雷俊娜，程南方，李曠怡，陳景利，劉曉偉

（廣東省佛山市中醫(yī)院急診科，廣東 佛山528000）

急性腦梗死（ACI）起病急，致殘率和死亡率高，及時(shí)治療是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵，而溶栓是當(dāng)前臨床有效的治療途徑，但溶栓后常并發(fā)腦出血（CH）［1］，易導(dǎo)致血腫、周?chē)M織缺氧、缺血而加重病情，損傷腦神經(jīng)功能，多數(shù)患者治療后會(huì)發(fā)生后遺癥。吡拉西坦可促進(jìn)腦內(nèi)三磷酸腺苷（ATP）產(chǎn)生和乙酰膽堿合成，增強(qiáng)神經(jīng)興奮傳導(dǎo)，促進(jìn)腦內(nèi)代謝。靜脈滴注高滲氯化鈉注射液（濃度超過(guò)0.9%）是治療CH的有效措施。大量動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)了高滲鹽水治療CH及腦水腫的安全性［2］。高遷移率族蛋白B1（HMGB-1）、胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）和B型鈉尿肽前體（pro-BNP）參與ACI后CH病情的發(fā)生和發(fā)展［3］。本研究中探討了高滲氯化鈉注射液聯(lián)合吡拉西坦治療ACI溶栓后并CH的臨床療效及對(duì)患者HMGB-1，IGF-1，pro-BNP水平的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CH診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)CT或磁共振（MRI）等臨床檢查證實(shí)為ACI［5］；經(jīng)靜脈溶栓治療；發(fā)病時(shí)間短于6 h；生命體征穩(wěn)定。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)出血；既往腦出血史；過(guò)敏體質(zhì)；重要臟器器質(zhì)性病變；造血系統(tǒng)病變；凝血功能不全；有精神疾病史；合并感染性疾??；其他原因所致腦出血。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2016年4月至2019年4月收治的ACI靜脈溶栓治療后并發(fā)CH的患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各49例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝49）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n＝49）

1.2 方法

兩組患者均接受吸氧、臥床、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、脫水、調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平等常規(guī)治療，并在靜脈溶栓治療基礎(chǔ)上給予吡拉西坦注射液（山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041294，規(guī)格為每支20 mL∶4 g）8 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每日1次；研究組患者加用氯化鈉注射液（廣東利泰制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043473，規(guī)格為每瓶250 mL∶2.25 g）30 mL，靜脈滴注，12 h 1次。兩組患者均持續(xù)治療2周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察指標(biāo)：1）神經(jīng)功能缺損程度。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估患者意識(shí)水平、感覺(jué)、語(yǔ)言障礙、凝視、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、忽視等11項(xiàng)內(nèi)容，分值越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。2）認(rèn)知功能。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)估，包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力及語(yǔ)言能力等5個(gè)維度，滿(mǎn)分30分，27～30分為正常，＜27分為認(rèn)知功能障礙。3）血清學(xué)指標(biāo)。抽取患者空腹靜脈血各5 mL，離心、分離得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)HMGB-1和pro-BNP水平，采用放射免疫法測(cè)定IGF-1水平。

療效判定：參照全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，以NIHSS評(píng)分降幅和殘疾級(jí)別評(píng)定?；局斡琋IHSS評(píng)分降幅不低于90%，無(wú)殘疾；顯著進(jìn)步，NIHSS評(píng)分降低46%～90%，殘疾1～3級(jí)；進(jìn)步，NIHSS評(píng)分降低18%～46%；無(wú)變化，NIHSS評(píng)分降幅＜18%；惡化，病情惡化，甚至死亡。前三者合計(jì)為總有效。

安全性：觀(guān)察治療期間患者失眠、血尿、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)壓反跳等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。治療后，研究組水腫體積為（2.37±0.51）mL，血腫體積為（9.51±1.48）mL，明顯小于對(duì)照組的（4.13±0.46）mL和（14.03±1.52）mL（t＝17.938，14.914，P＝0.000，0.000）。

3 討論

ACI又稱(chēng)急性缺血性腦卒中，靜脈溶栓為首選治療方案。溶栓治療后，ACI患者腦血流灌注和缺血缺氧狀態(tài)得以恢復(fù)，但增加了CH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療不及時(shí)有加重腦組織損害的可能。CH是靜脈溶栓治療ACI過(guò)程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，并發(fā)CH的ACI患者致殘率和致死率升高，預(yù)后效果差［6］。靜脈溶栓可顯著降低ACI患者的致殘率，提高生存質(zhì)量。雖然靜脈溶栓在迅速發(fā)展的臨床影像學(xué)推動(dòng)下廣泛應(yīng)用于ACI治療［7］，有效降低了出血轉(zhuǎn)化率。但ACI并發(fā)CH對(duì)后續(xù)的抗栓治療產(chǎn)生了不利影響［8］，對(duì)神經(jīng)功能的損傷程度甚至遠(yuǎn)大于靜脈溶栓的治療力度。吡拉西坦通過(guò)增加乙酰膽堿的合成率，促進(jìn)腦代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)，從而有效對(duì)抗腦部功能受損，緩解記憶力衰退。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n＝49］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n＝49］

