方德平

深圳市寶安區(qū)婦幼保健院藥劑科，廣東深圳 518102

由取得藥學專業(yè)技術任職資格的技術人員審核、調配的，并作為患者用藥憑證的醫(yī)學文書——處方，其重要性毋庸置疑。不合理處方輕者影響治療效果，重者造成患者器質性損傷，甚至危及患者的生命。因此為了促進深圳市寶安區(qū)婦幼保健院（以下簡稱“我院”）臨床合理用藥，減少醫(yī)療糾紛，需要依據我院實際情況加大處方的干預力度，具體內容包括：門診處方的審核、調劑、核對，規(guī)范用藥指導，藥物咨詢，處方點評，陽光用藥，處方閉環(huán)監(jiān)測，建立不良反應監(jiān)控通報制度等一系列內容[1]。

門診藥房的處方干預主要是門診藥師在調劑、核對處方時發(fā)現不合理處方并及時干預。其相對于處方點評而言，干預在事前，點評于事后，從而有效地保障患者用藥安全、防范醫(yī)療糾紛，并體現了藥師的職業(yè)價值[2]。《處方管理辦法》[3]《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]《糖皮質激素藥物臨床應用指導原則》[5]《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[6]《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》[7]等法律法規(guī)和藥品說明書、文獻指南，是藥師判斷的基礎和依據，結合門診藥房實際情況，分析問題處方及改進措施，從而提高處方質量，保證醫(yī)療安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年11月～2019年12月，門診藥師在審核處方時發(fā)現不合理處方，與醫(yī)生溝通進行事前干預，并統(tǒng)計記錄于門診處方干預表的干預處方429 張。

1.2 方法

利用藥劑科設計的“門診處方干預記錄表”，門診藥師在調劑、審核發(fā)藥時發(fā)現不合理處方，與醫(yī)生溝通進行事前干預，經醫(yī)生確認修改并向患者解釋后進行調劑核發(fā)。記錄表包括：日期、患者姓名、年齡、登記號、性別、臨床診斷、干預藥師、處方干預結果、處方干預原因（須做皮試藥品，未注明實驗結果；處方用藥與診斷不符；注射劑溶媒選擇不當；潛在不當的藥物相互作用、存在說明書禁忌用藥；重復用藥；用法用量不當；其他用藥不適宜、超常情況）。對全部干預處方應用Excel 軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 處方干預結果

2018年11月～2019年12月門診藥師記錄的干預處方429 張，其中不規(guī)范處方19張（占4.4%），不適宜處方378張（占88.1%），超常處方32張（占7.5%）。干預處方情況并無明顯增多的趨勢，其中干預成功362張（占84.4%）（表1），占比顯然增多，可見藥師的工作得到大部分醫(yī)生的認可，處方干預成效顯著。

表1 2018年11月～2019年12月門診藥師干預處方記錄情況（張）

2.2 事前實時干預處方涉及的不合理處方類型

不合理處方分為3 大類，具體見表2。不合理處方存在問題最多的是用法用量不適宜207張（占48.25%），其次是臨床診斷與用藥不符、超常處方、禁忌證等。

2.3 典型案例分析

每個季度由臨床藥師指導門診藥師，提取留存的干預處方中典型案例進行分析，分別從用法、用量不適宜，重復給藥，藥品劑型或給藥途徑不適宜，聯合用藥不適宜，超說明書用藥，存在禁忌證用藥，適應證不適宜及其他情況不合理8個方面舉例，具體案例如下。

表2 不合理處方分類記錄統(tǒng)計

2.3.1 用法、用量不適宜 在門診處方干預過程中，用法、用量不適宜的問題較多。

①處方。臨床診斷為上呼吸道感染，年齡3歲8月，開具奧司他韋顆粒，每日2次，每次1.5 mg，口服。問題描述：根據患兒年齡和體重，奧司他韋顆粒單次劑量過少，達不到治療效果，按照藥品說明書提示的用法用量是每次30 mg。②處方。臨床診斷為皰疹性咽峽炎，年齡3歲5月，開具雙黃連口服液，每日3次，每次2 支，口服。問題描述：中成藥的不良反應尚不明確，兒童劑量使用成人的參考劑量，存在風險。按照中醫(yī)辨證理論，藥品說明書提示小兒的用法用量應酌減。

