陳嘯 丁兆生 李佟 張嘉瑋 蔣為 周煒 許戴薔 陸浩杰 吳旻

江蘇省榮軍醫(yī)院心肺康復科，無錫 214000

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是目前全球最重要的心血管疾病之一，其臨床特點復雜［1］。我國成人的發(fā)病率及病死率均較高，嚴重危害人民健康，特別是老年群體的健康［2］。近年來，歐美及日本等發(fā)達國家日臻成熟的心血管疾病康復模式明顯降低了本國的心血管疾病的發(fā)病率、再入院率以及病死率，同時還明顯提高了患者的生活質量，心血管疾病康復已經逐步成為決定患者生命及生活質量的關鍵一環(huán)［3］。因此，本研究在社區(qū)老年CHF 患者中開展以家庭為單位的規(guī)范化心血管疾病康復，并且隨訪療效，為老年CHF患者的家庭康復模式提供一定臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年 2 月至 2019 年 2 月，從無錫市梁溪區(qū)的老年CHF 患者（均定期在無錫市社區(qū)醫(yī)院門診隨訪）中選取80 例作為研究對象，年齡（77.59±9.14）歲，男47 例，女33 例。通過中心隨機分配系統(tǒng)，依照隨機化、單盲、平行對照的方法將其分為康復組和對照組，各40 例。兩組患者性別、年齡、文化、收入等一般資料以及基線水平各項身心指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），存在可比性，見表1、表2。

1.2 入組及排除標準 入組標準：⑴CHF 患者的明確診斷都由三級醫(yī)院心血管內科診斷；⑵診斷標準，符合2018 版中國心力衰竭診治指南中的要求［4］；⑶NYHA 分級Ⅰ～Ⅲ級；⑷病情穩(wěn)定，發(fā)病后6 個月，處于心血管疾病康復的維持期；⑸年齡55～90 歲；⑹合并癥為冠心病、高血壓、糖尿病、房顫、心臟瓣膜??；⑺按照美國心臟協(xié)會推出的危險分層要求，選取A、B、C 危險等級的患者。排除標準：⑴入組研究前6 個月內未有急性心肌梗死及腦卒中發(fā)生；⑵先天性、肺源性及免疫學心血管疾病造成的CHF；⑶嚴重的慢性氣道疾?。虎葒乐氐母文I疾??；⑸甲狀腺功能異常；⑹惡性心律失常；⑺病情不穩(wěn)定及預期壽命不足1 年的心臟以外疾??；⑻包括已確診的癡呆在內的嚴重神經精神疾??；⑼惡性腫瘤。

1.3 評價方法 一般身體情況：主要包括BMI、血壓、血脂、血糖、血尿酸、肝腎功能等情況。心功能指標：⑴N 末端 B 型利鈉肽原測定（NT-proBNP）［5-6］；⑵6 min 步行距離（6MWD）［7］；⑶根據歐美最新指南［8-9］，并結合中國最新心力衰竭診療指南標準［4］進行多參數評分。體適能指標均采用徒手評定法［3］：⑴肌肉適能，通過30 s 手臂屈曲試驗及30 s椅子站立試驗測定；⑵柔韌性評估，通過坐椅式前伸試驗、抓背試驗、改良轉體試驗評估；⑶平衡性評估，通過功能性前伸試驗評估。日常生活能力評定：采用社會適應能力評定量表（Frenchay 指數）評定［10］。健康狀況評定：采用健康狀況簡表（SF-36）［11］評定。生活質量評定：采用明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（MLHFQ）［12］評定。精神心理評估：⑴認知功能評估，采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）北京版［13］評估；⑵焦慮情緒評估，采用漢密頓焦慮量表（HAMA）14項版本［14］評估；⑶抑郁情緒評估，使用漢密頓抑郁量表（HAMD）24 項版本［14］評估；⑷睡眠質量評估，采用匹茲堡睡眠質量評定量表（PSQI）［14］評估。煙草依賴評價：采用尼古丁依賴量表（FTND）評價。社會支持評價：采用社會支持評定量表（SSRS）進行測評［15］。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎治療 康復組和對照組患者都從國內外最新的心力衰竭診治指南［4，14］出發(fā)，包括改善癥狀、心血管基礎病及合并癥的治療、控制危險因素、規(guī)范藥物治療?？祻徒M同時采用家庭心血管疾病康復。

