瞿靜涵，王 燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

我國是食管癌高發(fā)地區(qū)， 發(fā)病率約占全球的50%［1］。食管癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率位居所有腫瘤之首，60%～85%的食管癌患者均存在不同程度的營養(yǎng)不良［2-3］。 放射治療是食管癌最重要的非手術(shù)治療策略， 大量研究顯示， 同期放化療較單純放療可有效提高患者長期生存率，是食管癌非手術(shù)治療的標準推薦方案［4-6］，但其骨髓抑制、 放射性食管炎和放射性肺炎等不良反應(yīng)發(fā)生率均高于單純放射治療［7］，這導(dǎo)致患者治療耐受性下降，營養(yǎng)不良發(fā)生風險、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風險增加。 而營養(yǎng)不良是食管癌患者預(yù)后不良的獨立危險因素，影響患者放化療的有效性和長期生存率［8］。 因此，本研究對食管癌同期放化療患者的營養(yǎng)狀況進行調(diào)查并分析其變化規(guī)律， 旨在為臨床早期識別營養(yǎng)不良患者，及時、恰當?shù)亟o予針對性的干預(yù)提供借鑒參考。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法， 選取2016 年7 月—2017 年4 月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科行同期放化療的食管癌患者69 例為研究對象。 納入標準：①年齡≥18 歲；②病理診斷確診為食管癌，類型為鱗癌；③計劃行根治性放療60～64 Gy，同期行每周紫杉醇與順鉑聯(lián)合化療；④認知正常，有一定的溝通交流能力，能配合完成本次研究；⑤自愿參與本研究，并簽署知情同意書。 排除標準：①合并嚴重心、肺、肝、腎等疾?。虎诤喜⑵渌鞴?、系統(tǒng)惡性腫瘤；③有精神疾患。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具及觀察指標

1.2.1.1 一般資料問卷由研究者自行編制， 主要包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、腫瘤分期等。

1.2.1.2 營養(yǎng)風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）NRS 2002 由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會研發(fā)，被推薦用于患者營養(yǎng)風險篩查，具有良好的靈敏度和特異性，操作簡單，適用范圍廣［9］。NRS 2002 總評分計算方法為疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+年齡評分，其中年齡超過70 歲者總分加1 分，總分0～7 分。 總分＜3 分視為無營養(yǎng)風險，≥3 分為有營養(yǎng)風險［9］。

1.2.1.3 患者主觀整體評估表（Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）PGSGA 被美國膳食協(xié)會推薦作為惡性腫瘤患者營養(yǎng)評價的標準， 被澳大利亞營養(yǎng)師協(xié)會認定為適合于腫瘤放療患者營養(yǎng)評估的工具， 同時也被中國腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會作為Ⅰ類證據(jù)推薦作為惡性腫瘤患者營養(yǎng)篩查的理想方法［10］。PG-SGA 包括患者自我評估和醫(yī)務(wù)人員評估2 個部分。 患者自評包括體質(zhì)量、進食情況、癥狀、活動和身體功能4 個方面，由患者自行完成；醫(yī)務(wù)人員評估包括患者的疾病情況、 應(yīng)激狀態(tài)和體格檢查3 個方面。 根據(jù)兩部分總得分將患者營養(yǎng)狀況分為4 個等級： 總分0～1 分為無營養(yǎng)不良，2～3 分為輕度營養(yǎng)不良，4～8 分為中度營養(yǎng)不良，≥9 分為重度營養(yǎng) 不良［10］。

1.2.1.4 實驗室檢查及人體成分檢測相關(guān)指標實驗室檢查指標主要包括血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）和血紅蛋白（HB）。 人體成分檢測指標包括體質(zhì)量、 去脂體質(zhì)量和骨骼肌含量， 采用韓國Biospace 人體成分分析儀（型號：Inbody S 10）進行檢測。

1.2.1.5 食管放射性損傷采用急性放射性損傷分級標準（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）［11］判斷患者有無食管放射性損傷， 以患者出現(xiàn)輕度吞咽疼痛視為已經(jīng)發(fā)生食管損傷。

