中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院（450000）蔣建召

各類事故均可導(dǎo)致手外傷發(fā)生，發(fā)生手外傷時(shí)可造成組織缺損，累及血管、神經(jīng)等，需及時(shí)修復(fù)，淺表性損傷植皮修復(fù)即可，但對于伴有組織缺損者損傷創(chuàng)面較大時(shí)，需行皮瓣修復(fù)，加之手部結(jié)構(gòu)較為精細(xì)，增加治療難度，若治療不當(dāng)可致殘，因此恢復(fù)手部外形、保留手部功能是皮瓣修復(fù)的重點(diǎn)[1]。臨床皮瓣類型較多，如腹部帶蒂皮瓣、股前外側(cè)穿支皮瓣等，各具優(yōu)缺點(diǎn)，而目前關(guān)于采用何種皮瓣修復(fù)，臨床尚未統(tǒng)一。本研究對手部外傷組織缺損患者應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣、腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，探討兩者應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018年10月～2020年2月我院收治的手部外傷組織缺損患者83例，依據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組。其中A組男23例，女19例；年齡21～65歲，平均（41.89±10.05）歲；缺損面積45～140cm2，平均（92.10±23.04）cm2。B組男24例，女17例；年齡23～65歲，平均（43.71±10.16）歲；缺損面積40～140cm2，平均（89.65±24.06）cm2。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者因機(jī)械性損害（刀切、絞傷等）致使手部外傷組織缺損，需行組織缺損修復(fù)；未出現(xiàn)其他部位組織缺損，且肢體功能正常；患者意識清楚，病情穩(wěn)定。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能與免疫系統(tǒng)障礙者；合并惡性腫瘤者；全身多處損傷且危及生命者；認(rèn)知功能障礙者；肢體或關(guān)節(jié)有病理性病變者；伴有其他創(chuàng)傷性感染者。

附表 兩組手術(shù)前后炎癥反應(yīng)比較（±s）

附表 兩組手術(shù)前后炎癥反應(yīng)比較（±s）

組別 例數(shù) IL-6（ng/L） CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月A組 42 340.45±30.26168.41±28.95 7.58±1.41 3.40±1.01 B組 41 337.52±31.41201.12±30.25 7.25±1.69 6.13±1.57 t 0.433 5.034 0.967 9.444 P 0.666 ＜0.001 0.337 ＜0.001

1.3 方法 均接受臂叢麻醉，常規(guī)清理創(chuàng)面，清除壞死污染組織，并游離創(chuàng)面血管，嚴(yán)格止血并使用生理鹽水持續(xù)沖洗；之后根據(jù)創(chuàng)面大小、形態(tài)進(jìn)行供區(qū)皮瓣設(shè)計(jì)。

1.3.1 A組 接受股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療，術(shù)前接受彩色多普勒超聲測定患者股前外側(cè)穿支血管位置，進(jìn)行標(biāo)記，依據(jù)患者手部外傷組織缺損面積與形狀設(shè)計(jì)所用供區(qū)皮瓣（皮瓣各徑線＞受區(qū)0.3～0.5cm，切取層次包括皮膚、軟組織，在深筋膜下進(jìn)行供區(qū)皮瓣游離）；切開皮瓣前內(nèi)側(cè)至闊筋膜表面，游離掀起皮瓣，準(zhǔn)確定位皮瓣穿支，選取1～2支穿支（粗大）作為皮瓣供血血管，確定切取范圍；游離股前外側(cè)動脈主干，保證血管蒂長度滿意，切開皮瓣外側(cè)，將除血管蒂外的皮瓣全部游離，保留其周圍3cm筋膜，并檢查皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)，剪除周邊筋膜、深層脂肪組織，修薄皮瓣；皮瓣血運(yùn)良好，將其移至受區(qū)，與相應(yīng)動脈、靜脈、神經(jīng)等吻合，對皮瓣與周圍皮膚進(jìn)行縫合。

1.3.2 B組 予以腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療，依據(jù)患者手部外傷軟組織缺損程度進(jìn)行腹部帶蒂皮瓣設(shè)計(jì)，在患者深筋膜淺層撕起皮瓣，適當(dāng)修剪皮下組織，但要保留部分蒂部皮下組織；依據(jù)手部皮膚軟組織缺損在患者腹部設(shè)計(jì)皮瓣，保證皮瓣面積需較手部缺損擴(kuò)大10%，切開皮膚與皮下組織，進(jìn)行皮瓣剝離，保留皮瓣血管穿出點(diǎn)周圍軟組織，修剪皮下組織，檢查血運(yùn)；修復(fù)時(shí)保證皮瓣組織面向上，然后坡形修剪皮瓣邊緣，保證與受區(qū)吻合，術(shù)后固定患肢，進(jìn)行包扎。

