吳曉強(qiáng) 俞曉翔 談?wù)~ 金玉華 王琰萍

[摘要] 目的 分析靜脈溶栓治療中急性缺血性卒中TOAST分型特征及其預(yù)后。 方法 收集2019年1月至2020年3月我院卒中單元急性缺血性卒中靜脈溶栓病例資料，利用NIHSS評(píng)分、改良Rankin量表評(píng)分（mRS）等量表評(píng)估方法，回顧性分析不同TOAST分型溶栓時(shí)神經(jīng)功能缺損、溶栓后出血及病情反復(fù)等特征，探討影響急性缺血性卒中3個(gè)月內(nèi)預(yù)后因素。 結(jié)果 入組118例患者，不同TOAST亞型間溶栓前、后NIHSS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=12.060，P<0.05;H=11.500，P<0.05）;72 h內(nèi)各亞型溶栓后出血比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.813，P<0.05）;各亞型24 h內(nèi)病情反復(fù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.123，P<0.05）;靜脈溶栓3個(gè)月后評(píng)估，9個(gè)因素納入模型，采用二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、性別及糖尿病病史不影響3個(gè)月內(nèi)的預(yù)后。 結(jié)論 急性缺血性卒中靜脈溶栓患者TOAST分型的各亞型在溶栓后出血和病情反復(fù)上存在差異;多種因素是急性缺血性卒中靜脈溶栓3個(gè)月內(nèi)預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 急性腦血管病;靜脈溶栓;TOAST分型;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）34-0004-04

[Abstract] Objective To analyze the TOAST typing features of intravenous thrombolytic therapy on acute ischemic stroke （AIS） and its prognosis. Methods The data of intravenous thrombolysis cases of AIS in stroke unit of our hospital from January 2019 to March 2020 were collected， and the NIHSS score and modified Rankin scale score（mRS） were used to retrospectively analyze the features of nerve function defect， hemorrhage after thrombolysis and relapsed illness during thrombolysis in different TOAST typing， and the factors impacting the prognosis of AIS within 3 months were investigated. Results The NIHSS scores of 118 patients before and after thrombolysis among different TOAST subtypes were statistically significant（H=12.060， P<0.05; H=11.500，P<0.05）; There was statistically significant difference in hemorrhage among different subtypes within 72 hours （χ2=8.813，P<0.05）. There was significant difference between the subtypes within 24 hours （χ2=8.123，P<0.05）. Nine factors were included and evaluated in the model after 3 months of intravenous thrombolysis，and binary logistic regression analysis showed in the result that age，gender and diabetes history did not impact the prognosis within 3 months. Conclusion There are differences in hemorrhage and relapse after thrombolysis among different subtypes of TOAST typing in patients with AIS undergoing intravenous thrombolysis. Many factors are risk factors for prognosis of AIS after intravenous thrombolysis within 3 months.

[Key words] Acute cerebrovascular disease; Intravenous thrombolysis; TOAST typing; Prognosis

隨著人口老年化日趨嚴(yán)重，急性缺血性卒中（Acute ischemic stroke，AIS）危害著人類健康。靜脈溶栓仍是目前臨床一線治療方法，超早期應(yīng)用組織型纖溶酶原激活物（Recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療是有效藥物治療手段之一[1]，然而，腦梗死病因的多元化影響腦梗死預(yù)后及溶栓效價(jià)仍無(wú)一致性結(jié)論。已有研究顯示，大動(dòng)脈粥樣硬化型及心源性腦栓塞型病死率高[2]。本研究回顧性分析我院卒中中心溶栓病例，旨在探討臨床評(píng)估短期內(nèi)卒中患者預(yù)后，提供指導(dǎo)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，更好地開(kāi)展溶栓治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院卒中中心2019年1月至2020年3月溶栓治療的急性缺血性卒中患者共146例，排除尿激酶溶栓、血管內(nèi)治療、死亡21例，失訪7例，入組118例。入院時(shí)采集患者的性別、年齡、體重、既往史（高血壓病、糖尿病、吸煙史及飲酒史等）。急性腦缺血性卒中診斷均為入院后≤24 h頭顱CT或MRI確診，符合2018年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南，TOAST亞型是公認(rèn)的急性缺血性卒中病因?qū)W分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，將急性腦梗死分為大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（Large artery atherosclerotic，LAA）、心源性腦栓死（Cardiogenic embolism，CE）、腔隙性卒中或小動(dòng)脈閉塞性卒中（Small artery occlusion，SAO）、因其他罕見(jiàn)的原因?qū)е碌娜毖宰渲校⊿troke of other determined etiologies，SOE）、不明原因的缺血性卒中（Stroke of under demonstrated etiology，SUE）。上述病例均通過(guò)MRI、頸部血管及心臟超聲、MRA或CTA、血液檢測(cè)等檢查，由2名主治及以上醫(yī)師討論后明確診斷。