1.2.2 調(diào)查方法本次調(diào)查由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)且考核合格的調(diào)查員進行資料收集，正式調(diào)查前，調(diào)查員向研究對象解釋本次研究的方案、目的和意義，在取得其知情同意后進行。 患者一般資料收集于同期放化療開始前進行，NRS 2002、PG-SGA、實驗室檢查指標、人體成分檢測指標分別于同期放化療前后，放療劑量達20 Gy、40 Gy 時收集。 放射性食管炎由患者主治醫(yī)師進行評定。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。 計量資料采用均數(shù)±標準差描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；采用重復(fù)測量方差分析；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料被調(diào)查的69 例食管癌同期放化療患者中男56 例（81.16%）、女13 例（18.84%），平均年齡（63.75±7.01）歲，腫瘤分期均為食管鱗癌Ⅲa～Ⅲb 期患者，放療劑量為60～64 Gy，并進行同期每周紫杉醇與順鉑聯(lián)合化療。

2.2 食管癌患者同期放化療期間營養(yǎng)風險篩查情況被調(diào)查的69 例患者在治療期間有30.43%～37.68%存在營養(yǎng)風險， 且隨著治療的推進和放療劑量的增加，其營養(yǎng)不良風險發(fā)生率逐漸增加，詳見表1。

表1 食管癌同期放化療患者營養(yǎng)風險篩查情況 （n=69）

2.3 食管癌患者同期放化療期間營養(yǎng)主觀整體評估情況被調(diào)查的69 例患者在同期放化療期間均存在一定程度的營養(yǎng)不良，且隨著治療進程推進，患者營養(yǎng)不良程度有所加重，PG-SGA 評分也呈逐步增高趨勢，放化療結(jié)束時達最高水平，詳見表2。

表2 食管癌患者同期放化療期間營養(yǎng)主觀整體評估情況（n=69）

2.4 食管癌患者同期放化療期間相關(guān)實驗室檢查指標及人體成分檢測指標變化情況被調(diào)查的69 例患者白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、體質(zhì)量、去脂體質(zhì)量等實驗室檢查和人體成分檢測指標隨著放化療時間的持續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢，詳見表3。

2.5 食管癌患者同期放化療期間食管放射性損傷發(fā)生情況被調(diào)查的69 例患者同期放化療期間均發(fā)生了不同程度的放射性食管炎， 在接受放療劑量平均為（18.38±3.52） Gy 時發(fā)生。

3 討論

3.1 食管癌患者同期放化療期間營養(yǎng)狀況不容樂觀 表1、表2 顯示，食管癌患者同期放化療期間營養(yǎng)風險高達30.43%～37.68%， 中度和重度營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為24.64%～71.01%、17.39～75.36%，處于較高水平，患者PG-SGA 評分呈上升趨勢，不同時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），和國外學(xué)者［8］的研究結(jié)果一致。 營養(yǎng)風險是指潛在的或現(xiàn)有的某些與營養(yǎng)因素相關(guān)的能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風險。 而營養(yǎng)不良對腫瘤放療患者治療和預(yù)后具有不良影響， 包括增加不良反應(yīng)、延長住院時間、增加放療擺位誤差、影響放療精準度、降低放療敏感性和療效［12］。由于大部分患者既往無定時監(jiān)測體質(zhì)量的習(xí)慣， 營養(yǎng)狀況往往容易被忽視。本研究采用NRS 2002 結(jié)合PG-SGA 評估患者治療期間營養(yǎng)狀況， 不僅可以篩查存在營養(yǎng)風險的群體，同時可以準確判斷其營養(yǎng)不良等級，研究結(jié)果科學(xué)、可信，可用于指導(dǎo)臨床進行營養(yǎng)干預(yù)方案的制訂。

