劉 榮，任常諭，干小紅，趙玉林

（四川省成都市第五人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都611130）

目前，我國新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情防控形勢持續(xù)向好，但海外疫情依然嚴(yán)峻，無癥狀感染者和境外輸入病例成為我國疫情防控的重點(diǎn)，“外防輸入、內(nèi)防反彈”的防控策略不能松懈［1］。隨著對COVID-19疾病認(rèn)識的不斷深入，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國家中醫(yī)藥管理局相繼印發(fā)出臺(tái)了7個(gè)版本診療方案，用藥的精準(zhǔn)化程度越來越高［2］，同時(shí)我國各省市也印發(fā)出臺(tái)了各地COVID-19防治方案，但多為成年患者的防治方案。兒童屬特殊易感群體，已有出生30 h的新生兒確診COVID-19的報(bào)道［3］，其用藥發(fā)生藥品相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高，用藥方案更應(yīng)謹(jǐn)慎。本研究中通過檢索我國各省市推薦用于防治COVID-19的診療方案，梳理其藥物防治方案，提取并分析兒童用藥數(shù)據(jù)，針對兒童生理發(fā)育及體質(zhì)特點(diǎn)，尋找兒童用藥安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并參考相關(guān)臨床用藥指南和文獻(xiàn)，提出兒童防治COVID-19用藥的合理化建議，以最大限度地確保患兒的用藥安全。

1 資料與方法

查閱國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局、各省市官方發(fā)布及中國知網(wǎng)公開發(fā)表的用于兒童COVID-19防治的診療方案，排除未明確具體用藥品種的方案，收集方案中的防治藥物。利用Excel軟件將收集的診治方案按西藥、中藥、中成藥進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，西藥根據(jù)各藥品說明書、臨床診療指南和COVID-19期間公開發(fā)表的最新研究成果，梳理用藥安全風(fēng)險(xiǎn)；中藥參照2015年版《中國藥典（一部）》相應(yīng)藥材和飲片項(xiàng)下規(guī)定，對診療方案中各中藥方劑藥物名稱、性味歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范整理（如生石膏統(tǒng)一為石膏，紫苑統(tǒng)一為紫菀），保留同一中藥的不同炮制品（如半夏、姜半夏、法半夏），統(tǒng)計(jì)時(shí)計(jì)為1種中藥；中成藥參考國家中醫(yī)藥管理局《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號）及各藥品說明書進(jìn)行整理。找出兒童中藥防治方案高頻次使用中藥，采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件系統(tǒng)聚類項(xiàng)下的R型聚類分析，使用組間連接聚類法和Pearson相似系數(shù)測量度量，對高頻次中藥進(jìn)行聚類分析，繪制高頻次中藥聚類分析圖。

2 結(jié)果

2.1 各省市兒童用藥方案

截至2020年4月6日，共收集到我國各省市24份COVID-19診療方案，明確提及兒童用藥方案的有13份，包括西藥方案5份，中醫(yī)藥方案9份。梳理我國各省市COVID-19兒童防治方案，參照各藥品說明書及臨床用藥指南將方案防治用藥注意事項(xiàng)匯總。結(jié)果見表1至表3［14］。

表2 兒童COVID-19中醫(yī)防治方案中藥方劑使用情況Tab.2 The use of TCM prescriptions in the TCM prevention and treatment plans of COVID-19 in children

2.2 中藥方劑用藥頻次

我國各省市9份兒童中醫(yī)COVID-19防治方案中包括中藥方劑39個(gè)和中成藥37個(gè)，中藥方劑包含7個(gè)預(yù)防處方和32個(gè)治療處方，涉及144味中藥，累計(jì)用藥頻次401次，治療處方中累計(jì)用藥頻次不小于5次的中藥有22味。詳見表4。

表3 兒童COVID-19中醫(yī)防治方案中成藥使用情況Tab.3 The use of Chinese patent medicines in the TCM prevention and treatment plan of COVID-19 in children

表4 中藥方劑兒童COVID-19防治方案中藥累計(jì)用藥頻次統(tǒng)計(jì)（n＝32）Tab.4 The statistical results of cumulative medication frequency of Chinese herbal medicines in the TCM prescriptions prevention and treatment plans of COVID-19 in children（n＝32）

2.3 高頻次中藥性味歸經(jīng)頻數(shù)

中藥藥味以苦味、甘味、辛味為主，藥性以溫性、寒性為主，藥物歸經(jīng)則以肺經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)為主。詳見圖1至圖3。

圖1 9份兒童中醫(yī)COVID-19防治方案高頻次中藥藥味統(tǒng)計(jì)（n＝108）Fig.1 The statistical results of herbal taste of Chinese herbal medicines with high-frequency use in nine TCM prevention and treatment plans of COVID-19 in children（n＝108）

圖2 9份兒童中醫(yī)COVID-19防治方案高頻次中藥藥性統(tǒng)計(jì)（n＝108）Fig.2 The statistical results of properties of Chinese herbal medicines with high-frequency use in nine TCM prevention and treatment plans of COVID-19 in children（n＝108）

圖3 9份兒童中醫(yī)COVID-19防治方案高頻次中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)（n＝108）Fig.3 The statistical results of channel tropism of Chinese herbal medicines with high-frequency use in nine TCM prevention and treatment plans of COVID-19 in children（n＝108）

2.4 高頻次中藥聚類分析

聚類圖譜結(jié)果見圖4?？梢?，藥物組合可聚為4類，詳見表5。

2.5 推薦中成藥累計(jì)用藥頻次

各省市9份兒童中醫(yī)COVID-19防治方案共推薦中成藥40個(gè)，功效以清熱祛濕、解表散寒為主，其中累計(jì)用藥頻次不小于3次的中成藥有4個(gè)，詳見表6。

