李 婧，唐 韜，張運瓊，張 英

（1.四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州646000）

膝關(guān)節(jié)是下肢重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，也是人體結(jié)構(gòu)和功能最復(fù)雜的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病是老年人的常見疾病，嚴(yán)重時需行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以根本性解決膝關(guān)節(jié)疼痛，改善功能，糾正畸形。全身麻醉（簡稱全麻）術(shù)后蘇醒期躁動表現(xiàn)為躁動不安、亢奮，以及一些無意識的肢體動作、哭喊等不適當(dāng)行為［1］，對術(shù)后康復(fù)極其不利，且阻礙手術(shù)的進行［2］，可能會造成術(shù)后切口破裂，血液循環(huán)系統(tǒng)紊亂，甚至?xí)斐筛鼑?yán)重的心血管疾病等［3］。其發(fā)生概率較高，特別是對于老年患者，會加重心肺功能的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至?xí)斐善鞴俟δ芪蓙y［4］。右美托咪定屬α2腎上腺素能受體激動劑，鎮(zhèn)痛、抗焦慮及鎮(zhèn)靜的作用較強［5］，常作為手術(shù)麻醉輔助用藥。本研究中探討了右美托咪定改善老年患者全麻下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后蘇醒期疼痛與躁動的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級［6］；無精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；心、肺等其他重要臟器功能完好。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心血管疾??；精神認(rèn)知異常；惡性腫瘤；嚴(yán)重的感染性疾病。

病例選擇與分組：選取瀘州市中醫(yī)醫(yī)院2017年3月至2019年3月在全麻下行TKA的老年患者100例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各50例。觀察組中，男27例，女23例；年齡60～70歲，平均（64.23±1.03）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.23～23.50 kg/m2，平均（21.02±0.64）kg/m2；合并糖尿病5例、高血壓3例。對照組中，男30例，女20例；年齡60～70歲，平均（64.82±1.00）歲；BMI 17.25～23.67 kg/m2，平 均（21.00±0.65）kg/m2；合并糖尿病6例，高血壓2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均未用藥，進入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征。術(shù)前，觀察組患者使用微泵緩慢（15 min）靜脈注射鹽酸右美托咪定注射液（湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183149，規(guī)格為按C13H16N2計每支2 mL∶200μg）0.50μg/kg；對照組患者緩慢注射等體積的0.9%氯化鈉注射液。使用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)護儀監(jiān)測麻醉深度，靜脈注射丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格為每支20 mL∶200 mg）2.00 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨［江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格為每支10 mg（按C53H72N2O12計）］0.15 mg/kg靜脈注射，待患者意識完全消失后為其帶上喉罩，接上呼吸機及時通氣，維持患者呼吸頻率在12次/分。兩組患者術(shù)中麻醉BIS均維持在40～60，同時調(diào)大呼吸機新鮮氣體流量，術(shù)畢均靜脈注射拮抗殘余肌肉松弛藥物注射用甲硫酸新斯的明（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040691，規(guī)格為每支1 mg）1 mg和硫酸阿托品注射液（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021498，規(guī)格為每支1 mL∶1 mg）0.5 mg。兩組患者術(shù)中均在關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

健康情況指標(biāo)：采用飛利浦MP70型多功能監(jiān)測儀監(jiān)測患者用藥前及用藥2 h后的平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）及心率（HR）；抽取手術(shù)結(jié)束時、蘇醒時患者的靜脈血，檢測血漿皮質(zhì)醇（Cor）和血糖（Glu）濃度；試劑盒均購自武漢博士德生物工程公司。

恢復(fù)情況：對比兩組患者的術(shù)后睜眼時間、手術(shù)時間及自主呼吸時間。采用鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）評估蘇醒期的躁動情況，不能喚醒為1分，非常鎮(zhèn)靜為2分，鎮(zhèn)靜為3分，安靜合作為4分，躁動為5分，非常躁動為6分，危險躁動為7分。SAS＞5分時應(yīng)及時通知醫(yī)師注射鎮(zhèn)靜藥物或使用約束帶，防止患者躁動引發(fā)其他意外傷害［7］。采用視覺模擬評分（VAS）法評估蘇醒期疼痛情況，計0～10分，得分越高表明疼痛越劇烈［8］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。觀察組SAS＞5分的患者0例，明顯少于對照組的5例（P＜0.05）。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n＝50）Tab.1 Comparison of hemodynamics indexes between the two groups（±s，n＝50）

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n＝50）Tab.1 Comparison of hemodynamics indexes between the two groups（±s，n＝50）

指標(biāo)HR（次/分）t值P值19.510 13.365 0.000 0.000 MAP（mmHg）12.922 8.183 0.000 0.000 SpO2（%）組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值用藥前106.29±6.52 105.42±5.80 0.674 0.502 122.52±13.09 121.34±12.31 0.462 0.645 98.43±0.89 98.20±0.96 0.917 0.361用藥2 h 80.77±6.41 91.66±24.47 9.854 0.000 94.59±7.89 102.42±10.66 4.168 0.000 96.99±1.87 97.63±1.70 1.754 0.083 4.917 2.062 0.000 0.042

