于萍萍 姚玲鈺

威海市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 264400

創(chuàng)傷性腦損傷為創(chuàng)傷所致腦部損傷，具有致死率和致殘率高的特點(diǎn)，部分存活患者由于腦白質(zhì)神經(jīng)纖維束完整性破壞或大腦皮質(zhì)活動減弱，導(dǎo)致發(fā)生一定程度的認(rèn)知功能和記憶功能障礙，患者可表現(xiàn)出記憶力、執(zhí)行力、思維、注意力及各項(xiàng)動作操作能力遲緩或中斷。既往臨床僅采用高壓氧聯(lián)合藥物治療，促進(jìn)和抑制繼發(fā)性腦損傷，但對神經(jīng)功能的恢復(fù)收效甚微［1］。而無錯性學(xué)習(xí)主要通過程序?qū)W習(xí)避免執(zhí)行或回憶發(fā)生錯誤的訓(xùn)練，因此本次調(diào)查主要針對創(chuàng)傷性腦損傷患者應(yīng)用無錯性學(xué)習(xí)模式對認(rèn)知功能恢復(fù)的效果進(jìn)行臨床實(shí)踐研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年7 月至2019 年9 月收治的79 例創(chuàng)傷性腦損傷所致認(rèn)知功能障礙患者，根據(jù)患者家屬意愿將其分為研究組（n=40）和對照組（n=39），納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)各影像檢查符合腦外傷；生命體征平穩(wěn)且意識清楚；患者和家屬了解被調(diào)查目的，并自愿簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意并批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷前伴有明顯認(rèn)知功能障礙；伴有精神障礙性疾病；GCS 評分≤8 分；外傷后昏迷時間≥6 h；合并其他器官功能器質(zhì)性病變。對照組：男19例、女20例，年齡（35.61±5.95）歲（30～42歲），偏癱部位：左側(cè) 25 例、右側(cè) 14 例，病程（28.19±7.34）d（20～38 d）；研究組：男 21 例、女 19 例，年齡（35.79±5.87）歲（29～43歲），偏癱部位：左側(cè)27例、右側(cè)13例，病程（29.01±8.21）d（21～40 d）。對比兩組患者一般資料發(fā)現(xiàn)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)模式：患者住院治療期間密切監(jiān)測其生命體征和病情變化，做好疾病相關(guān)知識宣教，針對患者病情情況，指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并囑家屬多給予理解和支持。

1.2.2 研究組 采用常規(guī)治療聯(lián)合實(shí)施無錯性學(xué)習(xí)模式：（1）針對記憶功能障礙訓(xùn)練：將患者熟悉的一張日常生活照片擺放在桌子上，讓患者在非引導(dǎo)下說出圖片名稱，間隔10 s 后覆蓋圖片并講出剛才圖片名稱，回答正確后即延長圖片記憶時間并再次進(jìn)行回憶，逐漸延長回憶間隔時間和記憶圖片數(shù)量，該項(xiàng)訓(xùn)練保持單次10～20 min［2］。（2）定向障礙功能恢復(fù)訓(xùn)練：其一，引導(dǎo)患者走出房間，告知患者病房門右側(cè)即為東，并按順序告知側(cè)門對應(yīng)的方向，單次訓(xùn)練5～10 次，在患者外出行走時間由家屬反復(fù)重復(fù)位置方向；其二，由患者按照家屬指引方向走出房門，到預(yù)期引導(dǎo)位置，并原路返回［3］。（3）注意力障礙訓(xùn)練：說出2～4 位的數(shù)字，如1 693、26、973等，讓患者按照字?jǐn)?shù)組合大小進(jìn)行反復(fù)復(fù)述，說出大小各不相同的水果、蔬菜，讓患者按照水果和蔬菜大小進(jìn)行排序，反復(fù)練習(xí)提高患者對數(shù)字、視覺、感知大小排序的注意力集中能力［4］。（4）計算障礙訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行10 以內(nèi)加減法，直接告知患者計算答案并讓患者反復(fù)復(fù)述，訓(xùn)練時間10～20 min；當(dāng)熟練加減法準(zhǔn)確率達(dá)到90%以上，提升至20 以內(nèi)加減法，以此類推，各個范圍內(nèi)加減法復(fù)數(shù)準(zhǔn)確率均達(dá)到90%以上時進(jìn)行下一數(shù)字范圍計算，反復(fù)練習(xí)、強(qiáng)化訓(xùn)練，降低患者對準(zhǔn)確數(shù)字的猜測和計算錯誤發(fā)生率［5］。（5）思維障礙功能訓(xùn)練：其一，提取當(dāng)日新聞、廣告、報紙信息，反復(fù)讓患者重復(fù)各項(xiàng)信息，間隔10 s后讓患者在非引導(dǎo)情況下進(jìn)行信息回憶；其二讓患者對雜亂無章的圖片進(jìn)行規(guī)律，間隔10 s后，讓患者在非引導(dǎo)情況下的類別或內(nèi)容進(jìn)行分類，訓(xùn)練時間10～20 min［6］。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者接受不同康復(fù)模式后認(rèn)知功能、記憶功能改善效果。

