黃效維

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州 511400

據(jù)2015年中國成年人群尿石癥患病率橫斷面調(diào)查報(bào)道，中國尿石癥的患病率男性高于女性，尤以廣東省尿石癥發(fā)病率全國最高，達(dá)11.63%[1]，是泌尿?qū)？频某Ｒ娂膊?。尿石癥的病因極為復(fù)雜，涉及多方面因素，包括新陳代謝紊亂、解剖結(jié)構(gòu)異常、感染、自然環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、遺傳、生活飲食習(xí)慣等。研究表明，尿石癥的患病率存在著明顯的性別差異，男性患病率要遠(yuǎn)大于女性，例如我國鄭州地區(qū)尿石癥男女發(fā)病比例達(dá)3.03∶1.00[2]。但目前性別因素對尿石癥的形成影響機(jī)制尚未明確。本研究通過問卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析，試探討性別差異因素是否影響上尿路結(jié)石的發(fā)病部位，從而為進(jìn)一步揭示其發(fā)病機(jī)制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～10月以腰痛或血尿等主訴在廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院腎內(nèi)科及泌尿外科門診就診并確診為上尿路結(jié)石的成年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①年齡≥18歲；②具有尿石癥的臨床癥狀并結(jié)合彩色多普勒超聲或泌尿系統(tǒng)CT 檢查確診（彩色多普勒超聲見腎臟、輸尿管、膀胱內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光團(tuán)回聲，后方伴有垂直聲影且強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光團(tuán)回聲直徑≥4 mm診斷為尿石癥。泌尿系統(tǒng)CT 提示腎實(shí)質(zhì)、腎盂、輸尿管和膀胱部位結(jié)石影像直徑≥4 mm 可診斷為尿石癥）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下尿路結(jié)石者；②在本地居住不足半年者；③尿石癥家族史者；④有慢性尿路感染、原發(fā)性及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、腫瘤、痛風(fēng)、急/慢性腎衰竭、腎小管性酸中毒、慢性胃腸疾病、尿路畸形狹窄、先天性疾病、代謝性疾病等疾病史者；⑤手術(shù)治療后結(jié)石殘留者。共納入患者447例，男228例，女219例，年齡25～66歲，結(jié)石直徑4～19 mm。納入患者均自愿簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

參考相關(guān)文獻(xiàn)[3]，自擬問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括社會(huì)人口學(xué)相關(guān)資料（年齡、職業(yè)、民族）；生活方式包括日常飲水量多（飲水量≥1000 mL）/少（飲水量<1000 mL）、日常肉類攝入多（經(jīng)常吃）/少（不吃或偶爾吃）、有（經(jīng)常運(yùn)動(dòng)）/無體育鍛煉（無或偶爾進(jìn)行運(yùn)動(dòng)）、飲食口味咸（飲食偏咸，或甚至無咸味即感覺無味）/淡（飲食清淡，無味也可以）、體重指數(shù)<24 kg/m2或≥24 kg/m2、有（經(jīng)常喝相關(guān)飲料）/無（基本沒有或偶爾喝）喝飲料（酒精等）或濃茶習(xí)慣、勞動(dòng)強(qiáng)度強(qiáng)（經(jīng)常從事體力勞動(dòng)）/弱（從不或偶爾參加體力勞動(dòng)）等；健康狀況通過問診及相關(guān)檢查了解患者基礎(chǔ)疾病情況。并根據(jù)上尿路結(jié)石的位置分為：①左側(cè)上尿路結(jié)石：包括左腎和（或）左輸尿管結(jié)石；②右側(cè)上尿路結(jié)石：包括右腎和（或）右輸尿管結(jié)石；③雙側(cè)上尿路結(jié)石：包括一側(cè)腎或輸尿管及對側(cè)腎或輸尿管結(jié)石。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各組間的差異性比較采用Post Hoc testing 檢驗(yàn)，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化殘差絕對值｜SR｜>3 為該數(shù)值的觀測頻數(shù)與期望頻數(shù)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；將單側(cè)上尿路結(jié)石與雙側(cè)結(jié)石單獨(dú)分組進(jìn)行相對危險(xiǎn)度（RR）的計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 不同性別患者日常生活飲食習(xí)慣及一般資料的比較

