原莎莎

蘭考縣中心醫(yī)院內(nèi)五科，開(kāi)封 475300

膀胱癌屬于泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤，可采用經(jīng)尿道切除術(shù)將原發(fā)腫瘤切除，但術(shù)后復(fù)發(fā)率70%～80%，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響［1］。臨床采用術(shù)后膀胱灌注化療，可有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，進(jìn)而避免腫瘤細(xì)胞的播散、復(fù)發(fā)或者深部浸潤(rùn)等，提高患者生存率，但灌注化療要多次插入尿管，增加患者生理負(fù)擔(dān)，加上療程長(zhǎng)、并發(fā)癥較多等因素，部分患者，尤其是老年患者無(wú)法耐受而產(chǎn)生化療中斷狀況。因此，需予以有效干 預(yù) 模 式 。 信 息 - 動(dòng) 機(jī) - 行 為 技 巧 模 型（information-motive-behavior，IMB）屬于行為變更的理論模型，能從心理、社會(huì)等角度預(yù)測(cè)患者健康行為，并予以針對(duì)性行為干預(yù)措施，進(jìn)而促進(jìn)患者養(yǎng)成良好行為方式，從而達(dá)到護(hù)理目的［2］。思維導(dǎo)圖模式屬于新型的健康教育工具，經(jīng)簡(jiǎn)易圖形把治療要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、護(hù)理操作配合等關(guān)鍵詞和圖像建立起記憶連接，使患者形成直觀思維與記憶，從而達(dá)到護(hù)理目的［3］。本研究將IMB、思維導(dǎo)圖模式聯(lián)合應(yīng)用于全程護(hù)理中，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2020年2月本院老年膀胱癌灌注化療患者88例，參照隨機(jī)數(shù)字表法分成常規(guī)組與試驗(yàn)組，各44例。常規(guī)組男20例、女24例，年齡范圍60～75歲，年齡（67.51±3.73）歲，腫瘤直徑范圍2.5～4.8 cm，直徑（3.66±0.55）cm；試驗(yàn)組男 25 例、女 19 例，年齡范圍 60～76 歲，年齡（68.02±3.97）歲，腫瘤直徑范圍2.6～4.9 cm，直徑（3.78±0.54）cm。兩組年齡、性別、腫瘤直徑等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理診斷為膀胱癌；年齡均≥60歲；均符合手術(shù)指征，且行手術(shù)治療者；均同意術(shù)后行灌注化療者；自愿參加本研究者。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺乏者；伴有腎、肝、心等臟器嚴(yán)重病變者；伴有血液系統(tǒng)疾病者；合并認(rèn)知障礙或精神障礙無(wú)法配合者；合并其他泌尿系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法 兩組均行灌注化療，期間輔以護(hù)理干預(yù)，其中常規(guī)組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即結(jié)合宣傳冊(cè)講解化療方案、灌注時(shí)間、化療意義，口頭指導(dǎo)灌注的注意事項(xiàng)以及飲食干預(yù)，若有必要予以心理緩解。試驗(yàn)組基于常規(guī)組給予IMB及思維導(dǎo)圖模式下的全程護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.3.1 建立專項(xiàng)小組 由?？谱o(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)及副主任醫(yī)師組成，均給予IMB、思維導(dǎo)圖模式相關(guān)內(nèi)容專業(yè)化培訓(xùn)，且并經(jīng)過(guò)考核合格后實(shí)施干預(yù)工作。

1.3.2 思維圖 結(jié)合IMB 模型結(jié)構(gòu)制作思維導(dǎo)圖，其主要分為3 個(gè)主線，即信息干預(yù)、動(dòng)機(jī)干預(yù)、行為干預(yù)，再以主線分別開(kāi)展支線內(nèi)容構(gòu)建，最終將完整思維導(dǎo)圖完成，思維圖內(nèi)容如下。

1.3.3 信息干預(yù) ⑴入院第1 天：積極主動(dòng)與患者溝通，并測(cè)評(píng)家屬與患者對(duì)于疾病知識(shí)與護(hù)理措施的掌握度，收集關(guān)注問(wèn)題與護(hù)理難點(diǎn)。⑵健康宣教：由主管護(hù)士利用看圖對(duì)話結(jié)合手冊(cè)發(fā)放、多媒體播放、真人示范、展板等形式開(kāi)展，連續(xù)健康宣教3 d，每次持續(xù)30～45 min，隔1 d 繼續(xù)實(shí)施宣教，指導(dǎo)穩(wěn)步內(nèi)容，宣教完畢；在宣教期間注意傾聽(tīng)患者、家屬意見(jiàn)，并予以對(duì)應(yīng)分析解答或者有效建議。⑶心理干預(yù)：指導(dǎo)患者掌握放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法等緩解負(fù)性情緒，同時(shí)指導(dǎo)家屬多關(guān)心、鼓勵(lì)、陪伴患者，讓患者感受來(lái)自家人的支持。

