鄒方強(qiáng) 盧香蓮

1.江西省贛州市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西贛州 341000；2.江西省贛州市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西贛州 341000

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指胎兒娩出后24 h 內(nèi)產(chǎn)婦出血量>500 mL，剖宮產(chǎn)時(shí)>1000 mL，屬于產(chǎn)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。病因主要是由于子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙四種引起，其中因子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血比例高達(dá)70%左右。雖產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙患者比例相對(duì)較低，但此類患者的發(fā)病時(shí)間較短，病情較為嚴(yán)重，一旦發(fā)生該種情況，如不及時(shí)救治，很容易出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）導(dǎo)致死亡[2-3]。產(chǎn)后出血嚴(yán)重時(shí)需切除子宮，不僅造成產(chǎn)婦的生理創(chuàng)傷，且對(duì)其心理也造成巨大負(fù)擔(dān)，同時(shí)亦會(huì)導(dǎo)致多器官功能異常[4]。因此，探索一套安全、迅速地臨床急救措施對(duì)避免這種不良結(jié)局具有重要意義。本研究針對(duì)產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙患者采用有效的急救措施，在保證產(chǎn)婦安全的前提下，分析患者療效、凝血功能及并發(fā)癥的發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2019年12月贛州市立醫(yī)院收治的100例產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各50例。觀察組年齡18～45歲，平均（29.53±6.43）歲；其中經(jīng)產(chǎn)婦21例，初產(chǎn)婦29例。對(duì)照組年齡18～45歲，平均（29.61±5.50）歲；其中經(jīng)產(chǎn)婦19例，初產(chǎn)婦31例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)贛州市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①搶救時(shí)未使用相關(guān)凝血功能藥物；②均符合《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（2007）》關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③患者及家屬自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝臟功能異常患者；②合并凝血功能紊亂患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)的盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，手法子宮按摩等物理方法控制出血，暫不使用止血藥物干預(yù)陰道流血及手術(shù)創(chuàng)面止血。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀對(duì)其凝血功能指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，正常范圍：凝血酶時(shí)間（TT）16～18 s，凝血酶原時(shí)間（PT）9～13 s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）20～40 s，纖維蛋白原（FIB）1.8～3.5 g/L；并采用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)其血壓與心率進(jìn)行測(cè)定。并根據(jù)此凝血功能指標(biāo)判斷產(chǎn)婦血液成分缺乏情況與凝血物質(zhì)，并針對(duì)性輸注血小板、懸浮紅細(xì)胞、冷沉淀或新鮮冰凍血漿。血小板均為單采血小板，每人份含血小板2.5×1011個(gè)。400 mL 全血液制備新鮮冰凍血漿200 mL、冷沉淀10 U、紅細(xì)胞1 U。以首袋血液成分輸注時(shí)間為搶救計(jì)時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組患者的病情恢復(fù)效果[6]，分為顯效：病情恢復(fù)正常，生命體征穩(wěn)定，陰道出血明顯減少；有效：生命體征基本穩(wěn)定，陰道出血減少；無效：未達(dá)上述指標(biāo)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②采用凝血檢測(cè)儀（江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172402519，型號(hào)：H1101）對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h 的凝血功能進(jìn)行評(píng)估，包括APTT、PT、FIB 以及TT。③觀察兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后疼痛、出血及血栓、栓塞術(shù)后綜合征及術(shù)后感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病情恢復(fù)效果的比較

觀察組的病情恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組患者的總有效率（94.00%）高于對(duì)照組（74.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者病情恢復(fù)效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)的比較

術(shù)前兩組的PT、APTT、FIB及TT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后的PT 均長(zhǎng)于術(shù)前，而術(shù)后的APTT 和TT 均短于術(shù)前，術(shù)后的FIB水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后PT 長(zhǎng)于對(duì)照組，APTT 和TT 短于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h 凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h 凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

組別 PT（s） APTT（s） FIB（g/L） TT（s）對(duì)照組（n=50）術(shù)前術(shù)后t值P值觀察組（n=50）術(shù)前術(shù)后t值P值10.27±1.96 12.66±2.35 5.523 0.000 29.56±5.54 24.29±4.96 5.011 0.000 4.52±0.86 3.87±0.78 3.959 0.000 17.94±1.93 15.24±1.47 7.869 0.000 t 術(shù)前組間比較值P 術(shù)前組間比較值t 術(shù)后組間比較值P 術(shù)后組間比較值10.38±1.95 15.24±3.07 9.449 0.000 0.281 0.779 4.719 0.000 29.65±5.69 21.37±4.13 8.327 0.000 0.081 0.936 3.099 0.002 4.63±0.94 3.16±0.74 8.689 0.000 0.611 0.543 4.669 0.000 17.91±1.76 13.12±1.28 15.564 0.000 0.081 0.935 7.691 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥中，疼痛1例，血栓1例，術(shù)后感染1例；對(duì)照組患者疼痛5例，血栓1例，栓塞術(shù)后綜合征1例，術(shù)后感染4例。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率[6.00%（3/50）]低于對(duì)照組[22.00%（11/50）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.316，P=0.021）。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球每年約1400萬婦女會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)后出血，而在52.9 萬例孕產(chǎn)婦死亡病例中，產(chǎn)后出血占25%～30%[7]。在我國，產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要因素，也是醫(yī)患糾紛中的主要原因[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的病情恢復(fù)總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后觀察組患者的PT 長(zhǎng)于對(duì)照組，APTT 和TT 短于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平低于對(duì)照組，且并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示臨床積極輸血治療，能夠調(diào)節(jié)患者的凝血功能，改善凝血異常狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率。原因在于臨床急救措施可通過儀器設(shè)備對(duì)患者的凝血功能及生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，時(shí)刻關(guān)注患者病情變化，并給予針對(duì)性的急救措施[9]。在患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血時(shí)，一般需快速找出出血原因，并盡快止血，補(bǔ)充適量的血容量，以免發(fā)生失血性休克[10]。經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦如發(fā)生產(chǎn)后出血，需在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，給予產(chǎn)婦相應(yīng)的吸氧支持治療，且針對(duì)不同的出血原因，及時(shí)給予相對(duì)應(yīng)的止血措施，也在一定程度上的避免了患者術(shù)后感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[12-14]。如因凝血功能障礙導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血，需要在對(duì)原發(fā)病對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，及時(shí)補(bǔ)充適量的凝血因子，使凝血功能指標(biāo)得以維持，以避免持續(xù)大量出血[15-17]。當(dāng)產(chǎn)婦的子宮收縮能力較差時(shí)，需對(duì)其子宮進(jìn)行按摩，直至產(chǎn)生有效的子宮收縮，可有效止血，如仍未止血，可采取輸血治療，及時(shí)遏制出血[18-20]。

綜上所述，針對(duì)產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙患者采取積極的輸血補(bǔ)液支持等臨床急救措施，不僅可有效改善患者的凝血功能，而且可以降低患者的并發(fā)癥總發(fā)生率，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)機(jī)體快速恢復(fù)。