術(shù)后常規(guī)進(jìn)行制動、止痛、抗感染、保溫、改善微循環(huán)等治療，并密切觀察患者皮瓣血液循環(huán)，定期更換敷料。

1.4 觀察指標(biāo) ①修復(fù)優(yōu)良率。優(yōu)：皮瓣全部成活，能適應(yīng)周圍皮膚，手部外形及功能恢復(fù)良好，未出現(xiàn)炎癥反應(yīng)[拆線后C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性因子正常]；良：移植皮瓣與周圍皮膚存在小差異，手部外形及功能可及時(shí)好轉(zhuǎn)，皮瓣發(fā)生輕微炎癥反應(yīng)（拆線后CRP等炎性因子偏高），對癥處理后Ⅰ期能愈合；可：移植皮瓣與周圍皮膚明顯存在差異，手部外形及功能有所恢復(fù)，但皮瓣部分壞死（拆線后CRP等炎性因子明顯偏高）；差：皮瓣壞死，手部外形及功能無改變，炎癥反應(yīng)明顯，統(tǒng)計(jì)兩者修復(fù)優(yōu)良率。②炎癥反應(yīng)，采集術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月兩組外周靜脈血，常規(guī)離心取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清白介素-6（IL-6）、CRP水平。③恢復(fù)進(jìn)程，統(tǒng)計(jì)比較兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)長。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS22.0數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)優(yōu)良率 A組修復(fù)效果：優(yōu)18例，良20例，可3例，差1例；B組修復(fù)效果：優(yōu)10例，良17例，可8例，差6例。A組修復(fù)優(yōu)良率為90.48%（38/42）高于B組的65.85%（27/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.406，P=0.007）。

2.2 炎癥反應(yīng) 術(shù)后1個(gè)月，A組血清IL-6、CRP水平低于B組（P＜0.05），見附表。

2.3 恢復(fù)進(jìn)程 A組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（6.87±2.02）d、住院時(shí)長為（19.53±3.01）d；B組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（13.26±3.11）d、住院時(shí)長為（24.89±4.12）d。A組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)長均短于B組（t1=11.127，P1＜0.001；t2=6.780，P2＜0.001）。

3 討論

手部外傷組織缺損嚴(yán)重影響手部活動與外觀，目前臨床多采用游離皮瓣移植修復(fù)，修復(fù)方式不一，若治療不當(dāng)，極易發(fā)生創(chuàng)面感染，加重病情，因此依據(jù)手部缺損范圍、皮質(zhì)、血管分布等選擇合適皮瓣移植對患者恢復(fù)至關(guān)重要。

采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手部外傷組織缺損，需將手部固定在腹部4周左右，臨床技術(shù)要求低，取皮瓣簡單，供血尚可，但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，腹部皮瓣延展性較差，存在色素沉著問題且皮瓣并無感覺，降低患者修復(fù)后主觀感覺，加之其屬于帶蒂皮瓣，需行二次手術(shù)斷蒂，可能導(dǎo)致皮瓣斷蒂時(shí)部分裂開，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，股前外側(cè)穿支皮瓣可避免上述二次斷蒂，提高治療效果[3]。股前外側(cè)穿支皮瓣對于手部外傷組織缺損者而言，供區(qū)部位隱蔽，顏色相差不大，且皮下組織少，故可制備超薄皮瓣，增加外觀滿意感，同時(shí)可直接關(guān)閉供區(qū)，減少供區(qū)損傷，防止再次植皮帶來的痛苦，縮短住院時(shí)間；且股前外側(cè)穿支皮瓣血管蒂較長，血管直徑較大，利于血管吻合，還可選擇性攜帶皮神經(jīng)，通過神經(jīng)吻合加速患者感覺功能恢復(fù)，股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)成活率與恢復(fù)進(jìn)程均有較為明顯的優(yōu)勢[4]。因此，本研究中A組修復(fù)優(yōu)良率高于B組，創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)長均短于B組（P＜0.05），說明股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)效果更佳。此外，手部外傷組織缺損患者伴有炎癥反應(yīng)，影響創(chuàng)面愈合，IL-6、CRP等炎性因子可較好地反映機(jī)體炎癥程度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月，A組血清IL-6、CRP水平低于B組（P＜0.05），說明股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)可避免二次斷蒂過程，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，患者皮瓣成活率更高，同時(shí)減輕創(chuàng)面水腫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，從而明顯減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，與腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手部外傷組織缺損相比，股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)效果更佳，能明顯緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)手部外傷恢復(fù)。