李玉林，張 萍

（1.湖北省黃石市第五醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 黃石435000；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢430060）

功能失調(diào)性子宮出血（簡稱功血）是臨床常見婦科疾病，是由于神經(jīng)內(nèi)分泌異常所致子宮內(nèi)膜不規(guī)律出血，區(qū)別于妊娠及子宮內(nèi)膜腫瘤、感染、血液病等女性生殖疾病引起的子宮出血，多為無排卵型功血，主要發(fā)生在圍絕經(jīng)期和青春期［1］。圍絕經(jīng)期功血由卵巢功能退化或內(nèi)分泌失調(diào)所致，臨床表現(xiàn)多為子宮內(nèi)膜增厚、月經(jīng)紊亂或月經(jīng)量異常，多采用診斷性刮宮手術(shù)治療，以迅速止血并改善陰道出血情況，但不良反應(yīng)較多，病情易反復(fù)，且患者依從性較差，導(dǎo)致預(yù)后欠佳［2］。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）是含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，用于治療子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉等疾病，療效肯定［3］。夏麗娟等［4］的研究表明，LNG-IUS治療無排卵型功血療效明確，可調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）、雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）的表達(dá)。米非司酮可通過拮抗PR，有效抑制子宮內(nèi)膜增生，調(diào)節(jié)月經(jīng)量［5］。本研究中探討了LNG-IUS聯(lián)合米非司酮治療圍絕經(jīng)期功血的臨床療效及對患者月經(jīng)、激素水平和子宮內(nèi)膜的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》［6］中圍絕經(jīng)期功血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)婦科、B超、宮腔鏡、刮宮病理等確診；絕經(jīng)過渡期；子宮內(nèi)膜厚度超過5 mm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：生殖系統(tǒng)炎癥、感染或腫瘤等所致子宮出血；血液系統(tǒng)疾病致子宮出血；子宮內(nèi)膜癌；卵巢癌；心血管疾??；子宮器質(zhì)性病變；合并心血管疾??；接受過其他激素治療；宮內(nèi)節(jié)育器放置禁忌證；雌孕激素禁忌證；妊娠期或哺乳期；心、肝、腎等嚴(yán)重功能不全或障礙。

病例選擇與分組：選取黃石市第五醫(yī)院2018年收治的圍絕經(jīng)期功血患者158例，按入院編號的單雙數(shù)分為治療組和對照組，各79例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n＝79）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（±s，n＝79）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n＝79）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（±s，n＝79）

組別治療組對照組t值P值年齡（歲）52.14±3.49 51.88±4.01 0.435 0.664病程（年）1.36±0.28 1.38±0.31 0.426 0.671子宮內(nèi)膜厚度（mm）12.05±2.23 12.16±2.18 0.314 0.754孕次（次）2.35±0.46 2.41±0.34 0.932 0.353產(chǎn)次（次）1.86±0.55 1.89±0.48 0.365 0.715

1.2 方法

兩組患者均予以補(bǔ)充維生素、抗感染、止血、抗貧血等常規(guī)治療，并規(guī)律作息、適當(dāng)鍛煉、避免勞累；于刮宮術(shù)5 d后，B超引導(dǎo)下于陰道處放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（Bayer Schering Pharma，進(jìn)口藥品注冊證號H20120158，規(guī)格為每個含左炔諾孕酮52 mg）。治療組患者加用米非司酮片（北京法莫斯達(dá)制藥科技有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143063，規(guī)格為每片25 mg）口服，刮宮術(shù)5 d后開始，每次10 mg，每日1次，連續(xù)服用3個月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者子宮內(nèi)膜厚度，并記錄月經(jīng)量。抽取患者靜脈血3～5 mL，3 000 r/min離心10 min，取血清，采用放射免疫法檢測性激素水平，包括卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）。

療效判定［7］：治愈，臨床癥狀基本消失，無不規(guī)則陰道出血，且月經(jīng)規(guī)律來潮＞6次/年，半年內(nèi)未復(fù)發(fā)；顯效，臨床癥狀明顯改善，不規(guī)則出血量明顯減少，月經(jīng)規(guī)律來潮3～6次/年；有效，臨床癥狀有所改善，不規(guī)則出血量減少，月經(jīng)規(guī)律來潮＜3次/年，停藥后維持超過3個月；無效，臨床癥狀未改善或加重，3個月內(nèi)經(jīng)期紊亂，仍有不規(guī)則陰道出血?？傆行В街斡@效＋有效。

安全性：觀察患者治療期間惡心嘔吐、下腹疼痛、乳房脹痛、頭暈乏力等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