1.4.2 心血管康復模式 患者、照護者及醫(yī)師全程參與的家庭康復模式，以醫(yī)學整體評估為基礎，通過五大核心處方的作用，將健康教育貫穿于其中。本研究除了營養(yǎng)處方是以1 次/月集中上課的形式完成，其余方面處方均以1 次/2 周醫(yī)師上門服務的形式完成。藥物處方：⑴按需完善個體化方案；⑵關注藥物的安全性，積極向患者及其照護者說明各種藥物常見不良反應；⑶提高患者藥物使用依從性，不斷向患者及其照護者介紹藥物治療的必要性，從患者家庭實際情況來調整藥物。運動處方：⑴有氧運動頻率≥5 次/周［16］，每次持續(xù)時間為25～50 min，以慢走方式為主，通過自我感知勞累程度分級法（Borg評分）來確定強度，評分＞15分時停止；⑵阻抗運動頻率2～3次/周，運動方式采用啞鈴訓練，進行屈臂彎舉、深蹲等動作，每個動作5～10 次/組，連續(xù)進行3～5 組，用力時呼氣，放松時吸氣［17］；⑶柔韌性訓練每天進行10 min 左右，每次訓練8～10 個主要肌群，每個部位拉伸10～20 s，每個動作重復3～5 次；⑷平衡性訓練頻率2～3 次/周，每次 5～10 min，雙足到單足，睜眼到閉眼。營養(yǎng)處方：集中患者講解《中國居民膳食指南》，完善飲食結構，控制鹽、酒的攝入，每日攝鹽量＜5 g［18］。心理處方：⑴支持性心理幫助，必要時進行適當的藥物治療；⑵糾正患者對失眠不正確的認知，指導患者正確的睡眠習慣，必要時使用小劑量鎮(zhèn)靜催眠藥。戒煙處方：對愿意戒煙者采用5A 法，對不愿意戒煙的患者采用5R法。

1.5 隨訪觀察 觀察入組6個月前后兩組患者一般身體指標、心功能、體適能、日常生活能力、健康狀況、生活質量、精神心理狀況、煙草依賴狀況的變化，并比較兩組患者間的差異。

1.6 統(tǒng)計學方法 把收集到的各項數據編輯成Excel文檔，運用SPSS 22.0 數據軟件進行統(tǒng)計。統(tǒng)計結果的計數和符合正態(tài)分布的計量資料分別用百分比（%）和均數±標準差（±s）來表示。分別通過χ2檢驗和t檢驗的方法進行統(tǒng)計分析，P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者在基線狀態(tài)時一般資料比較 兩組患者在基線狀態(tài)時年齡、性別、婚姻、收入、教育、病程、吸煙史、煙草依賴、合并癥、服藥情況等方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線狀態(tài)一般資料比較（n=40）

2.2 干預6 個月前后兩組各項指標比較 開始時，兩組在BMI、血壓、血糖、血脂、血尿酸、血紅蛋白、血尿酸、肝腎功能、FTND、心功能指標、體適能評估指標、Frenchay、SF-36、MLHFQ、MoCA、HAMA、HAMD、PSQI、SSRS 方面差異均無統(tǒng)計意義（均P＞0.05）。干預6 個月后，康復組各項指標均有改善，除了肝腎功能以外，其余各項指標差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。對照組30 s 椅子站立試驗、抓背試驗、改良轉體試驗、功能性前伸試驗結果均出現明顯減退，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），其余各項指標均未明顯改善（均P＞0.05）?？祻徒M干預6 個月后各項指標好轉均優(yōu)于對照組，其中除了肝腎功能以外，其余各項指標差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 干預6個月后兩組新增合并癥、急性加重、新增服藥情況比較 6個月中，對照組急性加重次數明顯高于康復組；康復組戒煙例數明顯多于對照組；對照組新發(fā)高血壓和糖尿病例數都明顯多于康復組；康復組新增服用利尿劑3 例，新增服用β 受體阻斷劑8 例，新增服用ACEI/ARB 12例，新增服用地高辛3例，新增服用他汀類5例；對照組停服利尿劑2 例，停服β 受體阻斷劑2 例，停服ACEI/ARB 5例，增加服用地高辛2例，停服他汀類4例。見表3。