1.3.4 動(dòng)機(jī)干預(yù) ⑴正性強(qiáng)化：再次普及膀胱灌注化療的重要性，尤其是對(duì)于預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的效果；⑵持續(xù)干預(yù)：制作灌注登記卡，并留下患者或家屬聯(lián)系方式，建立微信群，于膀胱灌注化療前1 d電話聯(lián)系或者微信通知方式提醒患者，于灌注前4 h禁止飲水；開(kāi)展病友交流會(huì)，請(qǐng)獲得較好療效患者分享經(jīng)驗(yàn)。

1.3.5 行為干預(yù) ⑴灌注前。詳細(xì)了解患者病史與前一次膀胱灌注化療后反應(yīng)，提前準(zhǔn)備好相關(guān)解釋工作，在灌注前實(shí)施血尿常規(guī)檢查，叮囑患者于灌注前一晚確保充足睡眠；上午灌注，且灌注液藥物需溶解完全、無(wú)結(jié)晶，現(xiàn)配現(xiàn)用。⑵灌注時(shí)。利用屏風(fēng)遮擋保護(hù)隱私；采用F10 無(wú)刺激性硅膠導(dǎo)管，于嚴(yán)格無(wú)菌操作下用石蠟油充分潤(rùn)滑導(dǎo)尿管，于導(dǎo)尿前用1 ml 消毒石蠟油和1 ml 利多卡因潤(rùn)滑尿道2 min 后實(shí)施導(dǎo)尿，柔和緩慢插管，確認(rèn)尿管已進(jìn)至膀胱后，待排盡殘余尿液后，將灌注液緩慢注入，同時(shí)告知患者均勻呼吸以免腹壓作用導(dǎo)致尿管脫出，并將灌注液誤注入尿道，進(jìn)而刺激尿道黏膜，誘發(fā)尿道粘連；于灌藥后注入10 min空氣，避免藥液殘留于尿管內(nèi)，且少量氣體可輕度擴(kuò)張膀胱壁，促進(jìn)灌注液吸收。⑶灌注后。①主動(dòng)告知患者化療后可能產(chǎn)生尿頻、尿急等相關(guān)膀胱刺激征，一般在灌注后數(shù)小時(shí)產(chǎn)生，于2～3 d后會(huì)逐漸減輕，一般無(wú)須特殊處理；②囑患者注意觀察尿色、尿量；③叮囑患者化療后多飲水，提高尿量，以減少化療藥物對(duì)尿道黏膜的刺激，減少并發(fā)癥；④如果產(chǎn)生嚴(yán)重尿路刺激的癥狀，如尿道口產(chǎn)生膿性分泌物、肉眼血尿等，叮囑患者服用抗炎藥物、大量飲水，并暫停灌注，等癥狀好轉(zhuǎn)后實(shí)施后續(xù)治療；⑤對(duì)于化療后可能產(chǎn)生嘔吐惡心等相關(guān)胃腸道不適癥狀者，可在灌注前進(jìn)食緩解；⑥保證營(yíng)養(yǎng)，由護(hù)理人員結(jié)合患者身體營(yíng)養(yǎng)狀況，制定科學(xué)飲食習(xí)慣，以高蛋白與高纖維素食物為主，忌辛辣刺激類食物，宜清淡飲食；⑦定期進(jìn)行血常規(guī)檢查，以防產(chǎn)生骨髓抑制。兩組均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.4 數(shù)據(jù)調(diào)查方法 評(píng)估全部患者心理、生活質(zhì)量狀況，將相應(yīng)評(píng)估問(wèn)卷發(fā)放至患者，并告知患者問(wèn)卷評(píng)估目的，問(wèn)卷是當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)收回，并結(jié)合問(wèn)卷每個(gè)項(xiàng)目計(jì)分、合計(jì)總分予以評(píng)估。

1.5 觀察指標(biāo) ⑴對(duì)比兩組遵醫(yī)行為。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：完全依從為如期執(zhí)行醫(yī)囑；部分依從為未能很好地完成醫(yī)囑內(nèi)容，有漏缺狀況；不依從為完全不按照醫(yī)囑執(zhí)行。遵醫(yī)行為為完全依從、部分依從總和。⑵對(duì)比兩組干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月、3 個(gè)月心理狀態(tài)［抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）］［4］。SDS、SAS 均分為 20 個(gè)項(xiàng)目，均為 100 分，且隨分值提高而負(fù)性情緒加重。⑶對(duì)比兩組干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月、3個(gè)月生活質(zhì)量，利用Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)（SQOLI）［5］評(píng)估，其包括活動(dòng)能力、日常生活、健康感覺(jué)等5 個(gè)維度，總分為0～10分，分值越低則生活質(zhì)量越差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（-x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 遵醫(yī)行為 試驗(yàn)組遵醫(yī)行為較常規(guī)組顯著升高（P＜0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 兩組遵醫(yī)行為對(duì)比[n(%)]