3 討論

圍絕經(jīng)期婦女由于卵巢功能退化、性功能降低、內(nèi)分泌失調(diào)等因素，易發(fā)生圍絕經(jīng)期功血，患病率約為10%，且若未得到及時救治，極易引發(fā)貧血或休克［8］。診斷性刮宮術(shù)能迅速止血，但術(shù)后具有較多不良反應(yīng)，且易復(fù)發(fā)，故需合理聯(lián)合藥物治療［9］。LNG-IUS能降低子宮內(nèi)膜對E2的敏感性，并可抑制血管生長，阻止微血管發(fā)育，從而抑制排卵，減少月經(jīng)量［10］。同時，LNG-IUS置入宮腔后能緩慢且穩(wěn)定地釋放左炔諾孕酮，通過直接作用于子宮內(nèi)膜受體而抑制內(nèi)膜生長，有效預(yù)防內(nèi)膜異常出血［11］。米非司酮屬孕激素抑制劑，能直接作用于下丘腦-垂體-卵巢調(diào)節(jié)系統(tǒng)，通過抑制促性腺激素釋放激素而減少LH和FSH的分泌，從而有效抑制PR活性及腺體增生，阻止子宮內(nèi)膜的持續(xù)異常增厚［12］。米非司酮還可直接作用于卵巢，通過結(jié)合孕酮受體、糖皮質(zhì)激素受體而抑制排卵，誘導(dǎo)黃體溶解，降低E2水平，加快子宮螺旋動脈萎縮及子宮內(nèi)膜細(xì)胞的死亡，從而有效抑制其增生［13］。同時，米非司酮還能減少子宮內(nèi)膜血供，增加血管基質(zhì)，減小內(nèi)膜厚度，從而促使子宮功能恢復(fù)。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n＝79］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n＝79］

表3 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)量比較（±s，n＝79）Tab.3 Comparison of endometrial thickness and menstrual volume between the two groups（±s，n＝79）

表3 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)量比較（±s，n＝79）Tab.3 Comparison of endometrial thickness and menstrual volume between the two groups（±s，n＝79）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表4同。Note:Compared with those before treatment，*P＜0.05，as well as Tab.4.

組別子宮內(nèi)膜厚度（mm）月經(jīng)量（mL）治療組對照組t值P值治療前12.05±2.23 12.16±2.18 0.314 0.754治療后4.23±0.98*6.05±1.03*11.378 0.000治療前158.47±28.33 157.39±30.05 0.232 0.817治療后62.07±27.81*110.26±26.39*11.172 0.000

表4 兩組患者性激素水平比較（±s，U/L，n＝79）Tab.4 Comparison of sex hormone levels between the two groups（±s，U/L，n＝79）

表4 兩組患者性激素水平比較（±s，U/L，n＝79）Tab.4 Comparison of sex hormone levels between the two groups（±s，U/L，n＝79）

組別FSH LH E2治療組對照組t值 P值治療前36.39±5.02 35.88±4.03 0.704 0.482治療后26.41±4.26*32.17±5.07*7.731 0.000治療前55.64±4.63 54.93±3.72 1.063 0.290治療后35.07±5.14*49.28±5.66*16.519 0.000治療前315.84±42.17 320.07±39.61 0.650 0.517治療后198.74±36.09*285.44±40.11*14.282 0.000

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n＝79］Tab.5 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n＝79］

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率顯著高于對照組，且治療組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量的改善較對照組更顯著，說明刮宮術(shù)后在LNG-IUS的基礎(chǔ)上聯(lián)用米非司酮能顯著增強(qiáng)出血控制的效果，改善月經(jīng)及經(jīng)期，緩解臨床癥狀，有效提高臨床療效。王敏華等［14］評價(jià)米非司酮聯(lián)合LNG-IUS治療圍絕經(jīng)期功血，結(jié)果顯示，治療1個月及3個月后，治療組月經(jīng)間期不規(guī)則陰道出血例數(shù)、月經(jīng)失血圖（PBAC）評分和子宮內(nèi)膜厚度均顯著小于對照組，與本研究結(jié)果相符。

發(fā)生圍絕經(jīng)期功血的重要原因是卵巢激素或促性腺激素的調(diào)節(jié)、釋放等發(fā)生異常，因此性激素水平對于圍絕經(jīng)功血患者的月經(jīng)改善、子宮功能及癥狀改善均有一定臨床意義。精神緊張、全身性疾病、環(huán)境、氣候等諸多因素均可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)及大腦皮層影響下丘腦-垂體-卵巢系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，而貧血、營養(yǎng)不良、代謝紊亂等因素均會影響激素的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)，從而導(dǎo)致月經(jīng)異常［15］。本研究中，治療組患者治療后的FSH，LH，E2水平改善更顯著，提示LNG-IUS聯(lián)合米非司酮能調(diào)節(jié)圍絕經(jīng)期功血患者的性激素水平。另外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，說明加用米非司酮不會增加不良反應(yīng)。

綜上所述，LNG-IUS聯(lián)合米非司酮治療圍絕經(jīng)期功血，可調(diào)節(jié)患者的月經(jīng)量及激素水平。