表3 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度和認(rèn)知功能比較（±s，分，n＝49）Tab.3 Comparison of neurological deficit and cognitive function between the two groups（±s，point，n＝49）

表3 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度和認(rèn)知功能比較（±s，分，n＝49）Tab.3 Comparison of neurological deficit and cognitive function between the two groups（±s，point，n＝49）

NIHSS評(píng)分 MMSE評(píng)分組別治療前25.36±3.28 25.42±3.19 0.092 0.927治療后15.13±2.11 9.82±2.09 12.516 0.000 t值P值t值P值對(duì)照組研究組18.361 28.634 0.000 0.000治療前18.20±2.45 17.93±2.61 0.528 0.599治療后22.36±3.27 27.53±3.30 7.790 0.000 7.127 15.972 0.000 0.000 t值 P值

表4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較（±s，n＝49）Tab.4 Comparison of serological indicators between the two groups（±s，n＝49）

表4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較（±s，n＝49）Tab.4 Comparison of serological indicators between the two groups（±s，n＝49）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。Note：Compared with those before treatment，*P＜0.05.

組別HMGB-1（ng/mL） IGF-1（nmol/L） pro-BNP（pg/L）對(duì)照組研究組t值P值治療前7.41±0.26 7.39±0.24 0.396 0.693治療后2.91±0.51*1.56±0.42*14.303 0.000治療前30.62±4.27 30.81±4.16 0.223 0.824治療后44.60±5.69*51.14±5.48*5.795 0.000治療前1.20±0.35 1.18±0.37 0.275 0.784治療后0.56±0.12*0.46±0.11*4.300 0.000

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n＝49］Tab.5 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n＝49］

目前臨床對(duì)高滲氯化鈉注射液的作用機(jī)制仍未明確，但多數(shù)研究認(rèn)為其能降低顱內(nèi)壓，調(diào)控血管收縮，改善腦部血液灌注，阻斷神經(jīng)細(xì)胞繼發(fā)性損傷，提高機(jī)體免疫力［9-10］。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，前者NIHSS評(píng)分降幅更大，神經(jīng)功能缺損更輕，殘疾級(jí)別更低。靜脈滴注高滲氯化鈉注射液改善了大腦的微循環(huán)，并對(duì)神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)［11］。

靜脈溶栓治療后的ACI患者并發(fā)CH后，機(jī)體高級(jí)神經(jīng)中樞受損嚴(yán)重，部分患者遺留認(rèn)知功能障礙等后遺癥，是ACI高殘疾率的主要原因［12-13］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的MMSE評(píng)分均明顯升高，研究組明顯高于對(duì)照組，即患者的認(rèn)知功能改善顯著，且加用高滲氯化鈉注射液效果更好。黃志剛等［14］報(bào)道，臨床治療在改善重癥腦出血患者臨床療效的同時(shí)，認(rèn)知功能也一并改善。因此，認(rèn)知功能改善程度也是評(píng)價(jià)ACI并CH療效的有力指標(biāo)。

ACI患者并發(fā)CH后，機(jī)體內(nèi)HMGB-1釋放量增加，通過(guò)多種途徑發(fā)揮致炎作用，進(jìn)一步加重腦組織水腫癥狀。神經(jīng)細(xì)胞的增殖和神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育均得益于IGF-1。pro-BNP是腦梗死治療中重要的生物學(xué)觀(guān)察指標(biāo)，可準(zhǔn)確反映預(yù)后質(zhì)量。本研究中，研究組患者治療后的HMGB-1和pro-BNP水平降低幅度及IGF-1水平升高幅度均明顯大于對(duì)照組，提示研究組患者的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育改善及腦組織水腫癥狀緩解更明顯，預(yù)后效果更好。另外，血腫周?chē)[可加重CH患者繼發(fā)性損傷，導(dǎo)致病情惡化、甚至死亡［15-16］。本研究結(jié)果顯示，研究組患者顱內(nèi)水腫體積和血腫體積均明顯小于對(duì)照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，臨床治療安全性得到保障。

綜上分析，高滲鹽水聯(lián)合吡拉西坦治療ACI并發(fā)CH，可改善神經(jīng)功能和認(rèn)知功能，降低HMGB-1和pro-BNP水平，提高IGF-1水平，有利于病情的控制，緩解水腫和血腫癥狀。