吳 婧 敖 建 劉平慶 胡典貴

江西省贛州市第五人民醫(yī)院感染科，江西贛州 341000

據(jù)調(diào)查，我國艾滋病合并乙型肝炎病毒感染的患者數(shù)量已超過60萬，且合并感染人數(shù)仍不斷上升，因兩種疾病具有相互促進(jìn)作用[1]，此類患者病發(fā)后具有“病程長、治愈率低、容易反復(fù)”等特征，極大程度增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此加強(qiáng)兩種病毒感染控制，選擇科學(xué)有效的治療方案是當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)容之一[2]。拉米夫定作為核苷類似物抗病毒藥物，在控制肝纖維化進(jìn)程及改善肝臟壞死炎癥病變中具有顯著效果。替諾福韋酯屬于逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，能夠有效抑制艾滋病患者病情進(jìn)展。將上述兩種藥物聯(lián)合用于艾滋病合并乙型肝炎病毒感染治療是否會(huì)取得良好的疾病控制效果值得探索，本研究以此為著眼點(diǎn)選取78例艾滋病合并乙型肝炎病毒感染的患者展開對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月～2019年1月江西省贛州市第五人民醫(yī)院收治的78例艾滋病合并乙型肝炎病毒感染患者作為研究對(duì)象，按照抽簽法分為對(duì)照組和觀察組，每組各39例。對(duì)照組中，男21例，女18例；平均年齡（43.5±2.3）歲；平均患病時(shí)間（6.1±1.8）個(gè)月。觀察組中，男20例，女19例；平均年齡（43.2±2.6）歲；平均患病時(shí)間（6.1±2.0）個(gè)月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)人類免疫缺陷病毒（HIV）初篩及免疫印跡實(shí)驗(yàn)確診，符合抗-HIV-1 陽性[3]；②乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、抗-HIV 檢測顯示，患者均為艾滋病、乙型肝炎合并感染者；③年齡>18歲；④臨床資料完整，能夠正常語言交流及配合填寫問卷；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型肝炎者；②伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、心臟系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③妊娠期、哺乳期婦女；④配合度較差者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組單獨(dú)采用拉米夫定（上海迪賽諾生物醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133270，生產(chǎn)批號(hào)：20170614），口服，0.3 g/次，1次/d，持續(xù)治療1年。

觀察組給予替諾福韋酯（齊魯制藥公司，國藥準(zhǔn)字H20173185，生產(chǎn)批號(hào)：20170713） 聯(lián)合拉米夫定治療，口服，拉米夫定用法用量同對(duì)照組，替諾福韋酯300 mg/次，1次/d，與食物同服，持續(xù)治療1年。

治療期間，兩組患者均注意監(jiān)測丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）值，在ALT值>10倍范圍內(nèi)輔助護(hù)肝、降酶等對(duì)癥支持療法，同時(shí)禁用任何干擾素、免疫調(diào)節(jié)劑等抗病毒藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者治療6個(gè)月、1年后乙型肝炎病毒（HBV）DNA檢測陽性率及治療前、治療6個(gè)月、1年后血清HBV DNA含量。以實(shí)時(shí)熒光PCR 儀定量檢測HBV DNA含量，陽性標(biāo)準(zhǔn)：HBV DNA>5×2log10拷貝/mL。②比較兩組患者治療6個(gè)月、1年后HIV RNA 轉(zhuǎn)陰率及ALT 復(fù)常率。檢測ALT 采用日立7600020 全自動(dòng)生化分析儀以干化學(xué)法測定。③觀察兩組不良反應(yīng)（惡心嘔吐、頭暈頭痛、呼吸困難、藥疹、低磷酸鹽血癥）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HBV DNA檢測陽性率的比較

觀察組治療6個(gè)月、1年后HBV DNA檢測陽性率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組治療1年后HBV DNA檢測陽性率高于本組治療6個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組治療6個(gè)月、1年后HBV DNA檢測陽性率的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后血清HBV DNA含量的比較

治療前兩組患者血清HBV DNA含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療6個(gè)月、1年后，觀察組HBV DNA含量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療6個(gè)月后觀察組血清HBV DNA含量低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療1年后，兩組血清HBV DNA含量均低于本組治療前及治療6個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后血清HBV DNA含量的比較（mL，±s）

表2 兩組治療前后血清HBV DNA含量的比較（mL，±s）

與同組治療前比較，*P<0.05；與同組治療6個(gè)月后比較，#P<0.05

組別例數(shù) 治療前 治療6個(gè)月后 治療1年后對(duì)照組觀察組t值P值39 39 5.1±1.3 5.2±1.4 0.327 0.372 4.8±1.1 3.3±0.8*6.887 0.000 3.4±1.0*#2.1±0.5*#7.261 0.000

2.3 兩組HIV RNA 轉(zhuǎn)陰率及ALT 復(fù)常率的比較

治療6個(gè)月、1年后，觀察組HIV RNA 轉(zhuǎn)陰率及ALT 復(fù)常率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療1年后觀察組HIV RNA 轉(zhuǎn)陰率高于本組治療6個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.3%，與對(duì)照組的7.7%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