2.3.2 重復給藥 ①處方。臨床診斷為上呼吸道感染，年齡2歲9月，開具小兒氨酚黃那敏顆粒，每日3次，每次1 包（含有對乙酰氨基酚125 mg），口服；對乙酰氨基酚混懸液，必要時服5 mL（含有對乙酰氨基酚160 mg），口服。問題描述：對乙酰氨基酚兒童按體重每次10～15 mg/kg或按體表面積每天1.5 g/m2，分次服，每4～6 小時1次。該患兒若兩種藥物合用時間間隔過短或者超出每日限定量，有可能導致嚴重肝損害。嚴格禁止兩種藥物同時使用。②處方。臨床診斷為急性支氣管炎，年齡6歲5月，開具鹽酸氨溴索口服液，每日2次，每次5 mL，口服；鹽酸溴己新片，每日3次，每次4 mg，口服。問題描述：兩種藥物都是祛痰藥，其中氨溴索是溴己新在體內的代謝物，具有黏痰溶解作用，主要結合反應在肝臟代謝。兩種藥物合用，如劑量過大容易造成肝臟受損。醫(yī)生應根據病情選擇其一。

2.3.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜 ①處方。臨床診斷為中耳炎，開具左氧氟沙星滴眼液，每日3次，外用。問題描述：患者患有中耳炎，醫(yī)生開具滴眼液，容易造成患者誤解引起不必要的糾紛。藥師應詢問患者是否理解醫(yī)生用藥意圖。醫(yī)生應更改為具有相同作用原理的滴耳劑。②處方。臨床診斷為中樞性性早熟，開具注射用醋酸曲普瑞林，每4 周1次，3.75 mg，皮下注射。問題描述：3.75 mg 的注射用醋酸曲普瑞林是緩釋制劑，必須嚴格遵循包裝說明書指導注射[8]。說明書提示禁止皮下注射，只供肌內注射。醫(yī)生必須更改用藥途徑。

2.3.4 聯合用藥不適宜 臨床診斷為宮頸炎，開具多西環(huán)素片，每日2次，每次0.1 g，口服；阿奇霉素片，每日1次，每次0.5 g，口服。問題描述：根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]，對于非淋球菌性的感染，兩種藥物都可起到良好的效果。為減少患者耐藥，醫(yī)生應根據病情選擇其一。

2.3.5 超說明書用藥 （1）處方。臨床診斷為特應性皮炎，年齡1歲2月，開具吡美莫司乳膏，外用。問題描述：說明書提示兒童（2～11歲）和青春期患者的用藥劑量和方法與成人相同，在有進一步的相關資料支持前，2歲以下兒童不建議用吡美莫司乳膏治療。該人群用藥屬于超說明書用藥，請醫(yī)生提供循證醫(yī)學依據備案審批，權衡利弊，做好對患者解釋工作，并在處方上簽字確認否則藥師拒絕調劑。（2）處方。臨床診斷為：①孕2 產0 孕13+1周單活胎左枕前；②抗磷脂抗體綜合征。年齡32歲，開具硫酸羥氯喹片，每日2次，每次0.2 g，口服。問題描述：說明書提示適應證是類風濕關節(jié)炎，青少年慢性關節(jié)炎，盤狀和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以及由陽光引發(fā)或加劇的皮膚疾病。其妊娠分級為C級，但目前廣泛用于妊娠合并抗磷脂抗體綜合征治療[9]。醫(yī)生應提供相關循證醫(yī)學依據備案審批，做好對患者解釋工作，并在處方上簽字確認否則藥師拒絕調劑。（3）處方。臨床診斷為：①中孕；②陰道炎。年齡28歲，開具甲硝唑栓，每晚1次，每次0.5 g（1 粒），陰道塞入。問題描述：說明書提示孕婦禁用，但妊娠分級為B級[10]，目前臨床上可用于妊娠中晚期細菌性陰道病及陰道滴蟲病，屬于超說明書用藥。醫(yī)生應提供相關循證醫(yī)學依據備案審批，做好對患者解釋工作，并在處方上簽字確認否則藥師拒絕調劑。

