趙常云蕾 劉俊寧，2 張 燕，2 李 楠，2 牛素生，2▲

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷及運動康復(fù)教育部重點實驗室，福建福州 350122

肱骨外上髁炎是一種與肘關(guān)節(jié)用力過度和慢性損傷相關(guān)的無菌性炎癥，多見于需反復(fù)作前臂旋轉(zhuǎn)、用力伸腕活動的成年人，一般人群患病率為1%～3%[1]，尤其以35～50歲的人群為主[2]。該病在網(wǎng)球運動員中多發(fā)，其發(fā)病率占網(wǎng)球運動損傷的35%～51%[3]，除此之外家庭主婦也是常見的發(fā)病人群[4]。本病病程長，有反復(fù)性，易發(fā)展成為頑固性網(wǎng)球肘[5]。肱骨處上髁炎治療以保守治療為主，傳統(tǒng)中醫(yī)療法積累了豐富的經(jīng)驗并取得了良好的臨床療效，已逐漸成為臨床治療方案選擇的趨勢[6]，但尚缺乏統(tǒng)一的臨床規(guī)范和標準。南少林骨傷流派是中醫(yī)骨傷科學(xué)重要學(xué)術(shù)流派之一，學(xué)術(shù)思想集“禪、醫(yī)、武”之大成，將“動靜結(jié)合”的學(xué)術(shù)思想靈活地運用于南少林特色理筋手法[7-9]。在王和鳴教授帶領(lǐng)下以南少林特色理傷整脊療法為基礎(chǔ)，在治療慢性傷筋病方面積累了豐富的經(jīng)驗[10]。筆者在王和鳴教授指導(dǎo)下，觀察綜合優(yōu)化方案對肱骨外上髁炎的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院骨傷科和附屬國醫(yī)堂醫(yī)院2017年9月～2019年5月收治的58例肱骨外上髁炎患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為治療組29例（31 肘）與對照組29例（30肘）。治療組中，男11例（12）肘，女18例（19 肘）；年齡35～42歲，平均（37.07±8.32）歲；病程3～6個月，平均（4.66±1.91）個月。對照組中，男13例（13 肘），女16例（17肘）；年齡36～44歲，平均（38.32±7.78）歲；病程3～7個月，平均（4.93±1.57）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均自愿簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。中醫(yī)標準參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]擬定：①外側(cè)疼痛，疼痛呈持續(xù)漸進性發(fā)展，做擰衣服、掃地、端壺倒水等動作時疼痛加重，常因疼痛而致前臂無力，握力減弱，甚至持物落地，休息時疼痛明顯減輕或消失；②肘外側(cè)壓痛，以肱骨外上髁處壓痛為明顯，前臂伸肌群緊張試驗陽性，伸肌群抗阻試驗陽性；③X 線檢查一般無異常變化，有時可見鈣化陰影、肱骨外上髁粗糙、骨膜反應(yīng)等。西醫(yī)標準參照人民軍醫(yī)出版社2005年出版的《實用骨科學(xué)》[12]擬定：①有前臂伸肌的慢性牽拉損傷史；②肘外側(cè)痛，可波及肘兩側(cè)或前臂；③橈側(cè)腕伸肌起點處（或肘外側(cè)）壓痛；④前臂內(nèi)旋、屈腕伸肘時引起肘外側(cè)痛；⑤肘關(guān)節(jié)活動正常；⑥肘部X 線片顯示正常。納入標準：①符合上述診斷標準；②年齡18～60歲；③反復(fù)發(fā)作，病程≥1個月。排除標準：①合并前臂神經(jīng)、血管病變者；②合并肘關(guān)節(jié)骨折、結(jié)核、腫瘤等病變者；③既往使用過糖皮質(zhì)激素局部封閉治療者；④精神疾病患者及無獨立行為能力者；⑤妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法

對照組患者結(jié)合健康教育，限制患肢負重，肱骨外上髁扶他林外涂，一日3次，連續(xù)2 周，余無特殊治療。治療組采用南少林優(yōu)化方案治療。（1）理筋手法。①彈撥捋順：觸及肱骨外上髁處痙攣的條索狀伸肌腱，以雙手拇指指腹緊貼患處，用指腹橈側(cè)垂直彈撥伸肌腱，后雙手拇指按壓疼痛筋腱捋順，力度由淺到深；②旋后頓拉：醫(yī)者一手握住患側(cè)腕部，另一手掌托于肘后，拇指按于肱骨外上髁痛點點揉，其余四指置于患肘內(nèi)側(cè)，旋轉(zhuǎn)患者前臂同時逐漸屈伸肘關(guān)節(jié)，待患者完全放松，另一手托患肘突然發(fā)力向前頂推，使肘關(guān)節(jié)過伸。隔日1次，7次為1個療程，持續(xù)2周。（2）中藥外敷。采用南少林活血散，由梔子60 g、赤芍60 g、羌活60 g、桂枝60 g、乳香30 g、沒藥30 g、沉香30 g、南香150 g、紫荊皮60 g、三七30 g、五加皮90 g、白芷60 g、血竭60 g、無名異60 g、續(xù)斷60 g 和骨碎補60 g 組成，將以上藥物粉碎成細末，混勻后分裝保存，使用時取適量，用茶葉水調(diào)成糊狀均勻涂抹于肱骨外上髁部位，持續(xù)用藥6～8 h后取下，用熱水擦干，每日1次，持續(xù)1 周為1個療程。（3）自我推拿，教會患者通過穴位按壓進行自我推拿。①按揉曲池穴1 min；②由輕到重點按彈撥疼痛明顯的部位2 min；③以麝香正骨酊為介質(zhì)用大魚際揉擦肱骨外上髁30次；④用拇指與其余四指相對用力，拿捏肘關(guān)節(jié)外側(cè)肌肉，約10次。隔日1次，與理筋手法間隔進行，持續(xù)2 周。（4）主動功能鍛煉。①前臂旋前肌群的等長收縮，在無痛范圍內(nèi)進行，重復(fù)10次，每日2次；②前臂主動牽伸訓(xùn)練：患者面向墻站立，距離墻壁40～50 cm，上肢伸直做前屈動作，手背觸及墻壁并稍加壓，將伸直的手和前臂逐漸緩慢向上滑動，達到最大的牽拉感時保持不動，持續(xù)1 min，重復(fù)10 組，每日2次，持續(xù)2 周。