2.2 心理狀態(tài) 兩組干預(yù)前SAS、SDS 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)1 個(gè)月、3 個(gè)月，試驗(yàn)組SAS、SDS較常規(guī)組低（均P＜0.05）；見(jiàn)表2。

2.3 SQOLI評(píng)分 干預(yù)前，兩組SQOLI評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月，試驗(yàn)組SQOLI評(píng)分較常規(guī)組高（均P＜0.05）；見(jiàn)表3。

3 討 論

膀胱癌多見(jiàn)于中老年男性，其主要治療方式為手術(shù)聯(lián)合化療，可有效改善臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，有效延長(zhǎng)患者生存期［6］。但灌注化療期間需反復(fù)插導(dǎo)尿管，進(jìn)而誘發(fā)多種不良反應(yīng)，增加患者生理、心理負(fù)擔(dān)，加上老年患者身體機(jī)能較差，多數(shù)患者無(wú)法耐受，導(dǎo)致治療中斷、遵醫(yī)行為降低，從而影響臨床療效。因此，需采取有效干預(yù)措施。傳統(tǒng)干預(yù)方式為文字堆砌和口頭說(shuō)教形式，無(wú)法有效表述灌注化療相關(guān)內(nèi)容，致使整體護(hù)理效果欠佳。因此，需創(chuàng)新干預(yù)措施。

表2 兩組心理狀態(tài)對(duì)比(-x±s，分)

表3 兩組干預(yù)前后SQOLI評(píng)分對(duì)比(-x±s，分)

張軍等［7］研究結(jié)果顯示，思維導(dǎo)圖模式應(yīng)用于教學(xué)中，學(xué)生知識(shí)掌握度較同期傳統(tǒng)護(hù)理高。左秀萍［8］將IMB 護(hù)理模式應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者護(hù)理中，可提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)提高其遵醫(yī)行為與自我護(hù)理能力，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。本研究首次將兩種護(hù)理模式聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組遵醫(yī)行為較常規(guī)組高（95.45% 比79.55%）；干預(yù) 1 個(gè)月、3 個(gè)月，試驗(yàn)組SQOLI 評(píng)分較常規(guī)組高，SAS、SDS 較常規(guī)組低（均P＜0.05），與上述研究結(jié)果較為一致——IMB 及思維導(dǎo)圖模式下的全程護(hù)理干預(yù)可有效提高患者遵醫(yī)行為，緩解患者不良心理，提高患者生活質(zhì)量。IMB 及思維導(dǎo)圖模式下的全程護(hù)理干預(yù)可利用思維導(dǎo)圖將IMB 具體護(hù)理措施予以繪制，便于護(hù)理人員查閱，從而提高護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目的；在信息干預(yù)中，通過(guò)看圖對(duì)話結(jié)合手冊(cè)發(fā)放、多媒體播放、真人示范、展板等多種形式開(kāi)展，摒棄常規(guī)護(hù)理中文字描述枯燥缺點(diǎn)，利于提高患者、家屬認(rèn)知度，進(jìn)而提高其遵醫(yī)行為、減輕其負(fù)性情緒，且動(dòng)機(jī)干預(yù)主要從心理干預(yù)入手，利用正性強(qiáng)化，強(qiáng)調(diào)灌注化療的重要性，同時(shí)利用病友交流會(huì)，進(jìn)一步增強(qiáng)患者治療信心，進(jìn)而減輕患者不良心理，提高其遵醫(yī)行為；此外，在行為干預(yù)中，在灌注不同時(shí)期予以針對(duì)性干預(yù)措施，增強(qiáng)患者舒適性，尤其是灌注后不良反應(yīng)觀察，有利于緩解不良事件誘發(fā)的生理負(fù)擔(dān)，從而達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的；此外，對(duì)于化療后可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)提前告知患者，同時(shí)講述預(yù)防措施，可一定程度減少患者心理負(fù)擔(dān)，預(yù)防部分不良反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，老年膀胱癌灌注化療患者采用IMB 及思維導(dǎo)圖模式下的全程護(hù)理干預(yù)，可有效改善其遵醫(yī)行為，緩解其負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量。