彭 程 陳 華 李澤群

湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南湘西 416001

突發(fā)性聾（突聾）是耳鼻喉科常見疾病之一，隨著生活節(jié)奏的加快，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢[1-3]。突聾可在不同人群中發(fā)病，包括孕婦，但國內(nèi)外有關(guān)妊娠期突聾的報道較少。臨床實(shí)踐中，偶爾也有妊娠期突聾患者前來就診，患者在被告知常規(guī)藥物治療可能對胎兒造成不良影響后往往拒絕接受治療。由于妊娠期突聾的病例數(shù)較少，因此臨床醫(yī)生對該類患者的臨床特征及治療方案了解較少，然而如何在確保胎兒安全的前提下挽救孕婦的聽力是耳鼻喉科醫(yī)生必須解決的難題。本研究回顧性分析于湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院就診并接受治療的31例妊娠期突聾患者的臨床資料，與同期年齡相近但未處于妊娠期的102例突聾患者比較，觀察兩者的臨床特征及預(yù)后情況，以期提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月～2018年5月于湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院就診并接受治療的31例（31耳）妊娠期突聾患者（妊娠組）的臨床資料，選取同期同年齡段但未處于妊娠期的102例（102耳）突聾患者作為對照組。妊娠期突聾患者根據(jù)是否接受鼓室注射地塞米松再分為鼓室注藥組16例（16耳）和無鼓室注藥組15例（15耳）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合突聾指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②妊娠組患者經(jīng)產(chǎn)科診斷為宮內(nèi)正常妊娠，且胎兒發(fā)育正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①通過詳細(xì)詢問病史及相關(guān)的影像學(xué)檢查，確診聽神經(jīng)瘤、外傷、梅尼埃病及耳毒性藥物等原因?qū)е碌穆犃ο陆嫡?。本研究?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

妊娠組患者予以500 mL 低分子右旋糖酐40 葡萄糖注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020232，生產(chǎn)批號：T13082404）靜滴，1次/d，共10 d。2014年以后收治的患者在接受低分子右旋糖酐40 葡萄糖注射液靜滴的基礎(chǔ)上予以地塞米松磷酸鈉注射液（湖北潛江制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H42020763）鼓室注射，患者患耳朝上，鼓膜經(jīng)表面麻醉后，與其前下象限穿刺，緩慢注入0.5 mL 地塞米松，注射完畢后，囑患者保持原姿勢30 min 并避免做吞咽動作，隔日1次，共注藥3次，治療3～5 d 后復(fù)查聽力及凝血功能，對于聽力痊愈的患者及出現(xiàn)凝血功能異常的患者立即停止治療。

對照組患者予以綜合治療，包括：地塞米松磷酸鈉注射液10 mg+100 mL 生理鹽水靜滴，1次/d，連用5 d 后劑量減半，共計10 d，或醋酸潑尼松龍（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字：H31020771）60 mg晨起口服，連用3～5 d 后劑量逐漸減半直至停藥；或前列地爾注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10980023）10 μg+100 mL 生理鹽水靜滴，1次/d，連用10 d。重度聾和全聾型患者加用巴曲酶注射液（北京拖畢西藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20031074），首次10 BU+250 mL 生理鹽水靜滴，后5 BU+100 mL生理鹽水靜滴，隔日1次，連用4次。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較妊娠組和對照組患者的臨床特征，包括耳側(cè)、年齡、病程、初診聽閾、耳鳴及眩暈伴發(fā)率、聽力曲線類型（低頻下降型、高頻下降型、平坦型全聾型）；觀察鼓室注藥組和無鼓室注藥組鼓室注射地塞米松治療妊娠突聾的療效。

所有患者治療3～5 d 復(fù)查純音聽閾，治療2周后再次復(fù)查聽力，作為療效評價依據(jù)。療效判定參照指南分為痊愈（聽力恢復(fù)正?；蜻_(dá)患病前水平）、顯效（受損頻率平均聽閾提高達(dá)30 dB HL 以上）、有效（受損頻率平均聽閾提高達(dá)15～30 dB HL）及無效（受損頻率平均聽閾低于15 dB HL）四個等級[1]。所有妊娠期突聾患者出院后每半年電話隨訪一次，新生兒隨訪其出生后聽力篩查情況，并每半年電話隨訪其生長發(fā)育及聽力情況，隨訪時間不少于1年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；對于符合正態(tài)正態(tài)分布的計量資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式進(jìn)行描述，采用獨(dú)立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布的資料，用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]進(jìn)行描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2或Fisher 精確檢驗，以P<0.05 為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征的比較

兩組患者中耳側(cè)、年齡、耳鳴及眩暈伴發(fā)率、聽力曲線類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；妊娠組突聾患者初診聽閾值高于對照組，病程短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床特征的比較[n（%）]

2.2 兩組患者療效指標(biāo)的比較

治療后，妊娠組和對照組患者的痊愈率、顯效率、有效率、無效率及聽閾改善值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者療效指標(biāo)的比較[n（%）]

2.3 兩組妊娠期突聾患者鼓室注射地塞米松治療的療效比較

兩組妊娠期突聾患者的耳側(cè)、年齡、病程、耳鳴及眩暈伴發(fā)率、聽力曲線類型、初診聽閾值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。治療后，鼓室注藥組聽閾改善值高于無鼓室注藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 鼓室注藥組和無鼓室注藥組患者的臨床資料及療效對比[n（%）]