1.3 觀察指標及評價標準

治療前后評估兩組的疼痛程度、關(guān)節(jié)功能及療效。（1）疼痛程度評定：采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）[13]：在紙上畫一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示極痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度；（2）Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評估指數(shù)（MEPS）[14]：是現(xiàn)在常用的治療肱骨外上髁炎療效觀察表。該評分滿分100分，包括疼痛（疼痛程度、是否需服止疼藥、疼痛是否影響關(guān)節(jié)活動能力）45分、關(guān)節(jié)活動度20分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（內(nèi)外翻是否穩(wěn)定）10分及日常生活功能（梳頭、吃飯、個人衛(wèi)生、穿襯衣、穿鞋）25 分?？偡帧?0分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，＜60分為差；（3）療效判定：按尼莫地平法[15]評價療效。①痊愈是指疼痛等癥狀全部消失，肘關(guān)節(jié)功能活動正常，局部壓痛消失，評分改善≥95%；②顯效是指主要癥狀緩解或消失，肘關(guān)節(jié)功能活動基本恢復(fù)，局部稍有壓痛感，不影響日常工作及學(xué)習(xí)，75%≤評分改善＜95%；③有效是指主要癥狀部分有所緩解，肘關(guān)節(jié)功能活動有所改善，局部壓痛感較前有所減輕，可參加較輕工作，30%≤評分改善＜75%；④無效是指不適癥狀改善不明顯，評分改善＜30%。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后疼痛VAS評分的比較

治療前兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組VAS評分低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后VAS評分的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分的比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別例數(shù) 治療前 治療后治療組對照組29 29 6.03±0.40 5.98±0.41 4.38±0.61*4.67±0.69*

2.2 兩組治療前后肘關(guān)節(jié)MEPS 的比較

治療前兩組MEPS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，治療后兩組MEPS評分均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，治療組MEPS 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后MEPS 的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后MEPS 的比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05

組別 患肘 治療前 治療后治療組對照組31 30 61.13±3.31 59.88±4.41 91.81±4.61*#79.84±7.69*

2.3 兩組療效的比較

治療后，治療組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 兩組療效的比較（n）

3 討論

肱骨外上髁炎俗稱“網(wǎng)球肘”，屬于中醫(yī)學(xué)“肘勞”“傷筋”“痹癥”范疇，多由于氣血虧虛，風寒濕邪侵襲，或長期反復(fù)屈肘、旋轉(zhuǎn)等動作造成慢性勞損，致使筋失所養(yǎng)，氣血痹阻而導(dǎo)致本病的發(fā)生[16]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為該病主要由于伸腕總腱起點受到反復(fù)牽拉等刺激使局部產(chǎn)生慢性無菌性炎癥，導(dǎo)致局部出血機化、組織粘連等，最終使肘關(guān)節(jié)疼痛，嚴重影響患肢的功能活動[17]。該病目前治療以保守治療為主，中醫(yī)傳統(tǒng)療法眾多[6]，但選擇缺乏統(tǒng)一的標準和規(guī)范。本研究以南少林骨傷流派學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)，將臨床常用的中醫(yī)治療及康復(fù)的方法進行了優(yōu)化和統(tǒng)一，形成了由理筋手法、中藥外敷、自我推拿及功能鍛煉治療組成的南少林優(yōu)化方案。

理筋手法是南少林骨傷流派中重要的治療方法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、松解粘連、通利關(guān)節(jié)的效果，起到促進患者盡快康復(fù)的作用[7]?，F(xiàn)代研究亦表明推拿手法可以通過降低局部致痛物5-羥色胺的濃度增高體內(nèi)自身鎮(zhèn)痛物質(zhì)的濃度（如內(nèi)啡肽），從而起到鎮(zhèn)痛的作用[18]。同時進行的自我推拿，可以有效緩解前臂伸肌群的肌肉痙攣，具有放松肌肉、舒筋通絡(luò)、松解粘連、消腫止痛的功效[19-20]。

中藥外敷是南少林骨傷流派重要的治療方法之一，活血散是其中特色代表。能加快局部病灶部位的血液及淋巴循環(huán)，具有活血化瘀、舒筋止痛的功效，能有效緩解患者的疼痛及功能障礙[21-22]。與中藥熏蒸相比，本法操作簡便，患者接受度高、依從性強，有利于臨床推廣。

“動靜結(jié)合”是骨傷科重要治療原則之一，積極主動的功能鍛煉能明顯改善患者的前臂肌張力增高、肌力下降等問題，使病變周圍軟組織的伸展性得以恢復(fù)[23]，起到松解軟組織粘連、增加肘關(guān)節(jié)的活動度、改善患者的活動障礙，進而從根本上恢復(fù)患者肘關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡[24]。

本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化方案綜合南少林特色理筋手法和中藥外敷以緩此病之標，輔以自我推拿和功能鍛煉以治此病之本，能有效緩解肘關(guān)節(jié)疼痛，顯著改善肘關(guān)節(jié)功能，短期療效確切。但由于觀察時間短，病例數(shù)相對較少，對該方法的長期療效尚需進一步觀察。