王 英 潘麗貞 陳 弦

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建南平 353000

宮腔內(nèi)人工授精（intrauterine insemination，IUI）是指通過人工技術(shù)將精液經(jīng)導(dǎo)管直接注入宮腔內(nèi)，在母體輸卵管內(nèi)完成受精，從而達(dá)到受孕目的。促排卵聯(lián)合IUI是不孕癥治療中的常規(guī)方法，但文獻(xiàn)[1]報(bào)道，IUI 成功率為8%～18%，影響臨床妊娠率的主要因素有女方年齡、不孕年限、促排卵方案、優(yōu)勢卵泡數(shù)等。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，在采用IUI 技術(shù)時(shí)使用滋陰補(bǔ)陽中藥，可以減少IUI 治療周期數(shù)，減少促性腺激素（Gn）用量，提高活產(chǎn)率。本研究選取就診于南平人民醫(yī)院生殖中心符合夫精人工授精適應(yīng)癥的84例IUI 患者作為研究對象，探討中藥聯(lián)合針刺在宮腔內(nèi)人工授精促排卵周期的應(yīng)用效果，旨在提高妊娠率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～12月就診于南平人民醫(yī)院生殖中心符合夫精人工授精適應(yīng)癥的84例IUI 患者（共128個(gè)促排卵周期）作為研究對象?；颊呔喜辉邪Y診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合衛(wèi)生部《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》[3]的夫精人工授精適應(yīng)證：男方因素、輸卵管盆腔因素、Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥、排卵功能障礙和不明原因的不孕，所有患者均排除IUI 禁忌證，行子宮輸卵管碘油造影或腹腔鏡證實(shí)至少一側(cè)輸卵管通暢，子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡確診。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（42例，62個(gè)促排卵周期）和觀察組（42例，66個(gè)促排卵周期）。觀察組，年齡（31.74±0.46）歲；不孕年限（2.88±0.20）年；基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）（7.37±0.36）mIU/mL；其中女方因素：子宮內(nèi)膜異位癥21例，排卵障礙13例，輸卵管盆腔因素8例。對照組，年齡（31.54±0.68）歲；不孕年限（2.46±0.16）年；基礎(chǔ)FSH（7.56±0.39）mIU/mL；其中女方因素：子宮內(nèi)膜異位癥19例，排卵障礙14例，輸卵管因素9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南平人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，所有患者及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用枸櫞酸氯米芬/來曲唑/注射用尿促卵泡素+人絨毛膜促性腺激素（HCG）+IUI。采用枸櫞酸氯米芬（高特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140688，生產(chǎn)批號：L0805）50～100 mg 口服，每日1次，或來曲唑（恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991001，生產(chǎn)批號191014KF）2.5～5.0 mg 口服，每日1次，或聯(lián)合注射用尿促卵泡素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20052130，生產(chǎn)批號：190801）37.5～75 IU 肌內(nèi)注射，每日1次。促排卵直到B超顯示卵泡平均直徑達(dá)18～20 mm 時(shí)，予注射用HCG（馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H34023361，生產(chǎn)批號191203-1）5000～10 000 IU 肌內(nèi)注射。24～36 h 后進(jìn)行IUI。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥聯(lián)合針刺。月經(jīng)第5 天采用助孕口服液（南平市人民醫(yī)院院內(nèi)制劑，閩藥制字Z06903039，生產(chǎn)批號：20080608），20 mL 口服，每日3次。HCG日破卵湯（自擬方）：柴胡10 g、赤芍10 g、白芍10 g、茯苓10 g、枳殼10 g、丹參10 g、甘草6 g、皂刺10 g、龜板10 g、薏米15 g、萊菔子10 g，水煎服，每日2次；聯(lián)合針刺療法：主穴：關(guān)元、子宮（雙側(cè)）、卵巢（雙側(cè)）、肓俞（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）；配穴：卵泡直徑在17～20 cm，加太溪（雙側(cè)）、血海（雙側(cè)）補(bǔ)腎填精；卵泡直徑為21～30 cm，加雙合谷、雙太沖行氣散結(jié)。針刺方法：取上述穴位進(jìn)針，腹部穴位毫針直刺1.5～3 寸，針尖達(dá)筋膜層出現(xiàn)酸脹感為適度，得氣后手法平補(bǔ)平瀉。三陰交、太溪穴以針刺出現(xiàn)反射樣電刺激為佳。在排卵側(cè)子宮穴、卵巢穴加用電針，留針30 min 并以艾條懸灸30 min，每日1次。B超監(jiān)測卵泡排卵或懷疑卵泡黃素化停止治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①宮內(nèi)膜厚度及類型：兩組均于月經(jīng)周期第10天開始采用美國GE（Voluson730）彩超，陰道探頭頻率7.0 MHz，專人操作。當(dāng)測卵泡直徑≥18 mm 時(shí)，確定子宮內(nèi)膜厚度和類型[4]。子宮內(nèi)膜分類型：A型指三線型，外層、中層強(qiáng)回聲和內(nèi)層低回聲，宮腔中線回聲明顯；B型指子宮內(nèi)膜均勻相對高回聲，內(nèi)膜分層結(jié)構(gòu)不清，兩層內(nèi)膜間宮腔線模糊，但與肌層分界清晰；C型指內(nèi)膜均質(zhì)強(qiáng)回聲，無宮腔中線回聲。②血清黃體生成素（LH）及雌二醇（E2）值：HCG日采集患者的肘靜脈血清，用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清LH 及E2值。③妊娠情況：治療周期專人電話隨訪治療后1個(gè)月（至下次月經(jīng)來潮）兩組患者的宮內(nèi)妊娠、自然流產(chǎn)、異位妊娠、未破裂卵泡黃素化綜合征的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，子宮內(nèi)膜類型為指標(biāo)變量無序資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清LH、E2值及子宮內(nèi)膜情況的比較

