程國強(qiáng)，樊風(fēng)葉，王志剛，江軍芳，馮蕊紅

（河北省邯鄲市涉縣中醫(yī)院，河北 邯鄲056400）

老年患者隨著年齡的增加，身體各項機(jī)能減退，機(jī)體免疫水平降低，對各種應(yīng)激反應(yīng)的耐受能力較弱，對各種藥物的敏感性也與青壯年患者不同［1］。由于麻醉藥物的刺激和手術(shù)創(chuàng)傷性的影響，老年患者外科手術(shù)后會表現(xiàn)為麻醉消退后的焦慮、煩躁、躁狂等應(yīng)激反應(yīng)，以及失語、失憶、呆滯等認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，并嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量［2-3］。超聲引導(dǎo)下腰骶神經(jīng)叢阻滯可精準(zhǔn)定位穿刺部位的神經(jīng)，且阻滯范圍有限，避免對患者產(chǎn)生全身的不良反應(yīng)，有效改善麻醉對患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙、應(yīng)激反應(yīng)等的影響［4］；但單用時改善效果欠佳，仍需聯(lián)合其他治療方式改善術(shù)后預(yù)后效果［5-6］。針刺治療通過刺激相應(yīng)功能穴位，緩解患者術(shù)后的應(yīng)激高能狀態(tài)，并有安神醒腦功效，可改善患者的術(shù)后認(rèn)知功能［7］。本研究中探討了針刺聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腰骶神經(jīng)叢阻滯麻醉對老年圍術(shù)期患者應(yīng)激狀態(tài)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不小于60歲；行外科手術(shù)；術(shù)中均予超聲引導(dǎo)下腰骶神經(jīng)叢阻滯麻醉；能耐受針刺治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證；原發(fā)性認(rèn)知功能障礙；術(shù)前已出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而轉(zhuǎn)入其他科室治療。

脫落/剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途自愿退出本研究；基礎(chǔ)資料、臨床資料缺失或不完整。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2016年8月至2019年8月收治的擬行手術(shù)的老年患者86例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各43例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝43）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n＝43）

1.2 方法

兩組患者均行外科手術(shù)，進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，監(jiān)測生命體征，在CX-50型便攜式超聲儀（德國Siemens公司）引導(dǎo)下開展腰骶神經(jīng)叢阻滯麻醉，患者取側(cè)臥位，充分暴露腰骶神經(jīng)部位，在超聲下進(jìn)一步確定腰骶神經(jīng)叢所處位置，予鹽酸利多卡因注射液（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021839，規(guī)格為每支5 mL∶0.1 g）20 mL＋鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格為按C17H26N2O-HCl計，每支10 mL∶75 mg）20 mL，采用短軸平面內(nèi)穿刺技術(shù)分別從腰叢、骶叢神經(jīng)緩慢注射混合藥液，完畢后，以超聲儀觀察阻滯效果，當(dāng)超聲圖像顯示患者的腰叢、骶叢神經(jīng)周圍均有藥液流動，即確認(rèn)為神經(jīng)阻滯成功。然后開始相應(yīng)手術(shù)，術(shù)中保持患者自主呼吸。

觀察組患者在麻醉開始前選取內(nèi)關(guān)穴、水溝穴、足三里穴、百會穴、四神聰穴，采用華佗牌針灸針（40 mm×0.3 mm）針刺，快速進(jìn)針，手法為提插捻轉(zhuǎn)、平補(bǔ)平瀉，患者出現(xiàn)麻、脹、酸、觸電樣感覺后留針30 min退針。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計患者麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）留置時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間。于手術(shù)前后1 d采集患者空腹靜脈血各約3 mL，離心、分離得血清，采用黃嘌呤氧化法檢測超氧化物歧化酶（SOD）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測皮質(zhì)醇（Cor）水平，采用放射免疫分析法檢測丙二醛（MDA）水平，試劑盒均購自上海阿拉丁試劑公司，按說明書要求操作。采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）、格拉斯哥昏迷量表（GCS）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估患者手術(shù)前后的認(rèn)知功能，MMSE滿分30分，分值越高表明精神狀態(tài)越好；GCS滿分15分，分值越高表明昏迷程度越輕；NIHSS滿分42分，分值越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評價簡表評估生活質(zhì)量，包括生理健康、心理健康、社會關(guān)系和周圍環(huán)境4項，每項滿分100分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。統(tǒng)計患者手術(shù)期間相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

3 討論

老年患者隨著年齡的增長，身體各項機(jī)能減退，外科手術(shù)后，應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，影響認(rèn)知功能狀態(tài)，表現(xiàn)為焦慮、煩躁、躁狂、失語、失憶、呆滯、神色異常等，嚴(yán)重影響術(shù)后的康復(fù)和生活質(zhì)量，需在術(shù)中加以干預(yù)［8］。氧化應(yīng)激和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生主要受手術(shù)的創(chuàng)傷性和麻醉藥對機(jī)體神經(jīng)功能的影響，術(shù)后麻醉藥效減退后，手術(shù)創(chuàng)傷性產(chǎn)生的疼痛感越來越劇烈，患者難以忍受，繼而出現(xiàn)系列應(yīng)激反應(yīng)；麻醉藥的消退是一個緩慢過程，對神經(jīng)系統(tǒng)仍有一定阻滯作用，造成患者術(shù)后出現(xiàn)一定程度的認(rèn)知功能異常，這種術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)和認(rèn)知功能障礙在一些全身麻醉患者身上表現(xiàn)得更為明顯［9］。超聲引導(dǎo)下腰骶神經(jīng)叢阻滯麻醉可改善患者術(shù)后的不良狀態(tài)，由于可精準(zhǔn)定位穿刺部位的神經(jīng)，且阻滯范圍有限，故能避免對患者產(chǎn)生全身的不良反應(yīng)，從而有效降低麻醉對患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙、應(yīng)激反應(yīng)等的影響。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s，n＝43）Tab.2 Comparison of surgery-related indicators between the twogroups（±s，n＝43）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s，n＝43）Tab.2 Comparison of surgery-related indicators between the twogroups（±s，n＝43）