3 討論

近年來，突聾的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，已成為耳鼻喉科常見疾病之一[4-5]。突聾在各類人群均可發(fā)病，但在妊娠發(fā)病的患者相對少見，目前僅中國臺灣地區(qū)有流行病學(xué)調(diào)查報道其發(fā)病率為2.71/10萬[6]，遠(yuǎn)低于非妊娠期成年女性。由于妊娠期突聾發(fā)病率較低，國內(nèi)外相關(guān)的研究較少，因此妊娠期突聾的診治成為了耳鼻喉科較為棘手的疾病。本研究回顧性分析31例妊娠期突聾患者的臨床資料，與同期年齡相近但未處于妊娠期的患者進(jìn)行比較，觀察兩者的臨床特征及預(yù)后，以期提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

妊娠期女性與普通成年女性在身體狀況、激素水平及生理變化方面存在明顯的差異，因此妊娠期突聾患者的臨床特征及預(yù)后也有所不同。本研究結(jié)果顯示，在妊娠組中初診聽閾值高于對照組（P＜0.05），既往有研究報道妊娠引發(fā)的高雌激素水平會作用于內(nèi)耳的雌激素受體，破壞內(nèi)耳淋巴液的水電解質(zhì)平衡，造成水鈉潴留[7]，若累及毛細(xì)胞時，可引起毛細(xì)胞水腫而失去正常功能，從而引起較重的聽力損失。本研究發(fā)現(xiàn)妊娠組患者的病程短于對照組（P＜0.05），妊娠是人生的大事，孕婦身體的任何不適都會得到本人及家人的重視，一旦出現(xiàn)聽力下降，孕婦會及時就診，不易耽誤治療時機(jī)，這也許是妊娠組突聾患者聽力較對照組重而聽力預(yù)后與對照組相當(dāng)?shù)脑颉?/p>

妊娠期突聾的治療是耳鼻喉科的一大難題，常規(guī)的藥物治療有可能對宮內(nèi)的胎兒造成不利的影響[8]，孕婦往往拒絕治療，盡管突聾具有一定的自愈率，但妊娠期突聾的自然病程及自愈率尚無相關(guān)報道，因此尋找既能挽救孕婦聽力，又能避免給胎兒造成不利影響的治療方式十分必要。何慧等[9]通過中醫(yī)電項針加電耳周針治療22例（22耳）妊娠期突聾，總有效率高達(dá)86.4%，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)。而藥物治療上，目前僅低分子右旋糖酐-40 通過美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）認(rèn)證適用于妊娠期患者，該藥是臨床上常用的擴(kuò)容藥物，它通過增加血容量降低血液粘滯度從而發(fā)揮改善循環(huán)的作用。國外有研究回顧性分析12例（12耳）妊娠期突聾的臨床資料發(fā)現(xiàn)，接受低分子右旋糖酐-40 靜滴的患者治療有效率（83.0%）高于未接受任何治療的患者（20.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），然而該研究的患者樣本量較小，導(dǎo)致其結(jié)論可靠性較低[10]。曾祥麗等[11]報道稱聯(lián)合應(yīng)用低分子右旋糖酐-40 靜滴及強(qiáng)的松口服治療妊娠期突聾安全有效，盡管如此，妊娠期口服類固醇激素治療的安全性尚待大樣本研究進(jìn)一步考證。近年來，鼓室注射類固醇激素被越來越多的耳鼻喉科醫(yī)生認(rèn)可并應(yīng)用于突聾患者的治療[12]，與全身用藥相比，類固醇激素經(jīng)鼓室給藥能以較小的劑量實(shí)現(xiàn)內(nèi)耳外淋巴液較高的藥物濃度，直接作用于內(nèi)耳中的類固醇激素受體發(fā)揮治療作用，能有效避免全身用藥帶來的副作用[13-17]。Chen 等[18]首次報道了1例妊娠期突聾患者在接受3次耳內(nèi)鏡下鼓室注射甲強(qiáng)龍后聽力獲得痊愈，且在后續(xù)的隨訪中患者及胎兒出生后無不良反應(yīng)。許明等[19]分析了16例（16耳）妊娠期突聾患者的治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)鼓室注射地塞米松聯(lián)合低分子右旋糖酐靜滴治療妊娠期突聾安全有效，然而該研究缺少對照組，且病例數(shù)較少，其結(jié)論缺少說服力。本研究團(tuán)隊自2014年起開展鼓室注射地塞米松治療突聾，收集后續(xù)接受鼓室注藥治療的妊娠期突聾患者共16例（16耳），與2014年以前未接受鼓室注藥治療的15例（15耳）妊娠突聾患者的療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者的初診聽閾值均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），而鼓室注藥組治療后聽閾值低于無鼓室注藥組，且聽閾改善值高于無鼓室注藥組的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能為給藥后地塞米松由鼓室經(jīng)圓窗膜滲透直達(dá)外淋巴液，能迅速緩解內(nèi)耳毛細(xì)胞的炎癥，消除水腫，使毛細(xì)胞功能得到恢復(fù)，同時患者病程較短，能在有效的治療時機(jī)內(nèi)接受治療，患者聽力預(yù)后較好，并且在后期隨訪中患者及胎兒均無不良反應(yīng)。

本研究尚有幾處不足，首先，本研究為回顧性研究，在病例數(shù)據(jù)收集及分析的過程中難免存在一定的誤差；其次，由于妊娠期突聾的發(fā)病率低，故本研究的樣本量較少，降低了研究結(jié)論可靠性。因此，希望后期能有多中心、大樣本的研究進(jìn)一步探討妊娠期突聾患者的臨床特征及療效。

綜上所述，妊娠期突聾患者聽力損失較重，但病程較短，治療后聽力預(yù)后與同齡非妊娠女患者預(yù)后相當(dāng)，且鼓室注射地塞米松治療妊娠期突聾療效顯著。