文圖/《中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥》主筆 潘 鋒

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是惡性腫瘤死亡的主要原因。隨著腫瘤分子生物學(xué)研究的不斷深入發(fā)展以及檢測(cè)技術(shù)的提高，肺癌治療開(kāi)始進(jìn)入分子檢測(cè)指導(dǎo)下的精準(zhǔn)治療時(shí)代，更多免疫調(diào)控分子和新的免疫檢查點(diǎn)的不斷被發(fā)現(xiàn)，使免疫治療成為未來(lái)肺癌等腫瘤治療的重要發(fā)展方向?！胺伟┟庖咧委熍R床病理研討會(huì)暨中國(guó)非小細(xì)胞肺癌PD-L1表達(dá)檢測(cè)臨床病理專家共識(shí)發(fā)布會(huì)”，9月20日在北京舉行，由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤病理專家委員會(huì)、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)非小細(xì)胞肺癌專家委員會(huì)等組織編寫(xiě)的《中國(guó)非小細(xì)胞肺癌PD-L1表達(dá)檢測(cè)臨床病理專家共識(shí)》（簡(jiǎn)稱《專家共識(shí)》）正式發(fā)布。

指導(dǎo)臨床實(shí)踐

中國(guó)科學(xué)院院士、國(guó)家癌癥中心主任、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)赫捷教授在視頻致辭中說(shuō)，肺癌是目前我國(guó)發(fā)病第一位的惡性腫瘤，年新發(fā)肺癌病例約79萬(wàn)人，死亡約63萬(wàn)人，肺癌嚴(yán)重影響著中國(guó)人民的生命健康。近年來(lái)盡管在化療、免疫治療、靶向治療等領(lǐng)域，肺癌治療有了很多進(jìn)展，但仍面臨很多挑戰(zhàn)。程序性死亡配體1（PD-L1）是檢測(cè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療效果的明顯標(biāo)志物，在當(dāng)前免疫治療在一些方面還存在爭(zhēng)議的情況下PD-L1檢測(cè)是明確爭(zhēng)議、減少分歧、達(dá)到治療共識(shí)的一項(xiàng)舉措。希望《專家共識(shí)》能夠?qū)Ψ伟┑呐R床和病理有一個(gè)相對(duì)的指導(dǎo)意義，通過(guò)《專家共識(shí)》臨床醫(yī)生能夠?qū)D-L1 精準(zhǔn)治療有著更高的科學(xué)認(rèn)識(shí)。

王志杰教授做學(xué)術(shù)報(bào)告

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院周彩存教授說(shuō)，肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率高，死亡率高，居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡首位。當(dāng)前肺癌治療已步入免疫治療時(shí)代，但是單藥免疫治療緩解率只有20%左右，免疫聯(lián)合化療達(dá)到60%，科學(xué)界一直希望能有一個(gè)好的生物分子標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)免疫治療效果?！秾＜夜沧R(shí)》的發(fā)布對(duì)臨床實(shí)踐具有重大的指導(dǎo)作用，希望各醫(yī)院遵循指南，通過(guò)PD-L1檢測(cè)讓潛在獲益患者盡早得到治療，同時(shí)避免不能獲益的患者接受無(wú)意義的治療。

《專家共識(shí)》通訊作者、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院王潔教授說(shuō)，感謝國(guó)內(nèi)專家團(tuán)隊(duì)對(duì)《專家共識(shí)》編寫(xiě)的大力支持，《專家共識(shí)》的制定和未來(lái)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用體現(xiàn)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作，希望《專家共識(shí)》能夠更好地指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院的肺癌精準(zhǔn)治療。