3 討 論

國外大量研究結果已經證實，CHF 患者能夠通過心血管疾病康復受益，目前全球越來越重視CHF 患者的康復治療。本研究發(fā)現，康復組患者在經過6 個月家庭心血管疾病康復后各項生化指標、心功能指標、肌肉適能指標、平衡性指標、柔韌性指標、日常生活能力指標、健康狀況評定指標、生命質量指標、認知功能指標、情緒睡眠指標、社會支持指標、煙草依賴指標均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而且對照組急性加重次數、新發(fā)高血壓例數、新發(fā)糖尿病例數均明顯高于康復組，康復組戒煙及服藥情況均優(yōu)于對照組。這主要得益于心血管疾病康復是一個全面的和全程的團隊醫(yī)療作業(yè)過程，從多個不同的專業(yè)角度出發(fā)，為CHF 患者提供心理、生理、社會等多方面的管理和關愛，在這個過程離不開上門服務醫(yī)師和患者共同的努力，患者家屬的配合和幫助也起到關鍵作用。目前，社區(qū)醫(yī)生往往對社區(qū)CHF 患者的關注主要偏向于藥物治療方面，患者對全科醫(yī)生的信任度較差，無法和患者共同主導整個醫(yī)療過程［19］。而以藥物治療為基石，聯(lián)合運動、心理、營養(yǎng)、戒煙以及健康教育，以醫(yī)師定期上門服務及集中授課的方式為主的心血管疾病康復模式能夠使老年CHF患者的生理及精神狀況得到有效調整，控制心血管疾病的危險因素，提高患者生活質量，通過二次預防來全面改善患者預后。

對于在社區(qū)醫(yī)院隨訪治療的CHF 患者而言，社區(qū)醫(yī)生往往對CHF相關指南了解不足，執(zhí)行水平較差，經常會導致不規(guī)范的藥物治療。隨著病理生理學的發(fā)展已經形成了共識，CHF是由神經內分泌紊亂介導的心室重構所致［20］，所以在沒有禁忌證的前提下，CHF患者應該積極使用ACEI/ARB及β 受體阻斷劑。然而我國一些地區(qū)二級以下的基層醫(yī)院使用ACEI/ARB 及β受體阻斷劑的比例都較低，普遍長期使用心肌營養(yǎng)劑及擴血管中藥制劑［21］，日常診療行為不規(guī)范，嚴重影響患者預后。藥物治療作為CHF患者家庭心血管疾病康復的基石，遵循國內外CHF 最新診治指南的相關要求選擇藥物，積極治療原發(fā)病，防治危險因素，盡可能使用ACEI/ARB 及β 受體阻斷劑，利用康復過程中與患者接觸的機會，反復向患者強調藥物治療的重要性、擅自停藥可能的后果，讓患者從根本上認識到堅持用藥的必要性，實現個體化治療，通過了解家庭經濟情況、家庭支持情況、藥物不良反應等患者藥物治療過程中可能存在的問題來調整藥物，提高患者的服藥依從性。

表2 兩組患者在康復開始及6個月時各項觀察指標比較（n=40，±s）

表2 兩組患者在康復開始及6個月時各項觀察指標比較（n=40，±s）

注：康復6個月時與開始時比較，aP＜0.05；康復6個月時，兩組比較，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