男女性患者的年齡、日常飲水量、日常肉類攝入、體育鍛煉、飲食口味、體重指數(shù)、喝飲料（包括酒精）或濃茶習(xí)慣、勞動(dòng)強(qiáng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 不同性別患者日常生活飲食習(xí)慣及一般資料的比較

2.2 不同性別患者上尿路結(jié)石發(fā)病部位分布的比較

男性雙側(cè)上尿路結(jié)石患病率達(dá)高于女性，單側(cè)上尿路結(jié)石患者以左側(cè)結(jié)石較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步Post Hoc testing 檢驗(yàn)提示相對于左側(cè)或右側(cè)上尿路結(jié)石，男性更易于發(fā)生雙側(cè)上尿路結(jié)石（調(diào)整后SR>3），而女性患雙側(cè)上尿路結(jié)石調(diào)整后SR 為負(fù)值，且｜SR｜>3，提示女性不傾向于患雙側(cè)上尿路結(jié)石，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩性左側(cè)尿路結(jié)石調(diào)整后｜SR｜<3，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 不同性別患者上尿路結(jié)石發(fā)病部位分布情況

2.3 不同性別單、雙側(cè)上尿路結(jié)石患病率及患病風(fēng)險(xiǎn)的比較

兩性均以單側(cè)上尿路結(jié)石常見，而男性雙側(cè)上尿路結(jié)石患病危險(xiǎn)高于女性（RR=1.555，95%CI=1.207～2.002），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 不同性別單、雙側(cè)上尿路結(jié)石患病風(fēng)險(xiǎn)比較[n（%）]

3 討論

早在20世紀(jì)50年代，研究發(fā)現(xiàn)男性尿石癥發(fā)病率較女性高，比例達(dá)（1.3～1.5）∶1；上尿路結(jié)石較下尿路結(jié)石常見，上下尿路結(jié)石的比例為5.22∶1.00[4]。2015年我國尿石癥的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)尿石癥發(fā)病率存在著明顯的性別差異，表現(xiàn)為男性患者多于女性，農(nóng)村地區(qū)高于城市地區(qū)，南方地區(qū)高于北方地區(qū)，尿石癥患者中以直徑<10 mm 結(jié)石為多見[1]。據(jù)與番禺地區(qū)毗鄰的湛江地區(qū)研究報(bào)道，男性結(jié)石成分以混合型結(jié)石成分為主，大多是草酸鈣類和無水尿酸類[5]。由此可見，性別因素在腎結(jié)石的形成中扮演著一定的角色。除發(fā)病率有性別差異外，本研究發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石的發(fā)病部位也存在性別差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究結(jié)果顯示，男女雖均為單側(cè)多見，但男性雙側(cè)結(jié)石患病率高于女性；男性患雙側(cè)結(jié)石的相對危險(xiǎn)度是女性的1.207～2.002倍；其中，Post Hoc testing 檢驗(yàn)提示男性雙側(cè)上尿路結(jié)石發(fā)病率高于左側(cè)或右側(cè)上尿路結(jié)石，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而對于單側(cè)結(jié)石，兩性均以左側(cè)結(jié)石較多，但男女間差異不大（調(diào)整后｜SR｜<3）。因此，男性可能較女性更容易罹患復(fù)雜性尿路結(jié)石，導(dǎo)致手術(shù)治療的危險(xiǎn)性和難度均高于女性。