《專家共識(shí)》通訊作者、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院應(yīng)建明教授主持發(fā)布會(huì)。應(yīng)建明教授介紹說(shuō)，腫瘤病理是為臨床服務(wù)的，免疫治療尤其是程序性死亡受體1（PD-1）、PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑重塑了腫瘤治療模式，在包括非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）在內(nèi)的多種腫瘤治療中部分患者均獲得了顯著的臨床收益，但如何篩選PD-1和（或）PD-L1 抑制劑潛在獲益人群成為免疫治療時(shí)代面臨的新挑戰(zhàn)。NSCLC 中PD-L1 蛋白表達(dá)水平與PD-1、PD-L1 抑制劑療效呈正相關(guān)，是重要的預(yù)測(cè)標(biāo)志物之一。明確PD-L1檢測(cè)的臨床意義和檢測(cè)時(shí)機(jī)，在PD-L1檢測(cè)步驟、結(jié)果判讀和質(zhì)量控制等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)PD-L1檢測(cè)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)提高檢測(cè)的準(zhǔn)確性和降低室間差異具有重要意義?！秾＜夜沧R(shí)》規(guī)范PD-L1檢測(cè)，以期為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確可靠的治療依據(jù)以及給予臨床檢測(cè)一定的指導(dǎo)?！秾＜夜沧R(shí)》中內(nèi)容的采用應(yīng)結(jié)合檢測(cè)條件、政策許可以及專業(yè)人員的獨(dú)立專業(yè)判斷，內(nèi)容的使用是自愿的。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院袁培教授介紹了《專家共識(shí)》的要點(diǎn)?！秾＜夜沧R(shí)》介紹，目前國(guó)內(nèi)有8款PD-1 和 （或）PD-L1 單抗藥物已獲批上市，涉及多種癌癥適應(yīng)證。研究表明，PD-L1表達(dá)與PD-1、PD-L1免疫抑制劑療效相關(guān)，《專家共識(shí)》推薦，PD-L1表達(dá)檢測(cè)可作為伴隨診斷指導(dǎo)PD-1和（或）PD-L1 單抗藥物的治療決策，PDL1表達(dá)檢測(cè)可作為補(bǔ)充診斷協(xié)助篩選免疫治療潛在獲益人群。

PD-L1檢測(cè)的標(biāo)本類型有：經(jīng)10%中性福爾馬林固定、石蠟包埋的腫瘤組織樣本，是檢測(cè)PD-L1表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本類型。在組織學(xué)標(biāo)本不可獲得的情況下，可嘗試用細(xì)胞學(xué)蠟塊標(biāo)本進(jìn)行PD-L1檢測(cè)，但在報(bào)告中應(yīng)予以必要的說(shuō)明。原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可用于PD-L1檢測(cè)。由于PD-L1 具有時(shí)間異質(zhì)性且受治療影響，因此初診時(shí)和更換治療方案前均建議進(jìn)行PD-L1檢測(cè)。避免使用脫鈣標(biāo)本進(jìn)行PDL1檢測(cè)。應(yīng)合理安排驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)和PD-L1檢測(cè)，建議同時(shí)檢測(cè)，當(dāng)標(biāo)本有限時(shí)，尤其是肺腺癌患者應(yīng)優(yōu)先考慮EGFR、ALK 和ROS1等驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)?！秾＜夜沧R(shí)》還對(duì)PD-L1檢測(cè)試劑、檢測(cè)平臺(tái)、NSCLC的PD-L1檢測(cè)的判讀標(biāo)準(zhǔn)以及PD-L1 抗體與檢測(cè)平臺(tái)的一致性，針對(duì)不同的抗PD-1和（或）PD-L1藥物，各種抗體間檢測(cè)結(jié)果的互用性，PD-L1檢測(cè)的質(zhì)控要點(diǎn)等分別做了介紹。

應(yīng)建明教授強(qiáng)調(diào)，醫(yī)學(xué)知識(shí)發(fā)展迅速，在《專家共識(shí)》產(chǎn)生到發(fā)表期間均可能出現(xiàn)新的證據(jù)，而這些可能并沒(méi)有體現(xiàn)在已有共識(shí)中。鑒于PD-L1檢測(cè)客觀復(fù)雜因素的存在以及國(guó)內(nèi)PD-L1檢測(cè)尚處于臨床應(yīng)用初期，《專家共識(shí)》尚存在不足之處，期待未來(lái)有更多的研究和實(shí)踐數(shù)據(jù)進(jìn)一步完善。

PD-L1是重要預(yù)測(cè)標(biāo)志物

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院王志杰教授做了題為“腫瘤免疫治療療效相關(guān)標(biāo)記物進(jìn)展” 的主題報(bào)告。王志杰教授說(shuō)，免疫治療為患者帶來(lái)了長(zhǎng)期生存的可能，免疫治療對(duì)肺癌或其他實(shí)體腫瘤患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)里程碑式進(jìn)展。PD-1和（或）PD-L1 抑制劑治療的原理是，通過(guò)阻斷PD-1、PD-L1通路進(jìn)而激活機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)，PD-1、PD-L1 抑制劑能顯著延長(zhǎng)晚期NSCLC患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）和總生存時(shí)間（OS）。但目前NSCLC 免疫治療無(wú)論是化療聯(lián)合免疫治療還是單藥免疫治療，仍有30%～50%的患者無(wú)法從免疫治療中獲益，難以做到個(gè)體化精準(zhǔn)治療，因此需要通過(guò)對(duì)生物標(biāo)志物的探索真正選擇可以從免疫治療中獲益的患者，讓腫瘤治療更加精準(zhǔn)和有效。