1.4 評 價 標(biāo) 準(zhǔn) 采 用 Rivermead 量 表（Rivermeadmemory test-Chinese version Ⅱ，RBMT Ⅱ）行為記憶測試（中文版）評定記憶功能，量表包括回憶姓名、回憶被物品、預(yù)約時間、圖片再認(rèn)、故事即可回憶、故事延遲回憶、臉部再認(rèn)、路線即刻回憶、路線延遲回憶、信件即可回憶、信件延遲回憶、定向、日期13 項(xiàng)，各項(xiàng)采用0～12 分評定，分?jǐn)?shù)越高說明記憶功能越好［7］；采用洛文斯頓作業(yè)療法（Loewenstein occupational therapy cognition assessment，LOTCA）量表評定認(rèn)知功能，量表包括定向力（2～16分）、視知覺（4～16 分）、空間知覺（3～12 分）、動作運(yùn)用（3～12 分）、視運(yùn)動組織時間（7～28 分）、思維運(yùn)作（7～31 分）、注意力及專注力（1～4 分）7 項(xiàng)，總分為119 分，評分越高說明認(rèn)知功能越強(qiáng)［8］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 本次調(diào)查采用SPSS20.0 軟件計算處理分析，非組間計量均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差和計數(shù)資料百分比分別采用（±s）和%表示，并分別采用t和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05.

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者RBMT Ⅱ量表評分比較 研究組患者回憶姓名、回憶被物品、預(yù)約時間、圖片再認(rèn)、故事即可回憶、故事延遲回憶、臉部再認(rèn)、路線即可回憶、路線延遲回憶、心尖即可回憶、信件延遲回憶、定向、日期等評分均顯著優(yōu)于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者RBMT Ⅱ量表評分比較（±s,分）

表1 兩組患者RBMT Ⅱ量表評分比較（±s,分）

項(xiàng)目回憶姓名回憶被物品預(yù)約時間圖片再認(rèn)故事即可回憶故事延遲回憶臉部再認(rèn)路線即刻回憶路線延遲回憶信件即可回憶信件延遲回憶定向日期總分研究組（n=40）1.85±0.69 2.29±0.42 1.59±0.11 6.49±1.09 1.35±1.31 1.97±0.39 2.76±0.43 7.18±2.04 8.31±1.52 1.43±0.10 2.23±0.33 7.84±0.11 4.79±2.01 69.67±5.29對照組（n=39）0.91±0.31 1.99±0.11 1.45±0.23 5.69±1.03 0.69±0.33 1.79±0.07 2.39±0.52 5.71±1.97 7.09±1.49 1.33±0.18 2.01±0.21 7.61±0.17 2.25±1.18 51.23±3.64 t值7.776 4.318 3.465 3.351 3.053 2.838 3.450 3.257 3.602 3.062 3.525 7.157 6.827 18.005 P值＜0.001＜0.001 0.001 0.001 0.003 0.006 0.001 0.002 0.001 0.003 0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者LTCA 量表評分比較 研究組定向力、視知覺、空間知覺、動作運(yùn)用、視運(yùn)動組織時間、思維運(yùn)作、注意力及專注力均顯著優(yōu)于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者LTCA量表評分比較（±s,分）