艾滋病是極具危害性的一種傳染疾病，感染HIV病毒后人體免疫系統(tǒng)T 淋巴細(xì)胞作為主要目標(biāo)被攻擊，導(dǎo)致免疫功能嚴(yán)重受損，極大程度增加了其他疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。乙型肝炎是HBV 病毒導(dǎo)致的肝臟炎性病變，患者伴有多種器官損傷，且容易繼發(fā)肝硬化、肝癌。近年來，有報(bào)道顯示HIV、HBV 兩種病毒合并感染的概率持續(xù)上升，已成為患者死亡的主要原因，但現(xiàn)階段臨床針對(duì)此類疾病尚未有特效根治方案，多主張?zhí)接懣茖W(xué)的用藥方案以最大程度控制疾病發(fā)展，提高患者生存率[4]。

何宗運(yùn)[5]研究顯示，HIV、HBV 兩種病毒合并感染者選擇科學(xué)的用藥方案至關(guān)重要，若藥物選擇不合理或治療中使用雙重抗病毒活性藥物，則會(huì)增加患者耐藥性，如產(chǎn)生藥物交叉耐藥或產(chǎn)生新的耐藥菌株，都會(huì)對(duì)治療效果造成不良影響。拉米夫定屬于核苷類似物，在DNA 合成過程中核苷類似物可以摻入進(jìn)去，競爭性抑制病毒DNA 鏈的合成和延長，降低病毒DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶活性，起到良好的抗病毒效果[6-7]。體外研究顯示，拉米夫定與血清白蛋白結(jié)合率<16%～36%，可通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液，發(fā)揮藥效后70%經(jīng)腎臟排泄，僅5%～10%被代謝成反式硫氧化物的衍生物，因此腎功能不全患者仍可服用此藥物，適用人群廣泛[8-9]。由于其模擬的是胞嘧啶，結(jié)構(gòu)與天然胞嘧啶結(jié)構(gòu)存在差異，因此只作用于病毒，對(duì)人體毒副作用小，現(xiàn)階段被廣泛用于乙型肝炎臨床治療，但單一用藥無法有效抑制HIV、HBV 兩種病毒合并感染。替諾福韋酯主要用于治療HIV、HBV 感染，可彌補(bǔ)拉米夫定單一用藥的不足，作為一種新型核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，活性成分替諾福韋雙磷酸鹽能夠直接競爭性地與天然脫氧核糖底物結(jié)合而抑制病毒聚合酶，同時(shí)通過插入病毒DNA 中終止鏈起到抗病毒作用[10-11]。該藥物幾乎不經(jīng)胃腸道吸收，能夠被迅速吸收并降解成活性物質(zhì)替諾福韋發(fā)揮藥效，一般用藥1～2 h 內(nèi)達(dá)血藥峰值，因此見效快，同時(shí)基本不會(huì)與其他藥物產(chǎn)生相互作用，用藥安全性高[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組聯(lián)合用藥治療6個(gè)月、1年后ALT 復(fù)常率高于對(duì)照組，HBV DNA檢測陽性率、HBV DNA含量均低于同期對(duì)照組（P<0.05），這與高化國[14]研究結(jié)果一致。HBV DNA是乙型肝炎診斷中常用血清學(xué)標(biāo)志物，在評(píng)估HBV 病毒傳染力及患者病情嚴(yán)重程度中具有重要作用，給予聯(lián)合用藥方案治療6個(gè)月、1年后患者血清HBV DNA含量下降，陽性率上升（P<0.05），提示該方案能夠快速有效抑制患者體內(nèi)HBV 復(fù)制，控制肝纖維化發(fā)展進(jìn)程。ALT是一種參與人體蛋白質(zhì)新陳代謝的酶，當(dāng)1%肝細(xì)胞被破壞時(shí)此酶會(huì)被大量釋放入血，增加血液中ALT 活性，替諾福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療后患者ALT 復(fù)常率提升，證實(shí)患者肝臟炎性病變正逐步恢復(fù)正常。

研究顯示，低依從性是影響艾滋病長期治療效果的主要原因，多數(shù)患者在抗病毒早期階段因藥物不良反應(yīng)、情緒不佳、生活不穩(wěn)定等因素終止治療，這會(huì)進(jìn)一步降低患者免疫能力，威脅其生活安全[15-16]。本研究所選兩種藥物經(jīng)藥理學(xué)證實(shí)均具有良好的安全性，且觀察組聯(lián)合用藥也并未大幅增加藥物毒副作用，為患者長期用藥提供了有力支持。治療6個(gè)月、1年后觀察組HIV RNA 轉(zhuǎn)陰率均高于對(duì)照組（P<0.05），證實(shí)這一方案在控制HIV 感染中作用顯著，有助于最大限度延長患者生存時(shí)間。

綜上所述，替諾福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療艾滋病合并乙型肝炎病毒感染的臨床效果確切，且安全性高，可推廣。