固定的護士實施。其中兩組患者均為血液透析每次治療時間為4h，每周2～3次。

1.5 觀察指標

1.5.1比較兩組患者不良指標與封管器的費用

具體不良指標包括出血傾向、心律紊亂、低鈣抽搐等，同時，統(tǒng)計患者封管器的費用。

1.5.2觀察兩組患者封管后的凝血功能及鈣離子濃度

在透析結(jié)束前，停止超濾，將血泵流速調(diào)整為100ml/min，在30s之后于導管動脈端抽取血液進行檢測。封管完成5min之后，再抽取患者的外周靜脈血液，再次進行相同項目的檢測。具體觀察指標包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、國際標準化比值(INR)、血清鈣離子濃度。

1.5.3導管通暢情況指標及封管后不良情況

導管使用前，在管腔內(nèi)快速抽吸2ml的血液，將其滴在紗布上，觀察是否有血栓形成的情況。同時，監(jiān)測并記錄在導管使用過程中，出現(xiàn)的導管功能不良事件以及導管使用天數(shù)(包括血栓形成、導管堵塞、感染等所有會影響透析順利完成的情況)。

1.6 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

枸櫞酸鈉組35例患者累計使用1032導管日，共透析345次；肝素鈉組35例患者累計使用1050導管日，共透析350次。兩組患者在封管后均未出現(xiàn)出血傾向、心律紊亂、低鈣抽搐等不良反應(yīng)。

2.1 肝素鈉封管與枸櫞酸鈉導管封管器費用比較

以每位患者封管時需使用1支肝素鈉，加上生理鹽水和兩個注射器的總費用計算，平均費用為17元/次。使用1支2.5%枸櫞酸鈉導管封管器的費用為14元/次，則每次使用枸櫞酸鈉導管封管器費用可減少17.6%。

2.2 肝素鈉可影響患者封管后的凝血功能及鈣離子濃度

對兩組患者封管前后抽血進行生化檢驗，結(jié)果見表1。枸櫞酸鈉組患者封管前后的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)、血清鈣離子濃度等指標均無顯著改變，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而肝素鈉組患者封管后的活化部分凝血酶時間(APTT)顯著延長，血清鈣離子濃度也顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩種導管封管方法封管前后各指標情況

2.3 兩種封管方法對導管不良事件的影響

枸櫞酸鈉組35例患者共有1例患者發(fā)生導管感染，肝素鈉組35例患者累計2例患者發(fā)生導管感染，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因?qū)Ч軆?nèi)血栓形成導致導管堵塞或低血流量、靜脈壓高等導管功能不良事件的，枸櫞酸鈉組15例次(14.53次/1000導管日)，肝素鈉組17例次(16.47次/1000導管日)，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展和成熟，我國透析患者群體逐漸進入老齡化階段，目前我科接診的維持性血液透析老年患者約占50%。老年患者在初次透析及內(nèi)瘺成熟前應(yīng)優(yōu)先考慮使用臨時性中心靜脈導管。葉敏慧等[4～5]對臨時導管感染發(fā)生的危險因素進行分析，發(fā)生臨時導管相關(guān)性感染的獨立危險因素為年齡≥ 55歲、臨時置管時長>1周等。不僅如此，臨時留置導管患者的感染率明顯高于長期留置導管的感染率，可能與導管質(zhì)地和構(gòu)造有關(guān)[6]。因此，老年血液透析患者的臨時留置導管本身存在的感染風險較高，降低其導管相關(guān)性感染，延長導管使用時間，保持導管的通暢關(guān)乎患者的透析質(zhì)量，是血液凈化醫(yī)師需要解決的首要問題。