表2 兩組患者皮質(zhì)醇及血糖水平比較（±s，mmol/L，n＝50）Tab.2 Comparison of cortisol and blood glucose levels between the two groups（±s，mmol/L，n＝50）

表2 兩組患者皮質(zhì)醇及血糖水平比較（±s，mmol/L，n＝50）Tab.2 Comparison of cortisol and blood glucose levels between the two groups（±s，mmol/L，n＝50）

指標(biāo)Cor t值P值組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值手術(shù)結(jié)束時225.80±34.98 226.11±35.94 0.044 0.965 5.14±0.70 5.32±0.67 1.314 0.192蘇醒時260.13±41.15 285.62±49.43 2.802 0.006 6.11±0.61 6.39±0.59 2.333 0.022 4.496 6.871 0.000 0.000 Glu 6.290 8.784 0.000 0.000

表3兩組患者術(shù)后恢復(fù)及蘇醒期情況比較（±s，n＝50）Tab．3 Comparison of the patients′condition during postoperative recovery and awakening period between the two groups（±s，n＝50）

表3兩組患者術(shù)后恢復(fù)及蘇醒期情況比較（±s，n＝50）Tab．3 Comparison of the patients′condition during postoperative recovery and awakening period between the two groups（±s，n＝50）

組別觀察組對照組t值 P值56.19±8.48 55.39±9.21 0.452 0.652 7.27±1.29 7.05±4.15 0.358 0.721 16.31±2.35 15.80±5.31 0.621 0.536 1.10±0.22 3.05±0.24 42.351＜0.001 3.39±0.65 4.23±0.49 7.297＜0.001手術(shù)時間（min）自主呼吸時間（min）睜眼時間（min）VAS（分）SAS（分）

3 討論

全麻蘇醒期躁動屬行為不受意識控制的精神狀態(tài)，其發(fā)生可能與術(shù)前用藥、手術(shù)時間與類型、高年齡、內(nèi)環(huán)境紊亂、切口疼痛刺激作用、麻醉用藥的殘留作用及術(shù)后各種不良反應(yīng)等因素有關(guān)［9-10］。術(shù)后切口破裂和出血，可造成再次傷害，對預(yù)后有很大影響。且患者躁動劇烈，很可能發(fā)生暴力傾向，加之情緒波動較大，易引起血壓升高和HR加快，產(chǎn)生系列心血管疾病。研究發(fā)現(xiàn)，該躁動多發(fā)很可能是患者體內(nèi)殘留的麻醉藥所致，蘇醒期麻醉藥抑制中樞神經(jīng)的作用雖已消散，但殘留藥物仍會影響患者的大腦皮層與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，從而導(dǎo)致興奮躁動［11］。

右美托咪定能激活中樞突觸后及交感神經(jīng)末梢突觸前的受體，有效抑制手術(shù)操作或麻醉誘導(dǎo)等引發(fā)的交感神經(jīng)興奮，從而抑制去甲腎上腺素釋放，切斷疼痛的傳導(dǎo)路徑，降低交感神經(jīng)的張力，起到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用［12］。該藥可保留注意力與短期記憶力等大腦功能，延長蘇醒時間，降低患者的行為能力；注射時，患者易被外界喚醒，注射完畢后，也能很快入睡；可使處于機械通氣的患者維持在較淺的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，有助于患者的恢復(fù)和減少機械通氣時間。同時，右美托咪定有抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放的作用，從而有效控制蘇醒期躁動癥狀的發(fā)生［13］。值得注意的是，老年患者的腎功能降低，而右美托咪定主要通過腎臟排泄，所以老年患者使用該藥時應(yīng)注意藥物的用量及腎功能的差異［14］。65歲以上患者建議用量為0.50μg/kg，緩慢（10 min以上）注射。該類患者用藥后出現(xiàn)心動過緩和低血壓癥狀的概率較高，需考慮適當(dāng)降低藥物劑量［15］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者用藥后的HR，MAP，SpO2均優(yōu)于用藥前，且觀察組恢復(fù)更快；與手術(shù)結(jié)束時比較，兩組患者蘇醒時Cor和Glu水平均明顯升高，且觀察組明顯低于對照組，說明觀察組Cor和Glu水平更穩(wěn)定；兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均相當(dāng)，觀察組蘇醒期VAS評分及SAS評分均明顯低于對照組。因此，加用右美托咪定不影響自主呼吸，但可使神經(jīng)興奮降低，從而有效抑制躁動及疼痛癥狀。

綜上所述，右美托咪定改善老年患者全麻下TKA術(shù)后蘇醒期疼痛與躁動的效果顯著，對于防范患者的無意識行為造成的傷害有積極作用，有利于術(shù)后康復(fù)。