廖進(jìn)良

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院，廣東惠州 516000

小兒重癥肺炎是兒科臨床上一種死亡率較高的肺部感染性疾病，全球范圍內(nèi)每年約有1400萬的5歲以下小兒罹患重癥肺炎[1-3]。重癥肺炎可導(dǎo)致患兒缺氧，誘發(fā)包括心力衰竭、嚴(yán)重膿毒癥、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等諸多危重癥從而危及患兒生命安全[4-6]。重癥肺炎主要是因病原體通過呼吸道等途徑入侵機(jī)體，引發(fā)支氣管水腫充血、分泌大量炎性分泌物，使患兒出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸不暢甚至形成呼吸衰竭等癥狀表現(xiàn)。同時(shí)當(dāng)病原體及其引致的多種毒素進(jìn)入體循環(huán)后，可進(jìn)一步誘發(fā)低血壓、休克等循環(huán)系統(tǒng)衰竭癥狀，致使機(jī)體其他重要臟器發(fā)生功能障礙。加之小兒機(jī)體免疫功能等諸多功能尚未發(fā)育成熟，因此小兒重癥肺炎的病情進(jìn)展更為迅速，如未能得到及時(shí)有效的治療則可能導(dǎo)致不良預(yù)后甚至是臨床死亡。盡早診斷盡早治療是提高小兒重癥肺炎救治水平的重要基礎(chǔ)。血清降鈣素原（PCT）為血清中降鈣素的無活性狀態(tài)，目前廣泛應(yīng)用于小兒肺炎的診斷與分型當(dāng)中[7-8]。乳酸清除率是量化反映患兒機(jī)體氧代謝與組織灌注的重要指標(biāo)[9]。鑒于重癥肺炎患兒的病情與臨床化驗(yàn)指標(biāo)表現(xiàn)出的繁雜性與多樣性，臨床化驗(yàn)指標(biāo)的應(yīng)用應(yīng)充分考慮其交互作用。本研究旨在通過回顧性分析惠州市第三人民醫(yī)院收治的重癥肺炎患兒的資料，研究PCT與乳酸清除率交互作用對于重癥肺炎患兒預(yù)后的指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月～2020年1月惠州市第三人民醫(yī)院收治的70例重癥肺炎患兒的資料，根據(jù)患兒預(yù)后結(jié)局將其分為生存組與死亡組，生存組納入患兒56例，死亡組納入患兒14例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）[10-11]，具體標(biāo)準(zhǔn)如下。①在肺炎的基礎(chǔ)上合并：拒食、脫水癥、意識障礙、呼吸頻率＞50次/min、1歲以下＞70次/min，發(fā)紺、呼吸困難中任意一項(xiàng)；②影像學(xué)檢查顯示病變范圍累及多肺葉或病灶≥2/3 肺野，有不同程度的胸腔積液；③未給氧下（海面平）血氧飽和度≤92%；④有肺外并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述小兒重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒；②年齡45 d～3歲的患兒；③在惠州市第三人民醫(yī)院的各項(xiàng)檢查、治療資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①真菌感染性肺炎，病原學(xué)不明或混合感染所致肺炎的患兒；②入院即刻給予了抗凝治療，或有慢性肝腎疾病、原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病、先天性凝血功能異常的患兒；③因非重癥肺炎死亡的患兒；④合并其他臟器、系統(tǒng)細(xì)菌性感染的患兒；⑤合并心肺及相關(guān)臟器系統(tǒng)先天性疾病的患兒。本研究經(jīng)惠州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批號（201712055）。兩組患兒的性別構(gòu)成、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 入選患兒均于入院后24 h 內(nèi)采集肘靜脈血樣3 mL，于22～26℃無菌避光室內(nèi)靜置30 min后，將血樣試管置入離心機(jī)按3000 r/min 速度處理10 min，取得血清待檢，血清使用全自動型生化分析儀按免疫酶聯(lián)吸附法檢測PCT 水平。同時(shí)于入院后24 h 分別采集肘靜脈血樣2 mL，使用全自動型生化分析儀檢測血乳酸水平，計(jì)算乳酸清除率。