3.2 食管癌患者同期放化療期間實驗室檢查及人體成分檢測相關(guān)指標呈下降趨勢表3 顯示， 食管癌患者同期放化療期間，其白蛋白、前白蛋白、體質(zhì)量、去脂體質(zhì)量等實驗室檢查和人體成分檢測等指標均呈下降趨勢，放化療結(jié)束時達最低水平，不同時間點相關(guān)指標比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），與患者營養(yǎng)評估結(jié)果一致。 分析其原因， 可能與食管癌影響患者吞咽功能、放療引起的食管炎等影響患者營養(yǎng)攝入，進而導(dǎo)致患者相關(guān)檢測指標也會發(fā)生相應(yīng)變化有關(guān)。 去脂體質(zhì)量、骨骼肌含量已經(jīng)受到醫(yī)護人員的普遍關(guān)注，腫瘤伴惡液質(zhì)患者骨骼肌含量呈持續(xù)下降趨勢， 是疾病預(yù)后的重要預(yù)測因素之一。有研究指出, 骨骼肌含量低的腫瘤患者在化療過程中更容易出現(xiàn)藥物聚集和不良反應(yīng)，是部分腫瘤患者的獨立死亡風險因子［13］。 因此，醫(yī)護人員在評估患者營養(yǎng)狀況時， 要關(guān)注患者實驗室檢查及人體成分檢測相關(guān)指標的變化， 全面評估患者的營養(yǎng)狀況，制訂針對性的干預(yù)策略。

3.3 食管癌患者同期放化療期間食管放射性損傷發(fā)生情況分析本研究結(jié)果顯示， 食管癌患者隨著放化療的推進均有不同程度的食管放射性損傷， 出現(xiàn)損傷的平均放療劑量為（18.38±3.52） Gy。 進一步追溯患者食管放射性損傷發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)， 放療劑量達到20 Gy時，患者食管黏膜開始受損，出現(xiàn)吞咽疼痛；放療劑量達到40 Gy 時，食管平滑肌皺襞萎縮，黏膜下組織發(fā)生纖維化，導(dǎo)致吞咽困難進一步加重，嚴重影響患者對食物的興趣及進食能力，部分患者甚至無法進食；同期放化療結(jié)束時，放療劑量達到60 Gy，食管損傷進一步加重。

表3 食管癌患者同期放化療期間相關(guān)實驗室檢查指標及人體成分檢測指標變化情況 （n=69）

3.4 食管癌患者同期放化療期間營養(yǎng)支持的護理建議本研究結(jié)果對食管癌患者同期放化療期間營養(yǎng)支持的護理啟示： ①患者在同期放化療前存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良會對治療及預(yù)后產(chǎn)生不利影響，采用NRS 2002對患者營養(yǎng)狀況進行評估， 僅能發(fā)現(xiàn)具有營養(yǎng)風險的患者而不能判斷其是否有營養(yǎng)不良及其嚴重程度，需結(jié)合PG-SGA 聯(lián)合進行評估。 當患者無營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險時， 根據(jù)臨床經(jīng)驗及疾病特點預(yù)期放療過程中可能會出現(xiàn)營養(yǎng)狀況惡化的患者， 均需要提前進行營養(yǎng)干預(yù)；有可疑或輕度營養(yǎng)不良時，護士要及時進行飲食指導(dǎo)及營養(yǎng)教育， 目的在于滿足機體能量和蛋白需求，盡量減少體質(zhì)量丟失、維持生活質(zhì)量；有中重度營養(yǎng)不良時，則要行對癥營養(yǎng)支持治療，需醫(yī)師、營養(yǎng)師參與制訂科學(xué)、合理的營養(yǎng)計劃，護士要負責營養(yǎng)方案的具體實施、監(jiān)督、記錄與反饋。②根據(jù)惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)治療專家共識［14］，在營養(yǎng)狀況評價指標中應(yīng)包含快速、 中速及慢速反應(yīng)指標， 如血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和血紅蛋白等，而不能單一以體質(zhì)量來評估。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示， 多數(shù)食管癌同期放化療患者治療開始前已經(jīng)存在營養(yǎng)風險， 且存在一定程度的營養(yǎng)不良，隨著放化療時間的推移和放療劑量的增加，患者營養(yǎng)不良發(fā)生率增加，以中重度營養(yǎng)不良為主。 同時，患者實驗室檢查及人體成分檢測指標也會發(fā)生一定程度的下降，這些都會影響患者疾病預(yù)后。 此外，放療期間，患者容易發(fā)生食管放射性損傷。 因此，臨床醫(yī)護人員在治療疾病的同時要注重對患者營養(yǎng)狀況的評估，觀察放化療可能引起的不良反應(yīng)， 及時給予干預(yù)措施，以促進患者順利完成抗腫瘤治療，改善疾病預(yù)后，提高生活質(zhì)量。