王志杰教授介紹，目前已發(fā)現(xiàn)與PD-1、PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的生物標(biāo)志物包括以下幾類：一類涉及腫瘤新抗原形成、呈遞和識(shí)別的生物標(biāo)志物，如腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）、新抗原等，TMB 指腫瘤細(xì)胞基因組中，所評(píng)估基因的編碼區(qū)發(fā)生置換和插入和（或）失性突變（體細(xì)胞突變）的總數(shù)，通常按每兆堿基（Mb）中的突變數(shù)計(jì)算，高突變負(fù)荷及腫瘤抗原可能預(yù)測(cè)患者免疫治療反應(yīng)。第二類是反映腫瘤微環(huán)境炎癥的生物標(biāo)志物，腫瘤內(nèi)、腫瘤周?chē)难装Y表型生物標(biāo)志物可能預(yù)測(cè)患者免疫治療反應(yīng)，如PD-L1、TIL、炎癥基因標(biāo)簽等，免疫生物標(biāo)志物也可反映腫瘤微環(huán)境中的免疫應(yīng)答情況。第三類是與免疫抑制相關(guān)，識(shí)別腫瘤免疫系統(tǒng)逃逸的生物標(biāo)志物，如淋巴細(xì)胞活化基因3（LAG-3）、調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）、髓樣抑制細(xì)胞（MDSC）、IDO 等，以及腫瘤內(nèi)及腫瘤微環(huán)境里的免疫逃逸相關(guān)細(xì)胞及蛋白，如Tregs、IOD 等。第四類是腫瘤微環(huán)境以外的宿主環(huán)境因子，包括腸道微生物組等眾多免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)因素，此外，遺傳突變分子遺傳背景，是單一基因缺失與免疫療效的關(guān)系也是研究熱點(diǎn)，有研究顯示與基因缺失相關(guān)的正向基因有KRAS、P53 等，負(fù)向基因有EGFR、ALK等，超進(jìn)展的有EGFR、MDM2、11號(hào)染色體13 區(qū)帶相關(guān)基因，但尚需要積累更多數(shù)據(jù)并在前瞻性研究中加以驗(yàn)證。

王志杰教授介紹說(shuō)，使用PD-1、PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑后會(huì)激活T 淋巴細(xì)胞，PD-L1表達(dá)與腫瘤負(fù)荷比值有望成為免疫治療標(biāo)志物。有研究發(fā)現(xiàn)免疫治療“幸運(yùn)者”和“無(wú)效患者”外周血液中的T細(xì)胞都可以被pembro 所激活，所有參與試驗(yàn)的患者在使用pembro之后的3～6周中，免疫T 細(xì)胞的增值能力明顯增強(qiáng)，但持續(xù)使用到9 周之后pembro 的激活能力開(kāi)始減弱。研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤越大的患者其免疫T 細(xì)胞被激活的就越強(qiáng)烈，但最終pembro 的療效卻越差。此外，PD-L1表達(dá)的高或者低與分子遺傳學(xué)背景有關(guān)，PD-L1 及基因表達(dá)狀態(tài)與非鱗NSCLC 對(duì)免疫治療的療效相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1 缺失與更差的PFS 有關(guān)。

王志杰教授表示，PD-L1 的表達(dá)水平與PD-1、PD-L1 抑制劑治療的治療效果有關(guān)，PD-L1表達(dá)檢測(cè)可作為伴隨診斷指導(dǎo)PD-1、PD-L1 單抗藥物的治療決策，也可作為補(bǔ)充診斷協(xié)助篩選免疫治療潛在獲益人群。但PD-L1檢測(cè)并非完美，在免疫治療中的價(jià)值需要慎重評(píng)估。PD-L1檢測(cè)主要受到以下因素影響，如PD-L1檢測(cè)抗體和平臺(tái)不一致，國(guó)內(nèi)PD-L1檢測(cè)不規(guī)范，PD-L1表達(dá)是一個(gè)連續(xù)變量，結(jié)果并不是有或無(wú)，PD-L1表達(dá)與基因變異如何聯(lián)合等，上述問(wèn)題可以通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新來(lái)得到解決。但隨治療改變的PDL1表達(dá)動(dòng)態(tài)變化，瘤內(nèi)異質(zhì)性造成的同一標(biāo)本內(nèi)PD-L1 變化很大等，則是無(wú)法人為克服的，因此除PD-L1 以外還需要探索更多的腫瘤生物標(biāo)志物。