3 討論

3.1 西藥分析

從各防治方案用藥看出，目前尚無針對兒童使用的有效抗病毒藥物，各省市防治藥物均以國家診療方案確診成人治療用藥為主，針對確診患兒提出試用抗病毒藥物α-干擾素霧化、洛匹那韋利托那韋片、利巴韋林，對于霧化不耐受患兒可試用干擾素α-2b噴霧劑，同時(shí)明確指出在試用以上藥物治療過程中需進(jìn)一步評價(jià)藥物的有效性。對于目前COVID-19的熱點(diǎn)藥物瑞德西韋、阿比多爾、羥氯喹用于治療兒童COVID-19的用藥安全性未知，不應(yīng)盲目使用。針對目前試用于兒童COVID-19藥物治療的抗病毒藥物，已有學(xué)者從藥物成分、用藥禁忌及相互作用等方面進(jìn)行了有關(guān)藥學(xué)監(jiān)護(hù)研究［15-16］，在用藥過程中應(yīng)嚴(yán)格把握用藥指征，根據(jù)患兒病情指定個(gè)體化用藥方案，用藥量宜小、療程宜短，并加強(qiáng)相關(guān)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，不斷積累臨床用藥證據(jù)。

圖4 9份兒童中醫(yī)COVID-19防治方案高頻次中藥聚類分析Fig.4 The cluster analysis results of Chinese herbal medicines with high-frequency use in nine TCM prevention and treatment plans of COVID-19 in children

表5 9份兒童中醫(yī)COVID-19防治方案高頻次中藥聚類結(jié)果Tab.5 The cluster analysis results of Chinese herbal medicines with high-frequency use in nine TCM prevention and treatment plans of COVID-19 in children

3.2 中藥分析

中醫(yī)藥在COVID-19防治中舉足輕重，總有效率達(dá)90%［17］。中醫(yī)用藥講究因時(shí)、因地、因人制宜。各省兒童COVID-19防治中藥藥性以寒性、溫性為主，藥味偏苦、甘、辛，歸經(jīng)多為肺經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)。通過高頻次藥物聚類分析得到4類藥物組合，Ⅰ類、Ⅱ類以清熱解毒、止咳平喘為主，Ⅲ類、Ⅳ類以化濕和胃、理氣健脾為主，符合本病中醫(yī)病位在肺的特點(diǎn)，藥物主要功效為清熱解毒、化濕和胃、止咳平喘，以解發(fā)熱、咳嗽之證。本研究中收集的兒童中醫(yī)防治藥物安全性較高，多數(shù)中藥無毒，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，涉及的全部144味中藥中，毒性中藥有6種，分別是毒性中藥附子，有毒中藥半夏、重樓、貫眾、苦杏仁、毛冬青，在臨床用藥過程中應(yīng)注意劑量、療程、配伍及調(diào)劑，不可過量和久服。附子不應(yīng)與半夏、瓜蔞、貝母等中藥配伍，以免增加毒副作用，且附子在煎藥過程中應(yīng)囑患者需久煎，并加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，以確?；純河盟幇踩?。

表6 9份兒童中醫(yī)新冠肺炎防治方案推薦中成藥累計(jì)用藥頻次統(tǒng)計(jì)（n＝40）Fig.6 The statistical results of cumulative medication frequency of Chinese patent medicines in nine TCM prevention and treatment plans of COVID-19 in children（n＝40）

3.3 中成藥分析

我國各省市9份兒童中醫(yī)COVID-19防治方案根據(jù)疾病不同階段分期共推薦中成藥40個(gè)，其中包含3個(gè)院內(nèi)制劑，功能主治以清熱祛濕、解表散寒、止咳平喘為主，其中累計(jì)用藥頻次≥3的中成藥有4種，分別是安宮牛黃丸、藿香正氣膠囊（丸、口服液、水）、金蓮清熱泡騰片、金葉敗毒顆粒。安宮牛黃丸為方案推薦重癥、危重癥患兒用藥，用于熱閉神昏之證，藥物含朱砂、雄黃毒性中藥，忌與硝酸鹽類、亞硝酸鹽類、亞鐵鹽類、硫酸鹽類藥物及含草烏、川烏類藥物同服［18］，應(yīng)嚴(yán)格按患兒年齡、病情制訂用藥方案，中病即止，不可過量和久服。金蓮清熱泡騰片含泡騰崩解劑，遇水可產(chǎn)生大量氣泡，用藥不當(dāng)可致兒童窒息，服藥不可先吞片后喝水，應(yīng)先加水待泡騰溶解后服用［19］。藿香正氣膠囊（丸、口服液、水）在各期方案均被推薦使用，應(yīng)注意藥物中含有毒性中藥生半夏，不可過量久服，且需關(guān)注含有乙醇（40%～50%）的藿香正氣水，盡量選擇不含酒精的藿香正氣口服液，以免兒童不耐受酒精而出現(xiàn)過敏反應(yīng)，或與合用藥物（如青霉素、頭孢類抗菌藥物）產(chǎn)生相互作用而發(fā)生藥品不良反應(yīng)［16］。

綜上所述，兒童作為COVID-19特殊易感群體，防治有別于成人，其防治西藥種類較少，且尚無特效抗病毒藥物，用藥安全性和有效性仍需進(jìn)一步評價(jià)，防治應(yīng)嚴(yán)格把握用藥指征，個(gè)體化精準(zhǔn)用藥。中藥防治應(yīng)根據(jù)中醫(yī)用藥的“三因”制宜原則，辨體施治，避免因盲目用藥和錯(cuò)誤配伍而引發(fā)藥品不良反應(yīng)，在用藥防治過程中加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，最大限度地確保兒童用藥安全。