1.2.2 病情評估標(biāo)準(zhǔn) 于入院24 h 內(nèi)按小兒危重病例評分（pediatric critical illness score，PCIS）標(biāo)準(zhǔn)評估患兒病情程度[12]。依據(jù)患兒入院后24 h 內(nèi)心率、血壓、呼吸頻率、血?dú)庵笜?biāo)、pH值、血清鈉、血清鉀、血紅蛋白、血肌酐或尿素氮、胃腸功能10 項(xiàng)指標(biāo)的情況評估患兒病情。得分＞80分為非危重，80～71分為危重，得分＜71 為極危重。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患兒入院后24 h 時(shí)的PCIS、血清PCT水平與乳酸清除率，分析PCT、乳酸清除率及兩者交互作用對患兒預(yù)后的影響及指導(dǎo)價(jià)值。PCT 分級標(biāo)準(zhǔn)：＜0.5 ng/mL（正常）、0.5～＜2.0 ng/mL、2.0～10.0 ng/mL、＞10.0 ng/mL，交互作用分析中依次賦值為1～4。乳酸清除率分級標(biāo)準(zhǔn)：25%～50%賦值為1，＜25%賦值為2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換變量后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；交互作用采用線性模型分析；指導(dǎo)價(jià)值采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（AUC）分析，兩變量采用Logistic 擬合，AUC 標(biāo)準(zhǔn)：AUC＞0.9 為指導(dǎo)價(jià)值較高；0.7＜AUC≤0.9指導(dǎo)價(jià)值中等；0.5≤AUC≤0.7 指導(dǎo)價(jià)值較低；AUC＜0.5基本無指導(dǎo)價(jià)值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒PCIS、PCT、乳酸清除率的比較

死亡組患兒的PCIS、乳酸清除率均低于生存組，PCT 高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒PCIS、PCT、乳酸清除率的比較（±s）

表2 兩組患兒PCIS、PCT、乳酸清除率的比較（±s）

組別 n PCIS（分）PCT（ng/mL） 乳酸清除率（%）生存組死亡組t值P值56 14 73.23±4.98 57.07±3.50 11.421 0.000 2.24±2.90 10.30±5.21 7.795 0.000 37.18±7.91 22.61±8.64 6.056 0.000

2.2 PCT、乳酸清除率的交互作用

PCT、乳酸清除率及兩者交互作用均對重癥肺炎患兒預(yù)后構(gòu)成影響（P＜0.05）（表3）。

表3 PCT、乳酸清除率交互作用分析統(tǒng)計(jì)值明細(xì)

2.3 PCT、乳酸清除率的指導(dǎo)價(jià)值

PCT 對于重癥肺炎患兒預(yù)后具有較高指導(dǎo)價(jià)值（AUC＞0.9，P＜0.05），臨界值為8.985 ng/mL，敏感度為78.57%，特異性為96.43%；乳酸清除率與兩者擬合對于重癥肺炎患兒預(yù)后具有中等指導(dǎo)價(jià)值（0.7＜AUC≤0.9，P＜0.05），乳酸清除率臨界值為27.375%，敏感度為91.07%，特異性為78.57%；兩者擬合敏感度為85.71%，特異性為80.36%（表4、圖1～2）。

表4 PCT、乳酸清除率指導(dǎo)價(jià)值ROC曲線分析統(tǒng)計(jì)值明細(xì)

圖1 PCT、PCT 與乳酸清除率擬合對重癥肺炎患兒預(yù)后指導(dǎo)價(jià)值ROC曲線圖

圖2 乳酸清除率對重癥肺炎患兒預(yù)后指導(dǎo)價(jià)值ROC曲線圖

3 討論

小兒重癥肺炎以6個(gè)月～1歲的嬰幼兒為主要發(fā)病群體，具有較高的臨床病死率，全球每年因重癥肺炎致死的小兒可高達(dá)200萬例左右[13-14]。尋找到可為臨床治療、療效與預(yù)后評估提供必要參考的檢驗(yàn)方法與指標(biāo)對于小兒重癥肺炎治療方案的選擇及獲得良好預(yù)后具有重要意義。PCT 為降鈣素前肽的無激素活性物質(zhì)，是細(xì)菌感染性小兒肺炎臨床診斷、病情與療效評估的一項(xiàng)重要血清標(biāo)志物。當(dāng)機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞介素-6 與腫瘤壞死因子-α 可促使呼吸道神經(jīng)細(xì)胞、肝臟淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞、消化道淋巴細(xì)胞等大量合成PCT 并釋放入血，在合成量驟然升高的情況下機(jī)體的PCT 降解率降低，此時(shí)血清中的PCT可見升高表達(dá)。通常在感染性疾病發(fā)生后的3～4 h 內(nèi)血清中的PCT 可見升高表達(dá)，6～24 h 可達(dá)頂峰，當(dāng)感染得到控制后PCT 的高表達(dá)可持續(xù)約48 h后逐漸降低到恢復(fù)至正常水平。病毒感染、自身免疫性疾病以及過敏性疾病時(shí)PCT 多無異常反應(yīng)，因此其具有較高的特異性。PCT 在細(xì)菌、真菌感染時(shí)血清中的表達(dá)水平升高，其在細(xì)菌、真菌感染性疾病的診斷、病情評估、預(yù)后評估中均具有較高的指導(dǎo)價(jià)值。但PCT 對于部分陽性球菌、真菌感染的敏感性較低。