王志杰教授認(rèn)為，深入了解腫瘤免疫景觀，綜合多種手段繼續(xù)探尋免疫治療的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物，是抗腫瘤免疫治療面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。未來(lái)的發(fā)展方向是，發(fā)展能夠適用于人類的臨床前免疫模型，確定腫瘤免疫的主要驅(qū)動(dòng)因素，了解器官特異性腫瘤的免疫結(jié)構(gòu)與背景，了解腫瘤免疫逃逸的主要和次要細(xì)胞分子機(jī)制，闡明內(nèi)源性及系統(tǒng)性免疫優(yōu)勢(shì)，在早期臨床研究中對(duì)腫瘤免疫聯(lián)合治療的有效性和療效進(jìn)行評(píng)估，全面評(píng)估激素和免疫抑制對(duì)于腫瘤免疫治療及自身免疫毒性的影響，通過(guò)綜合生物標(biāo)志物來(lái)實(shí)現(xiàn)最大化的個(gè)體治療突破，發(fā)展腫瘤免疫治療的臨床研究終點(diǎn)，尋找可能帶來(lái)長(zhǎng)期生存的多藥物腫瘤免疫治療方案。

探索更多生物標(biāo)志物

王志杰教授介紹，目前研究較多和比較有前景的一個(gè)腫瘤生物標(biāo)志物是TMB，多項(xiàng)回顧性研究顯示，TMB 與免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效和預(yù)后密切相關(guān)。KEYNOTE-158 研究是一項(xiàng)帕博利珠單抗（Pembrolizumab）治療經(jīng)選擇的、既往接受過(guò)治療的實(shí)體瘤患者的一項(xiàng)多隊(duì)列Ⅱ期研究，分析發(fā)現(xiàn)tTMB 可能預(yù)測(cè)帕博利珠單抗后線治療多種實(shí)體瘤的療效。2020年6月16日，美國(guó)FDA 批準(zhǔn)帕博利珠單抗單藥用于治療不可切除或轉(zhuǎn)移性腫瘤組織樣本變負(fù)荷高（TMB-H，≥10個(gè)突變/兆堿基）的成年和小兒實(shí)體瘤患者。但在其他單藥免疫治療和免疫聯(lián)合治療的研究中，TMB 在NSCLC 免疫治療中的預(yù)測(cè)價(jià)值并不完全一致，值得進(jìn)一步探討。如KEYNOTE-189 研究探索性分析顯示，bTMB 無(wú)法作為帕博利珠單抗聯(lián)合化療一線治療非鱗NSCLC患者的預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物，bTMB 檢測(cè)無(wú)論是在帕博利珠單抗聯(lián)合化療組，還是在安慰劑聯(lián)合化療組均與OS 沒(méi)有明顯相關(guān)性。

王志杰教授認(rèn)為，TMB 在臨床應(yīng)用實(shí)踐中仍面臨諸多技術(shù)性問(wèn)題，包括靶向NGS 的panel 估算的TMB是否可替代基于WES 的TMB，組織標(biāo)本不符合TMB 檢測(cè)要求的可否利用血液進(jìn)行檢測(cè)，TMB平臺(tái)的一致性對(duì)比，如何標(biāo)準(zhǔn)化等問(wèn)題，以及TMB 算法、預(yù)測(cè)對(duì)象、檢測(cè)定位等都有待進(jìn)一步研究和明確。

王志杰教授介紹，不同驅(qū)動(dòng)基因?qū)SCLC 預(yù)后以及接受免疫治療的應(yīng)答有不同的影響，KRAS 突變獲益較多，KRAS 與TP53 共突變獲益更佳，而KRAS 與LKB1 共突變獲益較差。MYSTIC研究post-hoc分析顯示，STK11或KEAP1突變?cè)贜SCLC免疫治療或化療均顯示出較差的生存結(jié)局。STK11、KEAP1可能通過(guò)多種途徑引起CD8陽(yáng)性T細(xì)胞密度下降或功能異常，從而影響腫瘤免疫應(yīng)答，STK11或KEAP1 突變是預(yù)后不好的因素，其突變狀態(tài)可能對(duì)化療影響更大。

