胡 敏 蔡長春 趙 含 楊 蓉 謝敏華 施彥卿

九江學院附屬醫(yī)院消化內科，江西九江 332000

食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）為門脈高壓癥主要臨床表現之一，也是終末期肝硬化患者最嚴重和最多發(fā)的并發(fā)癥，其發(fā)病以突發(fā)、進展快速、臨床病死率高為特點[1-3]。在肝硬化患者中，多伴有門靜脈高壓所致食管胃靜脈曲張，曲張靜脈破裂而引起的出血約占門脈高壓癥患者發(fā)生胃腸道出血的50%，首次出血的病死率可達40%～84%[4-6]。更多研究建議出血24 h內進行胃鏡檢查以盡快明確出血病灶的部位和性質，并行內鏡下不同方案的治療[7-8]。基于此，本研究探討內鏡下精準賁門胃靜脈曲張斷流術（ESVD）對肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血止血治療的安全性和有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月～2019年1月九江學院附屬醫(yī)院診治的肝硬化EVB 100例患者作為研究對象。納入標準：①符合2015年《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》的相關標準[9]；②接受急診或非急診治療且6個月內正常隨訪患者；③自愿參與本研究。排除標準：①孤立性門脈高壓等少見類型的出血者；②精神認知功能異常者。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各50例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2 操作設備及耗材

內鏡及相關器械包括日本奧林巴斯株式會社的H260、H290 胃鏡系統，波士頓科學國際有限公司的23 G 一次性使用穿刺針，1%聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445，批號20180441規(guī)格：100 mg∶10 mL），組織膠（德國貝朗醫(yī)療有限公司，康派特），日本奧林巴斯株式會社的第二代鈦夾。

表1 兩組患者的一般資料比較（n，n=50）

1.3 治療方法

對照組采用傳統“三明治夾心法”治療。治療前通過內鏡活組織檢查孔道注入碘化油，注射器提前充入碘化油，以胃底球狀曲張靜脈作為靶向靜脈，往其內注射適量組織膠，然后再注射適量碘化油，注射余下的組織膠后迅速拔針。結合實際病情，重復組織膠注射步驟，通常注入1～4 點/次。采用傳統治療方法對患者治療時應該注入食管靜脈曲張硬化劑或進行套扎治療。

觀察組采用ESVD 法治療，具體治療如下。

1.3.1 術前準備 患者入院后常規(guī)深靜脈置管、補液和擴容、抗休克，并完善相關檢查、生命體征監(jiān)測。

1.3.2 內鏡探查及ESVD 治療 治療術中患者采取左側臥位或仰臥位，全麻氣管插管，首先在內鏡指引下應用透明穿刺針圍繞環(huán)賁門、胃底及胃體黏膜內廣泛穿刺、探查回血以確定曲張靜脈。向血管內依次精準注射聚桂醇（2 mL）、組織膠（0.5 mL）、空氣（2.5 mL）及生理鹽水（3.0 mL）（STAN 溶液）。反復觀察食管胃靜脈曲張阻斷情況，若胃底靜脈曲張和食管靜脈血流塌陷，表示血流阻斷，治療完畢，則返回病房予以常規(guī)藥物治療后，觀察3個月。反之，則再至胃底及賁門確定來源血管后給予相同STAN 注射方法。在7 d 后對患者復查，如復查見食管靜脈血流堵塞，則囑患者3個月后再次來院復查。

1.3.3 術后處理 術后禁食、水12 h，常規(guī)心電監(jiān)測，繼續(xù)給予抑酸、降門脈壓藥物、抗生素治療。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察兩組治療初次止血成功情況、食管胃靜脈曲張改善情況、手術操作時間、住院時間、術后2 周內再出血率以及3個月后隨訪死亡率等。

①治療效果參考《消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年版）》[10]進行評估，初次止血成功的標準為治療后鏡下無活動性出血，治療后無再發(fā)出血發(fā)生，生命體征平穩(wěn)無波動，大便轉黃。②靜脈曲張治療效果也參照《消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年版）》判定[10]，靜脈曲張一次性消除的標準為：治療后，靜脈曲張完全消失，消化道潰瘍、糜爛完全消失后鏡下看不到曲張靜脈，消化道黏膜呈基本色澤。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療相關指標的比較

觀察組的治療初次止血成功率、靜脈曲張一次性消除有效率均高于對照組，手術操作時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組初次止血成功率、靜脈曲張一次性消除有效率及手術操作時間的比較

2.2 兩組預后情況的比較

觀察組的住院時間短于對照組，再出血發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組有1例術后半月出現廣泛胃黏膜滲血導致死亡（肝功能Child C級），1例術后1月排膠潰瘍致大出血并發(fā)肝性腦病死亡，死亡率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組住院時間及再出血、死亡率的比較[n（%）]

3 討論

隨著內鏡無創(chuàng)侵入性技術的普及，臨床醫(yī)生已將內鏡無創(chuàng)手術方式列為肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血治療的首選[1，12]。目前臨床多采取在食管應用套扎環(huán)套扎或胃底靜脈硬化手段治療食管胃靜脈曲張，對于胃底靜脈曲張采取套扎或者組織膠注射治療，但并發(fā)癥發(fā)生及再出血率仍偏高。而對于實現一次性精準阻斷曲張血管的治療方法，越來越被證明是安全、可行及有效的[13-14]。

ESVD是近年來逐漸興起的內鏡診療新技術，其原理是在內鏡下尋找靜脈曲張來源血管，即“正本”，并將組織粘合劑用注射針多點少量精準注射入來源血管將其阻斷，即“清源”，食管曲張靜脈形成塌陷，再必要時追加注射聚桂醇硬化，以期獲得即時止血效果，同時還可最大程度預防再次出血，甚至可達到食管胃底靜脈曲張一次性消除的目的[15-16]。

胃底靜脈曲張在接受組織膠注射治療時可能會發(fā)生危及生命的異位栓塞。本研究中觀察組均未發(fā)生異位栓塞，這可能與術前聯合影像科等多學科完善腹部增強CT 及門脈靜脈血管成像，充分了解了靜脈走形如明確有無分流或交通支等，并做出正確對策有關。這可極大地減少異位栓塞發(fā)生的風險。在ESVD治療前，本研究觀察組平均輸注了3.74個單位的紅細胞懸液，這從側面反映出EVB 的兇險程度。觀察組的ESVD 治療初次止血成功率、靜脈曲張一次性消除有效率均高于對照組（P<0.05），這和國內相關報道[17-18]相似，這也進一步驗證了ESVD 的有效性。

本研究觀察組術后的再出血7例，再出血發(fā)生率為14%，低于對照組（32%）（P<0.05）。分析再出血的原因包括用藥劑量未能將曲張靜脈完全封堵，未能有效地形成血栓和瘢痕；脫膠后潰瘍面較大，殘留血管出血；以及術后患者依從性差、未遵醫(yī)囑流質飲食1個月并不間斷服用抑制胃酸類的藥物。因此為減少再出血等不良事件的發(fā)生，需嚴格把握手術指征，并做好術前談話、病情評估及各種術前護理。

綜上所述，ESVD 能提高肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血患者的治療效果，改善患者預后，可作為其安全有效的內鏡治療方案。