造成尿石癥性別差異的具體原因目前尚未能闡明，可能與下列因素有關(guān)：①性激素水平差異?；谛约に卣{(diào)查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清總睪丸激素，游離睪丸激素和二氫睪丸激素的水平升高與結(jié)石發(fā)病率呈正相關(guān)。睪丸激素水平升高導(dǎo)致肝臟乙醇酸氧化酶合成增加（該酶是草酸合成代謝途徑中的一種酶），從而導(dǎo)致尿中草酸鹽的排泄增加，草酸鈣結(jié)石形成的發(fā)生率增加[6]。體外研究表明，通過抑制腎小管上皮細(xì)胞中雄激素受體（AR）的表達(dá)可以增加巨噬細(xì)胞募集/M2型巨噬細(xì)胞極化，從而增強(qiáng)對腎內(nèi)草酸鈣晶體的吞噬作用，而抑制腎內(nèi)草酸鈣晶體沉積的形成[7]。另外，睪丸激素還可以通過缺氧誘導(dǎo)因子1α（HIF-1α）/BNIP3（Bcl-2-like 19 kDa-interacting protein 3）途徑誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞死亡，而腎小管上皮細(xì)胞的死亡是促成腎結(jié)石發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過程[8]。然而，雌激素可通過雌激素受體β 上調(diào)乙醛酸轉(zhuǎn)氨酶（AGT1）的表達(dá)，減少肝臟草酸鹽的生物合成和腎臟氧化應(yīng)激介導(dǎo)的細(xì)胞損傷，減少腎臟草酸鈣晶體形成，對腎臟有保護(hù)作用[9]。由此可見，雄激素可能通過多種途徑引起腎臟的晶體沉積而導(dǎo)致增加結(jié)石的形成，而雌激素對結(jié)石的形成卻具有抑制作用[10]。②男女生活工作環(huán)境有差異。男女尿石癥患者存在重體力勞動(dòng)強(qiáng)度、精神壓力以及合并感染等方面的差異。③不同性別間的飲食習(xí)慣不同。如飲酒、咖啡、每日飲水量及飲食結(jié)構(gòu)等均影響結(jié)石的形成。④不同性別結(jié)石成分差異。研究表明男性會(huì)產(chǎn)生更多的尿磷、鈣、尿酸、鎂、草酸、肌酐，但檸檬酸卻比相同年齡的女性少。而檸檬酸鹽是一種結(jié)石形成的抑制物[11]。⑤男女解剖因素差異。男性尿道較女性長，且當(dāng)合并前列腺增生和后尿道梗阻時(shí)，更容易導(dǎo)致尿流減慢而形成結(jié)石[12]。

目前對于尿石癥發(fā)病率存在性別差異現(xiàn)象的發(fā)病機(jī)制仍有一定爭議。Knoedler 等[13]通過對一組白人男性腎結(jié)石患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)該隊(duì)列腎結(jié)石的發(fā)病率與研究啟動(dòng)時(shí)測定患者的基線睪丸激素水平呈正相關(guān)，而與基線雌激素水平呈負(fù)相關(guān)。但性激素水平的后續(xù)變化（隨訪時(shí)間中位數(shù)為12.8年）與隨后新發(fā)結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)并無顯著相關(guān)性。Knoedler 等[13]認(rèn)為此研究方法及研究對象仍有一定的局限性，還不能推廣到總體人群；關(guān)于遺傳因素方面，Goldfarb 等[14]通過雙胞胎研究試圖證實(shí)遺傳因素對男女尿石癥差異的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該病的性別差異可能是基于男女對該病的遺傳性不同所導(dǎo)致 （女性為46%，男性為57%），認(rèn)為女性結(jié)石病的遺傳少于男性，故女性尿石癥的患病率比男性低。此外，脂質(zhì)代謝異常對不同性別患者腎結(jié)石形成的影響是不同的。高低密度脂蛋白血癥是影響男性腎結(jié)石形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而在女性中則不是[15]。由此可見，尿路結(jié)石的形成與性別差異之間存在著極其復(fù)雜的聯(lián)系。另外，從人體解剖學(xué)分析，人體右腎因受肝臟影響，比左腎略低半個(gè)椎體，故左側(cè)輸尿管會(huì)相比右側(cè)輸尿管略長，故左側(cè)結(jié)石的患病率高于右側(cè)，也可能與人體生理學(xué)有一定關(guān)系。

綜上所述，盡管尿石癥發(fā)病率存在男女性別差異早已為大眾所公認(rèn)，但本研究結(jié)果提示，性別因素對上尿路結(jié)石的發(fā)病部位也有一定影響。男性雙側(cè)上尿路結(jié)石發(fā)病率較女性高，病變的復(fù)雜性、嚴(yán)重程度都比女性更甚，且對腎功能的影響更大，故性別差異可能是影響腎結(jié)石的形成和進(jìn)展的因素之一，但其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。