組別觀察組對照組t值P值PACU留置時間（min）47.38±9.27 56.91±11.34 4.267 0.000術(shù)后下床活動時間（d）3.97±1.20 4.82±1.45 2.961 0.004住院時間（d）7.78±2.65 9.85±2.81 3.514 0.001

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較（±s，n＝43）Tab.3 Comparison of stress indexs between the two groups（±s，n＝43）

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較（±s，n＝43）Tab.3 Comparison of stress indexs between the two groups（±s，n＝43）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。表4、表5同。Note：Compared with those before surgery，*P＜0.05，as well as Tab.4 and Tab.5.

組別Cor（μg/L） MDA（mmol/L） SOD（U/mL）觀察組對照組t值P值術(shù)前67.23±8.19 68.20±8.21 0.549 0.585術(shù)后89.21±10.34*96.35±10.96*3.107 0.003術(shù)前54.21±5.87 53.05±5.62 0.936 0.352術(shù)后61.09±7.76*65.52±7.93*2.618 0.010術(shù)前72.43±6.94 72.97±7.85 0.338 0.736術(shù)后63.78±6.16*59.02±6.05*3.615 0.001

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分，n＝43）Tab.4 Comparison of quality of life between the two groups（±s，point，n＝43）

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分，n＝43）Tab.4 Comparison of quality of life between the two groups（±s，point，n＝43）

組別生理健康 心理健康 社會關(guān)系 周圍環(huán)境觀察組對照組t值P值術(shù)前56.28±5.67 56.93±5.19 0.555 0.581術(shù)后81.37±7.09*76.76±7.23*2.985 0.004術(shù)前51.38±5.39 52.40±5.52 0.867 0.388術(shù)后80.89±7.23*75.83±7.03*3.290 0.001術(shù)前57.98±5.79 56.89±5.82 0.871 0.386術(shù)后82.45±7.74*77.85±7.59*2.783 0.007術(shù)前60.14±5.74 59.06±5.67 0.878 0.383術(shù)后82.34±7.42*76.89±7.74*3.333 0.001

表5 兩組患者認(rèn)知功能比較（±s，分，n＝43）Tab.5 Comparison of cognitive function between the two groups（±s，point，n＝43）

表5 兩組患者認(rèn)知功能比較（±s，分，n＝43）Tab.5 Comparison of cognitive function between the two groups（±s，point，n＝43）

組別MMSE評分 GCS評分 NIHSS評分觀察組對照組t值P值術(shù)前26.28±2.10 26.89±2.13 1.337 0.185術(shù)后24.61±2.09*22.09±2.03*5.672 0.000術(shù)前13.19±1.81 13.09±1.78 0.258 0.797術(shù)后11.20±2.23*9.18±2.25*4.181 0.000術(shù)前15.10±2.78 16.07±2.92 1.578 0.118術(shù)后24.09±3.45*26.54±3.90*3.085 0.003

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n＝43］Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n＝43］

針刺治療通過刺激相應(yīng)功能穴位，解除患者術(shù)后的高應(yīng)激狀態(tài)，并有安神醒腦功效，可改善患者的術(shù)后認(rèn)知功能。中醫(yī)理論認(rèn)為，術(shù)后氧化應(yīng)激和認(rèn)知功能障礙屬“癇證”“癡呆”范疇，其病變在腦，由于患者的髓海不足，神機(jī)失用，從而導(dǎo)致五臟功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，腦失濡養(yǎng)，致使患者出現(xiàn)心神不寧、神明逆亂、竅閉神匿、肢體僵硬等癥狀［10-11］。因此，中醫(yī)以安神醒腦、調(diào)神開竅為主要治療手段［12］。本研究中，與對照組比較，觀察組患者術(shù)后1 d的應(yīng)激指標(biāo)得到顯著改善，PACU留置時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間明顯短于對照組，術(shù)后康復(fù)進(jìn)程加快。觀察組患者針刺所選穴位中，內(nèi)關(guān)穴屬八脈交會穴，針刺其可寧心安神、開郁調(diào)神，水溝穴歸屬督脈，針刺其可治療暈厥、昏迷、癲狂等，有醒神開竅功效，針刺足三里穴，主治神志不清、外科疼痛，針刺百會穴有升陽益氣、回陽固脫、清腦安神等功效，針刺四神聰穴可獲得安神定志、醒腦明目功效。本研究中，觀察組以遠(yuǎn)端取穴和局部取穴相結(jié)合，共奏醒腦開竅、安神解郁之功效［13-14］。治療后，觀察組患者SOD，Cor，MDA水平及MMSE，GCS，NIHSS評分均明顯優(yōu)于對照組，表明觀察組增加針刺治療后應(yīng)激反應(yīng)程度減弱，認(rèn)知功能障礙得到顯著緩解。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，刺激百會穴、內(nèi)關(guān)穴有助于松弛頭顱部肌肉，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)代謝，從而緩解患者術(shù)后緊張情緒，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善認(rèn)知功能［15-16］。觀察組患者應(yīng)激狀態(tài)、認(rèn)知功能改善后，生理健康、心理健康、社會關(guān)系和周圍環(huán)境等生活質(zhì)量評分也顯著改善。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，提示加用針刺治療不會明顯增加不良反應(yīng)。

綜上所述，針刺聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腰骶神經(jīng)叢阻滯麻醉用于圍術(shù)期老年患者，能減輕其術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，改善術(shù)后的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)。