兩組患者HCG日血清LH、E2值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的子宮內(nèi)膜類型優(yōu)于對照組，子宮內(nèi)膜厚度值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者血清LH、E2值及子宮內(nèi)膜情況的比較（±s）

表1 兩組患者血清LH、E2值及子宮內(nèi)膜情況的比較（±s）

子宮內(nèi)膜類型（n）A型 B型 C型組別 周期數(shù) LH（mIU/mL） E2（pg/mL） 子宮內(nèi)膜厚度（mm）觀察組（n=42）對照組（n=42）t/χ2值P值66 62 29.09±13.25 26.73±11.58 0.95 0.34 373.77±137.30 334.86±130.19 1.64 0.10 38 26 19 16 6.56 0.04 9 20 9.62±1.27 9.06±1.35 2.40 0.02

2.2 兩組患者宮內(nèi)妊娠、自然流產(chǎn)、異位妊娠、未破裂卵泡黃素化綜合征發(fā)生率的比較

觀察組患者的未破裂卵泡黃素化綜合征發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的宮內(nèi)妊娠、自然流產(chǎn)、異位妊娠發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者宮內(nèi)妊娠、自然流產(chǎn)、異位妊娠、未破裂卵泡黃素化綜合征發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

影響IUI 臨床妊娠率的因素復(fù)雜，除了女方年齡、不孕年限、促排卵方案外，陳華等[5-6]報(bào)道，優(yōu)勢卵泡數(shù)和治療周期總數(shù)是重要的影響因素。谷保霞等[7]發(fā)現(xiàn)，不孕類型和授精的時(shí)機(jī)是影響妊娠的因素，繼發(fā)不孕和排卵前后雙次人工授精臨床妊娠成功率較高。鄧冰冰等[8]對1951 周期夫精人工授精結(jié)局進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，高齡、瘢痕子宮IUI 助孕結(jié)局欠佳，助孕結(jié)局與治療方案相關(guān)。周秀琴等[9]報(bào)道，精液優(yōu)選后前向運(yùn)動精子總數(shù)的增多未能提高IUI 妊娠率，結(jié)合使用促排卵治療方案可提高妊娠率。江帆等[10]報(bào)道人工授精手術(shù)操作可能是影響臨床妊娠率的關(guān)鍵，手術(shù)過程中減少困難置管和出血的發(fā)生，有可能提高IUI 的臨床妊娠率。韓小克等[11]報(bào)道，男方精子自發(fā)頂體反應(yīng)率<10%，女方每周期排2～3個(gè)成熟卵泡均可提高IUI 妊娠率。由此可見，如何根據(jù)患者的年齡，不孕的年限、類型以及病因，采用個(gè)體化的促排卵治療方案，規(guī)范精準(zhǔn)的手術(shù)操作是提高IUI 臨床妊娠率的關(guān)鍵。