觀察指標BMI（kg/m2）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）空腹血糖（mmol/L）血紅蛋白（g/L）甘油三酯（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）ALT（u/L）AST（u/L）尿素氮（mmol/L）肌酐（μmol/L）血尿酸（μmol/L）FTND評分NYHA分級NT-proBNP（pg/ml）6MWD（m）心超多參數評分30 s手臂屈曲個數30 s椅子站立次數坐椅式前伸試驗（cm）左側右側抓背試驗（cm）左側右側改良轉體試驗（cm）功能性前伸試驗（cm）Frenchay指數評分SF-36評分MLHFQ評分MoCA評分HAMA評分HAMD評分PSQI評分SSRS評分對照組康復組開始時22.82±1.24 124.75±9.13 74.63±8.43 4.85±0.73 118.63±19.83 1.40±0.59 3.95±1.19 19.76±3.89 23.23±5.84 6.51±2.59 85.98±20.31 367.78±93.30 1.95±0.60 2.30±0.46 1 626.35±470.76 380.75±45.51 5.53±1.57 13.28±1.80 10.83±1.17 6個月后21.64±1.04a 117.13±8.54a 72.25±6.09a 4.69±0.64a 129.70±12.80a 1.19±0.54a 3.38±1.00a 20.68±4.18 22.83±5.91 6.61±2.86 86.30±20.09 306.13±78.35a 1.23±0.33a 1.53±0.51a 933.58±314.19a 421.53±41.89a 3.58±1.45a 14.53±1.84a 12.68±1.40a開始時22.32±1.60 124.13±7.80 74.75±8.39 4.85±0.55 118.03±16.18 1.41±0.71 4.09±1.12 20.23±5.14 23.15±5.73 6.56±2.58 86.45±21.65 365.08±96.97 1.98±0.48 2.28±0.60 1 694.15±459.45 378.33±44.45 5.55±1.36 13.15±2.14 10.65±1.23 6個月后22.30±1.54b 124.25±9.91b 74.33±7.09b 4.89±0.56b 119.18±14.86b 1.40±0.67b 4.05±1.06b 20.05±5.32 23.85±5.38 6.53±2.60 85.98±19.32 362.93±95.70b 1.93±0.40b 2.25±0.54b 1 627.20±496.42b 384.03±47.82b 5.50±1.26b 13.20±2.05b 9.48±1.57ab－4.53±2.29－4.43±2.21－3.38±1.86a－3.28±1.74a－4.55±2.25－4.40±2.16－5.40±2.09b－4.53±2.25b－10.33±1.90－7.33±1.37 26.43±1.87 55.18±4.87 31.40±3.10 45.10±1.79 54.30±2.15 24.23±1.48 17.43±2.31 19.15±2.17 9.38±3.18 34.10±2.66－8.45±1.56a－5.43±1.38a 29.03±1.07a 58.93±2.92a 37.98±4.50a 53.98±4.15a 47.93±5.24a 25.98±1.01a 15.30±2.34a 17.65±2.47a 6.05±2.23a 37.50±3.88a－10.35±1.51－7.35±1.55 26.13±1.68 54.25±5.67 31.55±2.91 45.35±1.86 53.85±2.24 24.15±1.42 17.35±2.15 19.23±2.19 9.30±3.20 34.05±2.66－11.68±1.00ab－8.35±1.75ab 23.33±1.40ab 51.25±4.79ab 31.90±2.75b 44.58±3.93b 54.13±2.33b 24.08±1.33b 17.20±2.40b 19.08±2.15b 9.45±3.46b 34.28±2.86b

