付偉 董振海

1高唐縣人民醫(yī)院麻醉科，山東 252800；2高唐縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心影像科，山東 252800

脛骨骨折在社會(huì)發(fā)展背景下的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，在全身骨折中的占比達(dá)9.0%，并有向上發(fā)展的趨勢(shì)。脛骨骨折作為最常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折，手術(shù)治療是最直接有效的干預(yù)方法，可糾正患者小腿疼痛、活動(dòng)障礙、動(dòng)度異常及關(guān)節(jié)內(nèi)積血等臨床癥狀，幫助患者恢復(fù)脛骨及膝關(guān)節(jié)功能［1］。目前脛骨骨折手術(shù)的常見(jiàn)麻醉方法有椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯及全身麻醉，麻醉始終遵循滿足麻醉深度及保障麻醉安全的原則，單純施以某種麻醉方法難以確保阻滯效果，因此為患者選擇合適的麻醉方案極為重要［2］。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，超聲引導(dǎo)進(jìn)行神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的效果逐漸得到人們的認(rèn)可，技術(shù)也日趨熟練。本文以脛骨骨折手術(shù)麻醉方式為探討中心，剖析超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)脛骨骨折手術(shù)患者麻醉效果與應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月至2020 年4 月本院脛骨骨折患者102 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各51 例。對(duì)照組男 31 例，女 20 例；年齡范圍為 18～71 歲，年齡（52.89±2.19）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí) 30 例，Ⅱ21 例。研究組男30例，女21例；年齡范圍為18～69歲，年齡（52.23±2.02）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí) 29 例，Ⅱ22 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受 CT、超聲檢查確診；符合手術(shù)指征；年齡＜75 歲；意識(shí)清醒表達(dá)思路清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；凝血功能異常；麻醉藥物過(guò)敏；麻醉無(wú)效；意識(shí)不清或合并精神科病癥；中途死亡或退出本研究。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組接受全身麻醉，開(kāi)展手術(shù)前1 h 為患者肌肉注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222），前驅(qū)劑量為0.07～0.08 mg/kg IM，完成引導(dǎo)麻醉后，向患者注射咪達(dá)唑侖（0.03 mg/kg）、芬太尼（0.003 mg/kg）、丙泊酚（1.5 mg/kg）及羅庫(kù)溴銨（0.6 mg/kg），評(píng)估麻醉效果，待麻醉滿意后進(jìn)行手術(shù)［3］。研究組則實(shí)施以超聲引導(dǎo)進(jìn)行神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，全身麻醉方法與對(duì)照組一致。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯操作如下：手術(shù)前，護(hù)理人員引導(dǎo)患者取仰臥位，常規(guī)消毒腹股溝，將超聲探頭貼于股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，向患者注射濃度為0.375%的羅哌卡因15 ml（AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)：H20020253），在腘窩消毒后，將超聲引導(dǎo)探頭置于腘紋附近，固定于坐骨神經(jīng)末端的分叉處，注射羅哌卡因（15 ml）完成坐骨神經(jīng)麻醉，評(píng)估麻醉效果，待麻醉效果滿意后行手術(shù)干預(yù)［4-5］。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）麻醉效果：觀察記錄入選患者的拔管時(shí)間及喚醒時(shí)間，同時(shí)統(tǒng)計(jì)對(duì)比麻醉前及拔管10 min后兩組患者的疼痛程度（VAS 評(píng)分在0～10 分之間，得分與疼痛程度為正相關(guān)）及鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay 評(píng)分在1～6 分、2～4 分之間表示鎮(zhèn)靜效果滿意，得分在5～6 分之間表示鎮(zhèn)靜過(guò)度），數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布。（2）應(yīng)激反應(yīng)：麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)切皮時(shí)、手術(shù)進(jìn)行30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后30 min 分別應(yīng)用T0、T1、T2、T3、T4 表示，在上述5 個(gè)時(shí)間截點(diǎn)抽取患者靜脈血3 ml，對(duì)患者血清皮質(zhì)醇水平（COR）、白介素-6水平（IL-6）、靜脈血漿血糖水平（GLU）展開(kāi)檢測(cè)，檢測(cè)方法分別為化學(xué)發(fā)光法、雙抗體夾心法及葡萄糖氧化酶法。（3）記錄對(duì)比兩組患者惡心嘔吐、寒顫、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 麻醉前，兩組患者VAS、Ramsay評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；拔管后10 min，兩組患者VAS 評(píng)分較麻醉前明顯降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ramsay 評(píng)分明顯高于麻醉前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組拔管時(shí)間、喚醒時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組患者T0 時(shí)刻的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2 、T3、T4 時(shí)刻，研究組 GLU、IL-6、COR 指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%，低于對(duì)照組13.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討 論