隨著慢性腎臟病的進展，患者體內(nèi)血小板被暴露在尿毒癥相關(guān)毒素下，出現(xiàn)血小板功能失調(diào)，患者更容易發(fā)生出血等并發(fā)癥[7]。尤其是當老年尿毒癥患者合并多種疾病時，同時在服用阿司匹林等抗凝藥，出血的基礎(chǔ)風險顯著升高[8]。然而，在對臨時導管進行封管時，可能存在封管液溢出導管并進入血液的風險，而溢出過多的封管液會對患者的凝血功能產(chǎn)生一定的影響。有研究指出，當封管液注入導管腔約80%后，將開始從導管溢出，封管液和導管腔內(nèi)血液進行混合后，溢出量甚至會達到封管液的5%～30%[9～10]。使用肝素抗凝時，即使少量肝素溢出進入血液，都會導致出凝血時間延長。尤其是對于有出血傾向的高危患者，使用肝素鈉鹽水封管的方式可能會誘發(fā)或加重出血。因此，老年透析患者使用封管液時應(yīng)選擇安全、出血風險相對較小的抗凝劑。本研究嘗試在老年透析患者臨時性中心靜脈導管的封管中使用2.5%的枸櫞酸鈉，以此來觀察能否降低出血風險。研究結(jié)果表明，使用5%肝素鈉封管，會導致凝血時間延長，而較低濃度的枸櫞酸鈉封管，凝血時間不會發(fā)生明顯的變化，也沒有出現(xiàn)顯著的不良反應(yīng)，在封管前后，血漿鈣離子水平未發(fā)生顯著變化[11]。熊迎春等[12]研究中，利用2.5 %枸櫞酸鈉進行封管，研究發(fā)現(xiàn)臨時性中心靜脈導管的透析血流量、導管阻塞情況等均和肝素鈉封管相似。因此，嘗試使用2.5 % 枸櫞酸鈉封管器用于老年透析患者的臨時導管封管，探討其實際使用的安全性與可行性。在本次研究中，4mg/ml濃度的肝素封管后APTT明顯延長，這點與其他研究者的結(jié)果一致，這提示低濃度的肝素封管仍有可能會影響患者體內(nèi)的凝血功能，患者出血風險增高。而2.5%枸櫞酸鈉封管液封管后不影響老年透析患者的凝血功能，對老年患者更加安全，可減少透析后出血并發(fā)癥的發(fā)生[13]。此外，低濃度的枸櫞酸封管較4%的濃度溶血風險更低，更安全[14]。

在本研究中，與使用肝素鈉封管液相比，使用枸櫞酸鈉導管封管器費用可減少17.6%，也節(jié)省了人力等支出?？梢钥闯?，肝素鈉封管相對枸櫞酸鈉導管封管器的費用更高。Grudzinski 等[15]使用 4% 枸櫞酸鈉封管得出費用下降了 85% 的結(jié)論。而此次使用的是枸櫞酸鈉導管封管器雖然費用上僅減少17.6%，但比現(xiàn)配的枸櫞酸鈉封管節(jié)省了更多的人工操作時間，并且減少人工操作的誤差，可以有效減少感染的風險。

枸櫞酸鈉封管液具有顯著的干擾細菌細胞壁生成及影響導管腔內(nèi)生物膜形成的效果，因此具有顯著的抑菌作用[16～17]。據(jù)國內(nèi)報道封管用枸櫞酸鈉注射液對留置導管感染常見病原菌具有良好的抑菌作用，有望成為替代肝素的新一代理想封管液[18～19]。中低濃度的枸櫞酸鹽封管液與5 000μ/ml濃度的肝素封管液在保持透析患者導管通暢率相當，而在預防導管相關(guān)感染方面可能會更有利。中低濃度的枸櫞酸封管液能夠降低導管相關(guān)性血流感染的風險，而使用高濃度的枸櫞酸鈉封管不能起到預防導管感染的作用，甚至還可能導致相關(guān)的副作用[20]。有關(guān)報道封管液可選用低濃度的枸櫞酸鈉封管液[21]。2.5%枸櫞酸鈉封管液設(shè)計為預充式導管沖洗器，避免護士手工配置，也可降低污染風險。本研究表明2.5%枸櫞酸鈉封管器在控制導管感染的風險與肝素封管相當。但由于本次研究患者樣本少，缺乏代表性，待更進一步的實驗檢驗。

綜上所述，2.5%枸櫞酸鈉封管液封管后不影響老年透析患者凝血功能，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。枸櫞酸鹽體外使用具有良好的抑菌作用，為臨床護理人員科學選擇封管液來預防老年透析患者導管相關(guān)性血流感染提供一定的參考依據(jù)。2.5%的枸櫞酸鈉作為封管液，有其安全性、有效性以及經(jīng)濟性，可作為封管液在老年透析患者的臨時中心靜脈導管中應(yīng)用。