杜以霞 張暉

滕州市中心人民醫(yī)院 277500

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）在臨床具有較高的發(fā)病率［1］，且為臨床常見急腹癥，疾病的發(fā)生可導致患者代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解等，同時伴有胰腺分泌減少。臨床主要表現(xiàn)為腸黏膜萎縮、腸細菌移位、腸道屏障功能受損及腸源感染，甚至由于營養(yǎng)不良導致多器官功能衰竭。為保證患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減輕對胃腸道負擔，臨床推薦采用營養(yǎng)支持，通過補充蛋白質(zhì)、能量及葡萄糖等，促進胃腸道對營養(yǎng)元素的吸收能力，增強免疫系統(tǒng)功能［2］，但腸營養(yǎng)又分為腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持，本次就腸內(nèi)、外內(nèi)階段性微生態(tài)免疫營養(yǎng)支持與單純腸內(nèi)營養(yǎng)對急性重癥胰腺炎的改善效果進行調(diào)查研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月至2019 年9 月收治的83 例急性重癥胰腺炎患者資料，根據(jù)患者意愿將其分為研究組（n=41）和對照組（n=42）。對照組男22 例，女20 例；年齡范圍為25～76 歲，年齡（50.34±8.67）歲；APACHEII 評分范圍為 16～25 分，APACHEII 評分（19.67±5.11）分；病程范圍為1～7 d，病程（3.11±0.94）d；既往病史：慢性胰腺炎6 例、高脂血癥29 例、高血壓11 例、糖尿病6 例。研究組男20 例 ，女 21 例；年齡范圍為 24～77 歲，年齡（51.03±7.94）歲 ；APACHEII 評 分范圍 為 17～24 分 ，APACHEII 評 分（19.27±5.07）分；病程范圍為1～6 d，病程（3.26±0.84）d；既往病史：慢性胰腺炎7 例、高脂血癥31 例、高血壓12 例、糖尿病7例。納入標準：符合2007年中華醫(yī)學會制定《重癥急性胰腺炎診治指南》中相關疾病診斷標準；APACHEII評分≥8 分；患者和家屬詳細了解本次調(diào)查內(nèi)外收益和風險，并自愿簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：行ERCP后胰腺炎；因腸道疾病無法行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；合并血液系統(tǒng)、免疫功能及器官器質(zhì)性病變疾病。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組實施單純腸內(nèi)營養(yǎng)支持，入院72 h留置鼻腸營養(yǎng)管，按照序貫性緩慢滴入5%葡萄糖生理鹽水并逐漸過度至短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑［3］。研究組實施早期腸外、腸內(nèi)階段性微生態(tài)免疫營養(yǎng)支持。（1）第1 階段：首選留置鼻腸管，當日即緩慢滴入5%葡萄糖和生理鹽水，保證機體水電解質(zhì)平衡［4］。（2）第 2 階段：72 h 后實施全靜脈營養(yǎng)支持，按照高氮量、低熱量等原則，保持脂肪和糖雙能源 93.6～111.5 KJ/（kg·d）能量攝入［5］。（3）第3 階段：在第2 階段實施次日后，即可聯(lián)合實施腸內(nèi)營養(yǎng)，然后在整蛋白制劑基礎上聯(lián)合應用免疫增強組件，組件包括多烯酸乙酯軟膠囊［ω-3PUFA 0.1 g/（kg·d）］+精氨酸10 g/d，將其混入能全力并保持20～50 ml/h 速度輸入，2 次/d［6］。（4）第 4 階段：當每日腸內(nèi)營養(yǎng)總體能量達到4 200～6 300 KJ/d 時即可完全停止腸外營養(yǎng)支持，改為完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在原有能全力+免疫增強組件基礎上聯(lián)合實施酪酸梭菌二聯(lián)活菌制劑，2 次/d，3 粒/次［7］。

1.3 觀察指標 對比兩組患者接受不同營養(yǎng)支持下腸道黏膜功能、營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能改善效果。

1.4 評價標準 總蛋白：60～85 g/L；白蛋白：40～50 g/L；前白蛋白：280～360 mg/L；轉(zhuǎn)鐵蛋白：2.20～4.00 g/L。

1.5 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采取SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腸道黏膜屏障指標改善效果比較 研究組內(nèi)毒素、二氧化酶均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者腸道黏膜屏障指標改善效果比較（±s）

表1 兩組患者腸道黏膜屏障指標改善效果比較（±s）

組別研究組對照組t值P值n 41 42內(nèi)毒素（EU/ml）3.28±1.11 4.79±1.29 5.710＜0.001二氧化酶（ng/L）2.99±0.82 4.03±1.03 5.081＜0.001