在脛骨骨折臨床治療過(guò)程中，為了避免影響小腿的負(fù)重功能，能夠以手術(shù)的形式對(duì)骨折出現(xiàn)重疊、旋轉(zhuǎn)等癥狀部位進(jìn)行醫(yī)治。手術(shù)過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況，有多種麻醉方式可以選擇，包括全身麻醉、局部麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉等方法，但不同麻醉方法使用的麻醉藥量和麻醉效果不一樣，影響手術(shù)后患者恢復(fù)的速度［6］。在一些學(xué)術(shù)研究中提到，傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉可能導(dǎo)致手術(shù)后低血壓、馬尾綜合征等不良癥狀［7］。綜上所述，安全且有效的麻醉方法選擇，對(duì)于脛骨骨折手術(shù)患者在臨床手術(shù)中有重大意義。近年隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)學(xué)技術(shù)也隨之快速發(fā)展，臨床治療逐漸追求舒適性和精準(zhǔn)性，臨床醫(yī)療中越來(lái)越頻繁的使用超聲引導(dǎo)可視技術(shù)，特別使外科手術(shù)中取得顯著的成效［8］。從人的身體結(jié)構(gòu)剖析來(lái)看，坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)控制人膝關(guān)節(jié)以下的感觀及行動(dòng)。從醫(yī)學(xué)理論上而言，若手術(shù)時(shí)相對(duì)小腿區(qū)域進(jìn)行麻醉，只需要阻滯坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)即可。同時(shí)坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)在皮表以下，能夠通過(guò)超聲引導(dǎo)技術(shù)來(lái)清晰看到神經(jīng)走向［9］。手術(shù)中在進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)，神經(jīng)阻滯關(guān)鍵時(shí)對(duì)神經(jīng)精準(zhǔn)定位，使用超聲引導(dǎo)可以直視操作，能夠降低進(jìn)針時(shí)對(duì)血管神經(jīng)損傷的概率，讓目標(biāo)神經(jīng)周邊被麻醉藥劑環(huán)繞，進(jìn)而提高神經(jīng)阻滯的成功概率［10］。

表1 兩組患者麻醉效果比較（±s）

表1 兩組患者麻醉效果比較（±s）

組別研究組對(duì)照組t值P值n 51 51 VAS評(píng)分（分）麻醉前5.85±0.38 5.98±0.29 1.942 0.054拔管后10 min 1.67±0.62 4.02±0.52 20.740＜0.001 Ramsay評(píng)分（分）麻醉前1.12±0.21 1.11±0.27 0.209 0.835拔管后10 min 2.89±0.11 1.91±0.22 28.453＜0.001拔管時(shí)間（min）10.90±2.83 16.28±2.28 10.572＜0.001喚醒時(shí)間（min）7.89±3.29 14.23±3.10 10.016＜0.001

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

指標(biāo)GLU（mmol/L）IL-6（ng/L）COR（nmol/L）組別研究組對(duì)照組研究組對(duì)照組研究組對(duì)照組n 51 51 51 51 51 51 T0 5.38±0.63 5.31±0.23 1.66±0.52 1.71±0.56 182.92±16.28 183.57±15.34 T1 5.45±0.38a 6.79±0.71 1.79±0.36a 2.29±0.46 185.29±14.27a 201.31±16.23 T2 5.52±0.29a 7.36±0.69 1.93±0.56a 2.49±0.72 190.78±17.32a 225.23±16.89 T3 5.50±0.78a 6.71±0.72 1.93±0.39a 2.89±0.49 195.02±11.78a 245.89±16.34 T4 5.41±0.56a 6.19±0.27 1.93±0.52a 2.54±0.75 190.12±16.26a 247.34±16.47

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

本研究結(jié)果顯示，麻醉前，兩組患者VAS、Ramsay 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；拔管后10 min，兩組患者VAS評(píng)分較麻醉前明顯降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ramsay 評(píng)分明顯高于麻醉前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組拔管時(shí)間、喚醒時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與祁彥偉和施昊華［11］研究報(bào)道結(jié)果有高度相似性。這個(gè)結(jié)果表明神經(jīng)阻滯與全身麻醉相結(jié)合，對(duì)于患者麻醉和鎮(zhèn)靜的作用更有效。從結(jié)果進(jìn)行分析，可能麻醉方案的作用機(jī)制導(dǎo)致這樣的結(jié)果。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的方案需要超聲引導(dǎo)技術(shù)配合，該方案不僅僅能阻滯患者區(qū)域神經(jīng)的傳感，還針對(duì)患者的坐骨等部位進(jìn)行麻醉，坐骨周邊的血管及神經(jīng)較少，能有效的避開(kāi)，從某個(gè)層面上而言增加了麻醉效果。同時(shí)該麻醉方案使用的藥劑量較少，但是麻醉效果卻十分顯著，該優(yōu)點(diǎn)在龍開(kāi)國(guó)和劉穎［8］學(xué)者的研究中也提及過(guò)。除此之外，坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)控制著人體膝關(guān)節(jié)以下部位的感觀，由此可知實(shí)際麻醉過(guò)程中只需要對(duì)坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)進(jìn)行阻滯即可，而且其在體表以下較淺部位，使用超聲引導(dǎo)技術(shù)能夠清楚的觀察到，促使麻醉阻滯更加順利的進(jìn)行［12］。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者T0 時(shí)刻的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2 、T3、T4 時(shí)刻，研究組GLU、IL-6、COR 指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與張宇航［13］研究結(jié)果高度一致。究其原因，神經(jīng)阻滯與全身麻醉結(jié)合使用，大大減少手術(shù)過(guò)程中患者不良反應(yīng)的出現(xiàn)，手術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)概率也極大降低，整體手術(shù)效果較好。該情況形成的主要原因是該方案的麻醉范圍廣，在手術(shù)過(guò)程中能夠穩(wěn)定患者血流動(dòng)力，減少患者應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%，低于對(duì)照組13.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；表明了超聲引導(dǎo)進(jìn)行神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉具有更加理想的安全性。

綜上所述，為脛骨骨折患者選擇超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有積極作用，麻醉效果更佳，并發(fā)癥更低，值得推廣。

倫理問(wèn)題：作者申明已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，并履行告知義務(wù)，簽署知情同意書(shū)。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。