不孕癥屬祖國醫(yī)學(xué)“不孕”的范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸啊叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！蹦I藏精，主生殖。經(jīng)行第5 天即早卵泡期開始，血?？仗摑u復(fù)，陰長漸至重陰[12]。在治療上予助孕口服液滋腎填精，填沖助孕。方中菟絲子、覆盆子、制首烏補(bǔ)腎益精，滋養(yǎng)精血為君；阿膠、當(dāng)歸補(bǔ)血滋陰為臣；佐以鹿角霜補(bǔ)腎助陽，陽中求陰；柴胡疏肝解郁，以防補(bǔ)益之品郁阻；甘草調(diào)和諸藥為使。經(jīng)間期HCG日，正值重陰轉(zhuǎn)陽，陰盛陽動，種子之“的候”[12]，治以益腎填精，理氣活血通絡(luò)，予破卵湯。方中以龜甲滋陰補(bǔ)腎，菟絲子補(bǔ)腎益精為君；白芍、赤芍?jǐn)筷幦岣危B(yǎng)血活血，茯苓、薏苡仁健脾益氣為臣；柴胡疏肝解郁，枳殼、萊菔子、皂角刺、丹參行滯化瘀、活血通絡(luò)，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

在針刺取穴上，任脈為陰脈之海，主胞胎；關(guān)元通調(diào)任脈，主一身生殖之元?dú)?；三陰交為足三陰脈之匯聚，有滋陰養(yǎng)血之功，《針灸大成》云：“血衰氣旺定無妊，血旺氣衰應(yīng)有體”。李沛等[13]“三軸調(diào)經(jīng)法”研究中表明，關(guān)元、三陰交配穴，可調(diào)節(jié)女性生殖-內(nèi)分泌軸，調(diào)節(jié)FSH、LH、E2水平。子宮、卵巢系經(jīng)外奇穴，子宮理氣和血調(diào)經(jīng)；卵巢滋養(yǎng)精血，補(bǔ)益肝腎。肓俞為沖脈、足少陰之會，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，補(bǔ)先天之本；足三里為足陽明之要穴，補(bǔ)后天之本，兩穴合用，補(bǔ)先天益后天。李曉彤等[14-15]研究發(fā)現(xiàn)“調(diào)經(jīng)助孕十三針”中針刺肓俞、足三里、卵巢、三陰交等腧穴能有效改善卵巢功能。若卵泡偏小，加取太溪、血海以增強(qiáng)滋陰養(yǎng)血養(yǎng)泡之功；若卵泡較大未排，加合谷、太沖行氣散結(jié)，助卵排出。

本研究中，觀察組不孕癥患者實(shí)施IUI 促排卵周期，在卵泡期聯(lián)合益腎填精之品配合針刺補(bǔ)腎健脾，調(diào)沖養(yǎng)泡；在卵泡成熟，氤氳期輔以中藥加針刺益腎填精，活血通絡(luò)，助卵排出，可改善子宮內(nèi)膜類型及厚度，提高子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)成熟卵泡排出，降低未破裂卵泡黃素化綜合征，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的未破裂卵泡黃素化綜合征發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析原因可能與改善了子宮、卵巢的局部微循環(huán)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的宮內(nèi)妊娠率為18.18%，與李楠等[16-17]采用補(bǔ)腎法配合氯米芬在夫精人工授精（AIH）患者的臨床妊娠率（19.56%）相當(dāng)，低于倪佳等[18]采用西藥聯(lián)合中醫(yī)“補(bǔ)腎陽-活血化瘀-養(yǎng)腎陰-養(yǎng)血補(bǔ)血”的周期療法及夫精人工授精技術(shù)治療排卵障礙性不孕癥的臨床治愈率（30.00%）。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的宮內(nèi)妊娠、自然流產(chǎn)、異位妊娠發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分析原因可能是樣本量較少，今后將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，中藥聯(lián)合針刺療法可改善IUI 促排卵周期的子宮內(nèi)膜類型、厚度，降低未破裂卵泡黃素化綜合征發(fā)生率。