乳酸為人體葡萄糖無氧性代謝的一項(xiàng)中間產(chǎn)物[15]。血乳酸濃度主要由肝臟、腎臟的合成速度與代謝率決定，因此其表達(dá)水平易受到肝腎疾病的影響[16]。為此本研究中排除了原有肝腎疾病的患兒。呼吸衰竭為重癥肺炎的一項(xiàng)重要的危重并發(fā)癥。在患兒病情進(jìn)展過程中，肺部出現(xiàn)的損傷與肺功能的降低可致使機(jī)體組織發(fā)生灌注不足，有效血容量下降，患兒的全身組織與器官陸續(xù)發(fā)生缺氧性反應(yīng)，促使無氧性代謝增多，形成過量的乳酸。因此血乳酸水平能夠客觀且量化性地反映機(jī)體灌注狀態(tài)。由于重癥肺炎患兒在血液灌注缺乏時(shí)的表現(xiàn)具有較大差異性，單純應(yīng)用乳酸清除率難以全面評估患兒的預(yù)后水平。

為了明確PCT 與乳酸清除率及兩者交互作用下對于指導(dǎo)重癥肺炎患兒預(yù)后的價(jià)值，特開展了本次研究，結(jié)果提示，死亡組患兒入院24 h 時(shí)的病情更為危重，PCT 更高、乳酸清除率更低，這為PCT、乳酸清除率作為預(yù)后指導(dǎo)指標(biāo)提供了理論依據(jù)。這一研究結(jié)果與相關(guān)研究[17-18]結(jié)論相符。經(jīng)分析可知PCT 與乳酸清除率對于重癥肺炎患兒不良預(yù)后均構(gòu)成明確影響，兩者交互作用下仍對重癥肺炎患兒不良預(yù)后均構(gòu)成明確影響。經(jīng)過進(jìn)一步ROC曲線分析顯示，當(dāng)PCT≥8.985 ng/mL 時(shí)提示重癥肺炎患兒不良預(yù)后，此時(shí)的敏感度為78.57%，特異性為96.43%；當(dāng)乳酸清除率臨界值≤27.375%時(shí)提示重癥肺炎患兒不良預(yù)后，此時(shí)敏感度為91.07%，特異性為78.57%；兩者擬合后敏感度為85.71%，特異性為80.36%。提示乳酸清除率與PCT 對于重癥肺炎患兒預(yù)后均具有指導(dǎo)價(jià)值，且PCT 特異性更高而乳酸清除率敏感度更高，兩者在臨床應(yīng)用中各自具有不同的優(yōu)勢與局限性，兩者交互作用下可發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ)、相互校正從而提高預(yù)后評估準(zhǔn)確性的作用。由于小兒對病情、自身癥狀、治療后的感受等難以表述清晰，在重癥肺炎患兒中監(jiān)測PCT、乳酸清除率水平為臨床治療提供參考尤為重要。因此在重癥肺炎患兒中開展PCT、乳酸清除率并分析其交互作用對于指導(dǎo)臨床治療、評估患兒預(yù)后以及制訂改善預(yù)后的綜合療法均具有重要價(jià)值[19-21]。但本次研究納入病例數(shù)較少，研究結(jié)論有待進(jìn)一步大數(shù)據(jù)校正。

綜上所述，血乳酸清除率交互PCT 對于重癥肺炎患兒的預(yù)后水平具有明確的指導(dǎo)價(jià)值，交互作用可起到相互校正、優(yōu)勢互補(bǔ)的作用從而提高預(yù)后評估全面性、準(zhǔn)確性。