2.3.6 存在禁忌證用藥 （1）處方。臨床診斷為：①中期妊娠；②陰道炎。開具保婦康栓，每晚1次，每次1 粒，陰道塞入。問題描述：保婦康栓是中成藥，具有廣譜抗病原微生物、抗炎作用，但說明書提示孕婦禁用。藥師拒絕調劑，醫(yī)生應根據病情更換合理安全的藥物。（2）處方。臨床診斷為：①哺乳期；②急性上呼吸道感染。開具復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊，每日2次，每次1 粒，口服；抗病毒口服液，每日3次，每次2 支，口服。問題描述：復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊，含有偽麻黃堿和馬來酸氯苯那敏，其均能從乳汁中分泌，且馬來酸氯苯那敏抗M-膽堿受體作用可抑制泌乳，對于哺乳期婦女應考慮停止哺乳或停止服藥。（3）處方。臨床診斷為：①急性支氣管炎；②傳染性單核細胞增多癥？年齡8歲9月，開具阿莫西林克拉維酸鉀（4∶1）顆粒。問題描述：本品說明書提示傳染性單核細胞增多癥患者禁用。由于患者的臨床疾病容易產生與本品過敏相同的皮膚癥狀，假如患者出現藥物過敏癥狀，容易引起誤診耽擱救援[11]。藥師拒絕調劑，醫(yī)生應根據患者病情更換合理安全的藥物。（4）處方。臨床診斷為：①中孕；②急性支氣管炎。年齡29歲，開具復方甘草口服液，每日3次，每次10 mL，口服；頭孢呋辛酯片，每日2次，每次0.25 g，口服。問題描述：復方甘草口服含有阿片酊，屬于孕婦禁用；乙醇與頭孢類藥物容易發(fā)生雙硫侖發(fā)應，會出現面部潮紅、眼結膜充血、視物模糊、頭頸部血管劇烈搏動等反應。藥師拒絕調劑，醫(yī)生應根據患者病情選用其他合理安全的止咳化痰藥物。

2.3.7 適應證不適宜 臨床診斷為：①隱性梅毒；②早孕。年齡26歲，開具醋酸潑尼松片，每日2次，每次10 mg，口服。問題描述：根據《糖皮質激素藥物臨床應用指導原則》[5]，糖皮質激素用于較重的神經梅毒，預防病毒解體后的毒素釋放而導致的癥狀加重。因此一般隱性梅毒無糖皮質激素的預防指征。

2.3.8 其他情況不合理 ①處方：臨床診斷為急性支氣管炎，開具阿莫西林克拉維酸鉀（4∶1）顆粒，醫(yī)生沒有寫皮試或免試，藥師拒絕調劑。②處方上的臨床診斷出現書寫不全。如處方：臨床診斷為體檢，年齡3歲，開具維生素D滴劑（膠囊型），每日1次，每次400 IU，口服。醫(yī)生應補充相應的臨床診斷。③醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的。如處方：臨床診斷為人工流產，年齡23歲，開具硝呋太爾片，每日2次，每次0.2 g，口服。問題描述：根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]，人工流產的抗菌藥物首選第一或第二代頭孢類±甲硝唑或多西環(huán)素。④還有兒童處方未標注體重等。