1.2 方法

溶栓流程獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或近親屬簽署知情同意書，采用注射用阿替普酶（商品名：愛(ài)通立，國(guó)藥準(zhǔn)字JS20160047）靜脈溶栓，按照0.9 mg/kg，最大量不超過(guò)90 mg，先1 min內(nèi)靜脈注射10%總量，剩余加入生理鹽水100 mL微泵注射，60 min結(jié)束，溶栓后24 h后予以抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、神經(jīng)保護(hù)、改善循環(huán)等治療。溶栓前后、出院前予NIHSS評(píng)分量表評(píng)分（The national institutes of health stroke scale，NIHSS）;溶栓前后、出院前及3個(gè)月后予改良Rankin評(píng)分量表（Modified rankin scale，mRS）評(píng)分。神經(jīng)功能缺損程度：NIHSS評(píng)分≤6分為輕度，7分≤NIHSS<15分為中度，NIHSS≥15分為重度。預(yù)后良好：mRS≤2分，預(yù)后不良mRS>2分。評(píng)分者經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)且具有主治醫(yī)師資歷。溶栓后出血標(biāo)準(zhǔn)：包括梗死病灶內(nèi)和病灶外，溶栓治療后72 h內(nèi)或臨床癥狀惡化時(shí)立即行頭顱CT檢查，根據(jù)有無(wú)癥狀可分為癥狀性和非癥狀性。癥狀性顱內(nèi)出血常用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中研究（National Institute of Neurological Disease and Stroke，NINDS）標(biāo)準(zhǔn)：溶栓后頭顱影像學(xué)復(fù)查提示出血，且伴有神經(jīng)癥狀及體征加重;0～24 h內(nèi)神經(jīng)缺損癥狀溶栓好轉(zhuǎn)后病情反復(fù)：根據(jù)歐洲急性卒中協(xié)助研究（European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS），NIHSS評(píng)分較溶栓后基線水平增加4分及以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)樣本進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，同時(shí)檢測(cè)方差齊性檢驗(yàn)。無(wú)序分類變量用構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn);有序分類變量采用秩和檢驗(yàn);對(duì)可能影響預(yù)后的因素采用二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同TOAST分型神經(jīng)功能缺損程度溶栓前、后比較

溶栓前LAA、CE、SAO及SOE+SUE四組間NIHSS分值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=12.060，P<0.05），LAA和CE神經(jīng)功能缺損為重，SAO和SOE+SUE相對(duì)較輕;溶栓后四組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=11.500，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同TOAST分型在溶栓72 h內(nèi)出血轉(zhuǎn)化

LAA、CE、SAO及SOE+SUE四組間在0～72 h內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.813，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 24 h內(nèi)不同TOAST分型溶栓病情再反復(fù)的比較

LAA、CE、SAO及SOE+SUE四組間病情反復(fù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.123，P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 預(yù)后評(píng)估

納入可能影響不同TOAST分型腦梗溶栓9個(gè)因素，預(yù)后評(píng)估為二元因變量（預(yù)后良好：mRS≤2分，預(yù)后不良：mRS>2分），故采用二元Logistic回歸分析，為了減少類別間比較誤差，TOAST分型按無(wú)序多分類變量處理結(jié)果顯示，年齡、性別及糖尿病病史不影響3個(gè)月內(nèi)的預(yù)后。見(jiàn)表4。