表3 康復6個月后兩組患者新增合并癥、急性加重、新增服藥情況比較（n=40）

運動治療已逐步成為心血管疾病康復的核心，30 多年前認為CHF 患者應該禁忌運動康復。經過多年努力，觀念變化很大，長時間臥床休養(yǎng)會降低患者活動能力和攝氧量，導致其生活質量嚴重下降［22］。近年來國際上越來越重視CHF 患者的運動康復，并且在ACC/AHA 發(fā)布的2017 版心力衰竭管理指南中ⅠA 級推薦CHF 患者應該進行運動康復［16］。運動康復能夠改善血管內皮功能，促進抗炎，延緩動脈硬化，減少心肌重塑，降低血栓栓塞風險，改善心肌缺血。其中有氧訓練是核心，能夠使患者的運動耐力提高，顯著改善患者生活質量，而且體力越差的患者改善越大；國內外目前還普遍認為，運動耐力的改善與預后具有密切聯(lián)系。有氧訓練還可以改善危險因素，包括減重、降壓、降脂、降膽固醇以及改善糖代謝等作用?，F代研究還發(fā)現，有氧訓練能夠顯著降低冠狀動脈事件的發(fā)生率。阻抗訓練是CHF患者有氧訓練的有效補充，這種訓練不僅不會引起左心室重構的加重，還能夠使得肌肉力量得到改善，促進基礎代謝率的維持，減少跌倒風險，提高患者獨立生活的能力。國外有研究報道，有氧訓練聯(lián)合阻抗訓練可以增加康復效果［23］。柔韌性訓練及平衡性訓練也是運動康復的兩個重要方面，能夠改善關節(jié)活動及周圍血管功能，對預防跌倒以及提高患者生活質量具有重大意義。

心理、營養(yǎng)、戒煙也是心血管疾病康復的重要內容。CHF患者因為軀體不適，情緒容易波動，伴發(fā)的焦慮抑郁及睡眠問題還會加重CHF病情的嚴重程度［24］。醫(yī)師應該盡早識別出患者存在的心理問題，通過認知行為治療的方法，理解和同情患者的病情，耐心傾聽患者的敘述，取得患者的信任，合理安慰，加強治療指導，調動家庭社會的力量，積極改變患者對自身病因、疾病表現及治療預期的態(tài)度，讓患者看到希望，恢復康復的信心，必要時還可以采用選擇性5-HT再攝取抑制劑及苯二氮類藥物進行適當藥物治療?；颊呙庖吡σ约皩辜膊〉男判脑谪撔郧榫w改善以后都可以提高，進而提高患者生活質量［25］。合理科學的膳食，包括減少飽和及反式脂肪酸攝入以及增加蔬菜及水果攝入，都會改善 CHF 的危險因素［26］。吸煙有害健康，而且與 CHF 的發(fā)病及病死率都有直接聯(lián)系［27］；戒煙可以降低CHF 的發(fā)病及死亡風險，是挽救生命最經濟有效的手段，具有良好的成本-效益比。

除了藥物、運動、心理、營養(yǎng)、戒煙這5 大核心處方以外，健康教育也是CHF 患者的心血管疾病康復的一個重要方面，貫穿于5 大處方的每個環(huán)節(jié)，有利于患者恢復及醫(yī)患關系的改善［28］?；颊卟皇且粋€孤獨的個體，其背后有家庭和社區(qū)組成的一個大環(huán)境，患者的生存質量會受到這個大環(huán)境的影響，包括家庭照顧者的健康知識水平、家庭社會支持情況［29］。心血管疾病康復重視對患者家庭成員的教育，鼓勵患者家庭互動交流，提高社會支持，尤其能夠降低老年患者的孤獨感。

綜上所述，規(guī)范的心血管疾病康復也將逐步成為CHF患者管理的重要組成部分，幫助患者提高自我管理能力以及治療依從性，形成一種全面、綜合、科學的醫(yī)患雙方共同參與的長期健康管理方式［30］。然而我國至今沒有成熟的模式和配套的立法，最關鍵的是國內大部分地區(qū)心血管疾病康復還未納入醫(yī)保報銷范疇，因此我們對社區(qū)老年CHF 患者可以建立家庭心血管疾病康復模式，該模式成本極低，不受醫(yī)保限制，值得在社區(qū)推廣。