DNA 損傷修復(fù)通路上的代表性的POLE 突變或POLD 突變與免疫治療相關(guān)，既往有研究顯示，合并致病性POLE 突變的患者具有相對(duì)更長(zhǎng)的OS，接受免疫治療的應(yīng)答率可達(dá)到55%。TP53聯(lián)合ATM 突變這兩個(gè)DDR 相關(guān)的基因，共突變時(shí)與免疫療效相關(guān)，可作為免疫療效改善的標(biāo)志物。TP53聯(lián)合ATM突變與TMB具有相關(guān)性，不同隊(duì)列研究均證實(shí)TP53聯(lián)合ATM突變的NSCLC患者具有較長(zhǎng)的PFS 和OS，DNA 損傷修復(fù)通路里的幾個(gè)主要基因需要深入研究。

SWI/SNF 染色質(zhì)重復(fù)組合體首先在釀酒酵母中被發(fā)現(xiàn)，是一種進(jìn)化上保守的多亞基復(fù)合體，通過(guò)利用ATP 水解的能量來(lái)動(dòng)員核小體并重塑染色體。SWI/SNF 染色質(zhì)重復(fù)組合體的主要功能活化轉(zhuǎn)錄，并與轉(zhuǎn)錄因子協(xié)同建立開(kāi)放的染色質(zhì)狀態(tài)，在高級(jí)生物中SWI/SNF復(fù)合體的組合更加多元化的。近年來(lái)多項(xiàng)研究顯示SWI/SNF 復(fù)合體突變與腫瘤發(fā)生有關(guān)，在約20%的人類腫瘤中發(fā)現(xiàn)了涉及各種SWI/SNF 復(fù)合體各種亞基的突變、易位和缺失，使該復(fù)合體成為惡性腫瘤中最常見(jiàn)的靶標(biāo)之一。

王志杰教授介紹，液態(tài)活檢有利于更方便地進(jìn)行檢測(cè)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在外周血中只要穩(wěn)定存在并可以反映免疫微環(huán)境，就可以作為外周血?jiǎng)討B(tài)檢測(cè)的一個(gè)指標(biāo)。基于新抗原預(yù)測(cè)的個(gè)體化基因組合的早期ctDNA 變化可預(yù)測(cè)免疫療效，ctDNA 早期動(dòng)態(tài)下降預(yù)示更佳的免疫治療療效，可作為免疫療效的血液評(píng)估標(biāo)志物。此外，淋巴細(xì)胞/中性粒細(xì)胞的比值（LMR）的變化，也可預(yù)測(cè)免疫治療患者的OS，比值越高，療效越好。腸道微生物菌群多樣性可能影響ICI 療效，腸道微生物還會(huì)影響免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）發(fā)生，使用抗生素會(huì)負(fù)性影響微生物多樣性和細(xì)菌種類，不同的菌種與NSCLC患者使用ICI的療效和irAE 發(fā)生相關(guān)?；谟?jì)算機(jī)深度學(xué)習(xí)的免疫表型分析揭示了NSCLC 中使用ICI 的耐藥模式，計(jì)算機(jī)深度學(xué)習(xí)與免疫療效預(yù)測(cè)是多學(xué)科加強(qiáng)合作的一個(gè)重要領(lǐng)域。

王志杰教授最后強(qiáng)調(diào)說(shuō)，現(xiàn)在腫瘤生物標(biāo)志物很多，積累的數(shù)據(jù)也越來(lái)越多，期待更多的研究數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，生物標(biāo)志物的聯(lián)合、分層策略是未來(lái)的方向，但需要積累更多數(shù)據(jù)并在前瞻性研究中加以驗(yàn)證。免疫單細(xì)胞測(cè)序構(gòu)建腫瘤微循環(huán)免疫細(xì)胞圖譜將更多地指導(dǎo)臨床治療應(yīng)用，多組學(xué)分析探索腫瘤微環(huán)境動(dòng)態(tài)變化，多組學(xué)分析揭示腫瘤與免疫系統(tǒng)之間的相互作用，深入認(rèn)識(shí)腫瘤與免疫系統(tǒng)的相互作用，尋找更理想的免疫治療生物標(biāo)志物是未來(lái)發(fā)展方向。