3 討論

AIS超早期靜脈rt-PA溶栓治療療效已達(dá)成了共識(shí)[4]，但不同TOAST分型患者溶栓后的臨床結(jié)局卻差異很大[5]。Dong等[6]在一組AIS患者rt-PA溶栓的治療研究中發(fā)現(xiàn)，所有卒中亞型中基線NIHSS評(píng)分與良好的預(yù)后相關(guān)。本研究回顧性分析我院卒中中心不同TOAST分型患者rt-PA溶栓前的NIHSS評(píng)分，溶栓前LAA和CE的NIHSS評(píng)分較SAO及SOE+SUE高，溶栓前、后CE患者神經(jīng)功能缺損程度嚴(yán)重，可見(jiàn)不同TOAST分型溶栓前、后NIHSS評(píng)分及即刻效果可能與病變性質(zhì)和血栓性質(zhì)有關(guān)，從不同TOAST病因分析出發(fā)，SAO主要由穿支動(dòng)脈的玻璃樣變和纖維素樣壞死所致，病灶小、分散且不規(guī)律，神經(jīng)功能缺損程度輕[7]，臨床實(shí)踐可見(jiàn)部分SAO患者無(wú)意中被發(fā)現(xiàn)，CE多見(jiàn)于心源性栓子脫落急性閉塞動(dòng)脈，代償難以建立，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，且靜脈溶栓效果不佳[8]，而LAA累及大血管，斑塊纖維帽破壞，一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生一定血流動(dòng)力學(xué)改變，易出現(xiàn)進(jìn)展性卒中或遠(yuǎn)端栓塞，24 h內(nèi)溶栓后病情反復(fù)。

rt-PA靜脈溶栓中經(jīng)常會(huì)關(guān)注溶栓后出血包括癥狀性和非癥狀性，以及病程演變進(jìn)展問(wèn)題。有研究表明，阿替普酶溶栓后出血主要與阿替普酶相關(guān)的凝血功能障礙、再灌注損傷和血腦屏障破壞等相互作用有關(guān)[9-11]。本研究結(jié)果顯示，CE患者72 h內(nèi)溶栓后出血率明顯較其他型高，與相關(guān)研究[12]一致，但與NINDS試驗(yàn)并不完全一致[13]，回顧樣本中CE幾乎均合并房顫病史，研究已證實(shí)心房顫動(dòng)病史是阿替普酶靜脈溶栓后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立影響因素[14-15]，房顫產(chǎn)生的血栓脫落快速栓塞血管，造成急性缺血缺氧，血腦屏障破環(huán)嚴(yán)重，加之rt-PA溶解血栓，血管再通后再灌注損傷。AIS早期癥狀波動(dòng)或進(jìn)展是長(zhǎng)期預(yù)后的預(yù)測(cè)因素，20%～40%的AIS患者在急性期內(nèi)發(fā)生癥狀波動(dòng)，60%癥狀加重者不能恢復(fù)到發(fā)病前基線狀態(tài)[16]，與狹窄動(dòng)脈或微栓子、缺少側(cè)支循環(huán)、低灌注等有關(guān)[17-18]。由表3可知，LAA患者較其他組易發(fā)生病情反復(fù)，不同TOAST分型患者在溶栓前神經(jīng)缺損程度、溶栓后出血及病情反復(fù)等病程特點(diǎn)存在差異。

除溶栓時(shí)間窗外，與AIS預(yù)后相關(guān)的因素還很多，如血壓、年齡、體重、性別、溶栓前神經(jīng)缺損程度、溶栓前的影像學(xué)改變等，各研究有不同的結(jié)論[14]。本研究?jī)H調(diào)查了3個(gè)月內(nèi)AIS預(yù)后，以預(yù)后良好（mRS≤2分）和預(yù)后不良（mRS>2分）的對(duì)立性因變量建立二元Logistic回歸模型，納入年齡、性別、高血壓病病史、糖尿病病史、飲酒史、吸煙史、溶栓后出血轉(zhuǎn)化、病情反復(fù)等為模型自變量，TOAST分型按無(wú)序多分類變量處理，結(jié)果顯示年齡和性別對(duì)3個(gè)月的預(yù)后無(wú)明顯影響，這可能與入組患者偏老年化有關(guān)。有趣的是，影響不同TOAST分型的卒中預(yù)后，未發(fā)現(xiàn)糖尿病病史影響AIS溶栓后3個(gè)月內(nèi)預(yù)后，可能原因在于與積極醫(yī)療干預(yù)和嚴(yán)格血糖管理有關(guān);糖尿病是全身代謝紊亂的慢性疾病，或僅影響卒中再發(fā)，近期嚴(yán)格控制血糖水平，會(huì)減少卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，有糖尿病史AIS患者接受靜脈溶栓治療后，與沒(méi)有這些病史的患者相比，具有相似的臨床結(jié)局，且其出血風(fēng)險(xiǎn)未增加[19]。亦有研究提示糖尿病史與溶栓后不良結(jié)局無(wú)關(guān)，且與未溶栓患者相比，具有糖尿病史的卒中患者仍能從溶栓治療中獲益[20]，故對(duì)該類患者仍應(yīng)積極溶栓治療，使患者的臨床獲益最大化。

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（收稿日期：2020-12-19）