3 討論

以上的結果分析表明我院門診處方仍存在不合理的情況，并有干預不成功的處方。門診藥房針對這種情況召開討論會，采用根本原因分析法[12]，從人員、材料、設備、方法、環(huán)境等要素，分析如下。（1）人員因素：①醫(yī)生不熟悉《處方管理辦法》導致臨床診斷書寫模糊或者不全的用藥不適宜；電腦操作不熟悉，存在錄入錯誤或者開具的處方模板錯誤；醫(yī)生對藥品的用法用量、適應證、注意事項、禁忌證和特殊人群的用藥特點等不熟悉。②藥師工作量較大，審核處方存在紕漏，或者藥師的專業(yè)知識欠缺，與醫(yī)生溝通存在障礙，審核處方時發(fā)現不合理處方的觀點與醫(yī)生不相符。③患者表示知曉藥物正確用法要求大量開藥，導致藥物用法用量與患者實際的用法用量存在差異，而對需要與醫(yī)生再次確認的處方，患者嫌麻煩、不理解藥師的行為等原因不愿意找醫(yī)生更改[13]。④導診臺未對兒童就診卡及時錄入體重。（2）材料因素：①醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）完善度不夠，系統(tǒng)無法自動提醒醫(yī)生，處方存在不合理用藥。②醫(yī)生開具的處方模板，無法隨著藥品參數變動而更新，造成藥品用法用量與說明書不一致。（3）設備因素：打印機時常出現異常，分散藥師的注意力，或者導致臨床用藥須知單的信息缺漏，患者認知的依從性降低。（4）方法因素：①藥師沒有及時對不合理處方進行干預，放任不合理處方的存在。②醫(yī)師只修改紙質處方，而忽略了電子處方。③藥師和醫(yī)生之間缺乏有效溝通。④針對門診處方干預沒有相應的處罰制度，且執(zhí)行力不夠。（5）環(huán)境因素：①門診患者量較大，為了縮短患者取藥等候時間，藥師審核處方用時減少。②窗口常有其他患者咨詢，分散了藥師的精力，導致審方粗陋。

針對上述門診處方存在的問題，結合我院門診藥房的實際情況，建議改進措施如下。（1）針對醫(yī)師：①建議醫(yī)務科對醫(yī)生的藥品相關知識與法律條文進行培訓，并不定期抽查；②建議醫(yī)生開具處方時要考慮到患者的服藥依從性問題，特別是服藥依從性差的特殊人群，更應該考慮治療方案的選擇；③建議醫(yī)務科制訂相應的獎懲制度，委托藥學部對醫(yī)生的處方質量進行評分，與個人績效相結合實施獎懲。（2）針對藥師：①加強藥師專業(yè)知識的培訓和考核；②嚴格按照門診藥房的處方干預規(guī)定駁回不合理處方，未采納的登記問題進行季度點評討論，借助臨床藥師，定期與醫(yī)生溝通反饋不合理處方情況；③規(guī)定不同病種患者的最大用藥時限；④針對各臨床科室超說明書用藥，組織臨床科室向藥事委員會提供循證醫(yī)學資料，藥學部匯總超說明書用藥目錄和依據，提交醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會和藥事管理與藥物治療學委員會討論審核；⑤設置專門的門診藥物咨詢窗口，提供用藥指導，必要時對繁忙的窗口進行協(xié)助。（3）針對HIS：①引進前置審方軟件；②在開具處方界面添加查詢藥品說明書功能以便醫(yī)生查看，系統(tǒng)強制要求兒童體重的錄入，設置醫(yī)生超說明書用藥時需要醫(yī)生再次簽字確認的提醒，以及特殊病種的最大處方用量和最長時間，設有專門的信息藥師對藥品的所有參數進行維護更新；③對給藥的劑量及頻次給予預先設定，根據現有的藥品說明書、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》等，對我院藥品進行用法用量默認設置，醫(yī)生一錄入處方，該藥的默認用法則會自動出現，醫(yī)生可根據病情進行改動，減少醫(yī)生處方錄入錯誤[14]。（4）針對患者：制作藥品知識宣傳手冊，進行藥品知識宣講和教育，門診藥師打印相應的臨床用藥須知單并指導用藥，對患者明確藥師責任，提高患者的依從性。（5）針對環(huán)境：①引進了先進的自動發(fā)藥機，提高處方調配準確率和效率；②優(yōu)化取藥流程，患者需要取藥時首選在報到機上點擊報到，發(fā)藥機或藥師人工按點擊順序優(yōu)先取藥；③采用電視機顯示排隊叫號系統(tǒng)，縮短患者站隊等候時間；④根據臨床科室用藥特點設置快速的婦科、生長發(fā)育科的取藥窗口，以減輕其他窗口藥師的壓力。

通過門診處方干預，因處方錯誤而發(fā)生的差錯事件明顯較未干預前低。對我院門診處方的現狀進行分析討論，對出現不合理處方的實際情況制訂相應的處方干預措施，從而有效地提高了醫(yī)務人員的專業(yè)水平和門診處方質量，保證了醫(yī)療安全。但處方干預的是一項長期的工作，需要充分借助于現代化的計算機互聯網技術[15-16]以及專業(yè)知識，不斷地改進和完善措施。