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)改善效果比較 研究組總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者免疫指標改善效果比較 研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者CD8+指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；見表3。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)改善效果比較（±s）

表2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)改善效果比較（±s）

組別研究組對照組t值P值n 41 42總蛋白（g/L）67.57±11.87 61.28±12.43 2.357 0.021白蛋白（g/L）41.65±6.16 37.91±7.15 2.550 0.013前白蛋白（mg/L）296.29±30.43 272.67±32.09 3.439＜0.001轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.95±0.65 2.31±0.73 4.215＜0.001

表3 兩組患者免疫指標改善效果比較（±s）

表3 兩組患者免疫指標改善效果比較（±s）

組別研究組對照組t值P值n 41 42 CD3+（%）70.49±4.37 66.86±4.76 3.617＜0.001 CD4+（%）44.21±6.15 40.47±5.34 2.960 0.004 CD8+（%）26.11±3.63 25.12±3.71 1.228 0.223 CD4+/CD8+1.89±0.32 1.57±0.33 4.483＜0.001

3 討 論

急性重癥胰腺炎疾病早期可出現(xiàn)嚴重氧化應激和炎癥反應，在急性期可并發(fā)多器官功能障礙綜合征和全身炎癥反應綜合征，若控制不及時可增加炎癥介質(zhì)大量釋放，導致內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)對腸黏膜保護屏障損害，增加腸道內(nèi)菌群移位，所致多器官功能衰竭和全身性感染，對患者健康和生命造成威脅［8］。該疾病為全身高消耗性疾病，蛋白質(zhì)和糖原異生分解較高，由此導致機體內(nèi)環(huán)境處于營養(yǎng)代謝紊亂和負氮平衡狀態(tài)［9］。因此，加強營養(yǎng)支持是保證疾病有效治療的關鍵，臨床營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)和腸外兩種，若進行長期腸外營養(yǎng)可導致腸黏膜萎縮，刺激上皮細胞凋亡，降低腸道動力，破壞腸道黏膜保護屏障，增加腸源性感染發(fā)生率［10］，單純腸內(nèi)營養(yǎng)雖然可抗免疫應激作用，保證腸道屏障功能，促進腸黏膜屏障恢復，減少內(nèi)毒素融入血液，減少全身炎癥，但其單獨應用效果并不理想，而營養(yǎng)制劑聯(lián)合種類可直接影響營養(yǎng)元素的吸收效果，可在保證胰腺靜止休息狀態(tài)下加速器官修復［11］。

ω-3PUFA 為公認免疫調(diào)節(jié)活性制劑可產(chǎn)生細胞因子，改變T-細胞活動，調(diào)節(jié)免疫和抗炎性因子效應，其通過促進淋巴細胞增殖，產(chǎn)生自然殺傷炎癥細胞和抗原呈遞細胞功能，進而增強免疫功能。而谷氨酰胺為免疫淋巴細胞和小腸上皮細胞的能源物質(zhì)，可促進腸黏膜增生，維持腸道黏膜屏障和免疫功能平衡，并在機體高應激、炎癥及創(chuàng)傷等多重消耗中及時補充能源物質(zhì)［12］。除此之外，谷氨酰胺還可增強免疫細胞的免疫應答，增加胃腸黏膜厚度和小腸絨毛數(shù)量，減少腸黏膜通透性，降低機體炎癥反應，增強腸黏膜保護作用，從而避免細菌移位［13］。而酪酸梭菌二聯(lián)活菌含有大量雙歧桿菌和酪酸梭狀芽孢桿菌，具有糾正機體微生態(tài)免疫平衡的作用，單次服用酪酸梭狀芽孢桿菌后可在腸道內(nèi)定植10 h 左右后排出體外，連續(xù)服用后在腸道長期定植生長，保持胃腸道黏膜，避免菌群移位所致器官感染衰竭［14］。而免疫營養(yǎng)支持將谷氨酰胺、ω-3PUFA、精氨酸、益生菌等制劑聯(lián)合，其分子結(jié)構(gòu)更符合腸道生理狀態(tài)、防止腸道細菌移位、維持腸道菌群平衡、增強機體免疫功能、降低感染風險，減少進一步并發(fā)癥發(fā)生［15］。

通過本次調(diào)查研究結(jié)果可見，與對照組相比，研究組患者內(nèi)毒素和二胺氧化酶指標均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；研究組總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白指標均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而CD8+指標與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，急性重癥胰腺炎患者采取早期腸外、腸內(nèi)階段性微生態(tài)免疫營養(yǎng)支持，可有效避免腸黏膜和免疫功能受損，促進攝入營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)元素攝入與吸收，逐漸改善與增強營養(yǎng)狀態(tài)，提升臨床預后效果，具有臨床廣泛推廣和應用價值。