表2 兩組患者LTCA量表評分比較（±s,分）

項(xiàng)目定向力視知覺空間知覺動作運(yùn)用視運(yùn)動組織時間思維運(yùn)作注意力及專注力總分研究組（n=40）11.34±2.03 12.03±1.98 8.94±1.03 10.83±1.01 21.56±3.64 22.29±2.07 2.01±0.94 89.67±8.06對照組（n=39）10.11±1.09 10.98±1.34 8.19±1.17 10.21±0.67 19.01±4.06 20.69±1.98 1.52±0.21 67.94±6.27 t值3.343 2.753 3.026 3.201 2.941 3.509 3.178 4.750 P值0.001 0.007 0.003 0.002 0.004 0.001 0.002＜0.001

3 討 論

創(chuàng)傷性腦損傷后損傷同時破壞單個網(wǎng)格和網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)格間的相互聯(lián)系，而大腦功能網(wǎng)絡(luò)分為默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（DMN），主要由后扣帶回、頂下小葉及內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)組成［9］，在大腦發(fā)出執(zhí)行指令后DMN 表現(xiàn)出負(fù)激活狀態(tài)，但內(nèi)部心理與執(zhí)行有關(guān)人物呈現(xiàn)自我監(jiān)控、內(nèi)省及未來設(shè)想的正激活狀態(tài)，導(dǎo)致患者注意力下降［10］，而突顯網(wǎng)格（SN）有前扣帶回、前島及輔助運(yùn)動組成，且SN 具有抑制DMN 活動功能，影響執(zhí)行能力反應(yīng)速度，而創(chuàng)傷性腦損傷證實(shí)破壞輔助運(yùn)動、右側(cè)前腦島及背側(cè)前扣帶回路徑，減弱SN 對DMN 的抑制效果，引起認(rèn)知功能損害［11］。臨床研究證實(shí)，認(rèn)知功能康復(fù)指通過系統(tǒng)、程序、規(guī)范的訓(xùn)練，減輕或延緩視覺處理、注意力、記憶、語言、執(zhí)行功能下降所引起的問題，但常規(guī)創(chuàng)傷性腦損傷后康復(fù)訓(xùn)練時間多選擇在外部創(chuàng)傷愈合后，時間的延長可降低神經(jīng)元修復(fù)與重建效果，且常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要由患者家屬對既往事件的描述，患者多處于被動狀態(tài)，康復(fù)效果收效甚微［12］。

無錯性學(xué)習(xí)模式主要初始應(yīng)用于臨床心理學(xué)，后期根據(jù)其對患者的影響發(fā)現(xiàn)，記憶功能恢復(fù)和重建顯著，無措性學(xué)習(xí)可影響記憶恢復(fù)的全過程，增加大腦皮層和神經(jīng)元總記憶功能的信息編輯與保存［13］。該學(xué)習(xí)模式是一種直接訓(xùn)練策略，訓(xùn)練內(nèi)容與實(shí)際生活情境相吻合，如患者回憶病房環(huán)境、方向、地理位置，反復(fù)實(shí)地聯(lián)系，增強(qiáng)患者對現(xiàn)在和既往記憶的恢復(fù)，且計算訓(xùn)練中，從最簡單和簡短的數(shù)字開始，通過反復(fù)計算公式，使得患者在熟練的基礎(chǔ)上，達(dá)到現(xiàn)有訓(xùn)練目的，還可擴(kuò)展對更繁瑣計算公式的計算能力［14］。無錯性學(xué)習(xí)模式雖然無法完全恢復(fù)記憶和認(rèn)知功能，但可降低基礎(chǔ)錯誤的發(fā)生機(jī)會，避免進(jìn)一步由于創(chuàng)傷所致認(rèn)知功能和記憶力下降的趨勢［15］。

通過本次調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果可見，與對照組相比，研究組患者認(rèn)知功能測評中回憶姓名、回憶被物品、預(yù)約時間、圖片再認(rèn)、故事即可回憶、故事延遲回憶、臉部再認(rèn)、路線即刻回憶、路線延遲回憶、信件即可回憶、信件延遲回憶、定向、日期，及研究組患者記憶力測評中定向力、視知覺、空間知覺、動作運(yùn)用、視運(yùn)動組織時間、思維運(yùn)作、注意力及專注力均顯著高于對照組（均P＜0.05）。綜上所述，創(chuàng)傷性腦損傷患者應(yīng)用無錯性學(xué)習(xí)模式，可增強(qiáng)認(rèn)知和記憶功能恢復(fù)，避免病情急劇惡化，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，具有臨床推廣價值。