宗心南 李 輝 張亞欽 武華紅

對(duì)新生兒出生時(shí)進(jìn)行體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)時(shí)，不僅要重視采用常見(jiàn)的體重、身長(zhǎng)和頭圍進(jìn)行的生長(zhǎng)水平評(píng)價(jià)，也應(yīng)關(guān)注基于這些指標(biāo)衍生的指數(shù)指標(biāo)對(duì)宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況及身體勻稱度的評(píng)價(jià)。出生頭圍是反映新生兒宮內(nèi)發(fā)育水平，尤其是大腦發(fā)育水平的重要指標(biāo)[1]，不僅可用于小于胎齡兒(SGA)評(píng)價(jià)[2-3]，也可用于身體勻稱性評(píng)價(jià)[4-6]。體重/頭圍比能較好地反映新生兒宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況[7]，一定程度反映宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩的不良結(jié)局[8]。1987年《小于胎齡兒診療常規(guī)試行草案》采用重量指數(shù)(PI)或身長(zhǎng)/頭圍比對(duì)SGA進(jìn)行臨床勻稱型與非勻稱型分型[9]，至今仍未更新。本文擬從2015年6月至2018年11月中國(guó)不同胎齡新生兒體格發(fā)育調(diào)查數(shù)據(jù)中，對(duì)新生兒SGA臨床勻稱型與非勻稱型分型重新開展數(shù)據(jù)分析，以適應(yīng)臨床所需。

1 方法

采用2015年6月至2018年11月中國(guó)不同胎齡新生兒體格發(fā)育調(diào)查數(shù)據(jù)[10-11]中的胎齡、體重、身長(zhǎng)和頭圍數(shù)據(jù)，研究制定中國(guó)新生兒體重/頭圍比和身長(zhǎng)/頭圍比的生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)及曲線。本文方法學(xué)部分已經(jīng)在本刊《中國(guó)不同胎齡新生兒生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)的建立：調(diào)查方案設(shè)計(jì)和標(biāo)準(zhǔn)研制方法》[11]中做了詳細(xì)描述，其中包括：①倫理和知情同意，②城市和醫(yī)院抽樣，③納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，④樣本量估算，⑤胎齡定義，⑥數(shù)據(jù)采集(人口學(xué)信息、出生體重、身長(zhǎng)、頭圍)，⑦質(zhì)量控制，⑧數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析(敏感性分析、偏度及峰度分析、數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換比較、樣本加權(quán)論證與比較、生長(zhǎng)模型的確定、生長(zhǎng)曲線擬合方法)，不再展開贅述。

2 結(jié)果

2.1 參照人群基本情況 共調(diào)查24 375名出生胎齡24～42周單胎活產(chǎn)新生兒，其中男13 197名，女11 178名。在建立體重/頭圍比生長(zhǎng)曲線時(shí)，刪除：體重缺失2名、身長(zhǎng)缺失8名、體重/頭圍比>(xˉ+5s)或<(xˉ-5s)17名，納入24 348名(男13 179名、女11 169)；在建立身長(zhǎng)/頭圍比生長(zhǎng)曲線時(shí)，刪除：身長(zhǎng)缺失8名、頭圍缺失10名、身長(zhǎng)/頭圍比>(xˉ+5s)或<(xˉ-5s)51名，納入24 306名，其中男13 159名，女11 147名。

表1顯示，男、女新生兒體重/頭圍比隨胎齡增長(zhǎng)呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)； 男、女新生兒身長(zhǎng)/頭圍比隨胎齡增長(zhǎng)在胎齡37周前總體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，在胎齡37周后增長(zhǎng)趨勢(shì)不明顯；男新生兒身長(zhǎng)/頭圍比在胎齡28～32周有小幅下調(diào)，女新生兒身長(zhǎng)/頭圍比在胎齡27～28周、30～31周有小幅下調(diào)。

表1 參照人群基本情況

2.2 新生兒體重/頭圍比和身長(zhǎng)/頭圍比生長(zhǎng)參照值及曲線 胎齡24～42周男、女新生兒體重/頭圍比和身長(zhǎng)/頭圍比P3、P10、P25、P50、P75、P90、P97生長(zhǎng)參照值百分位見(jiàn)表2～3，曲線圖見(jiàn)圖1。男新生兒體重/頭圍比略高于女新生兒，不同胎齡P10、P50、P90上差值范圍0.21～0.37 kg·m-1；男、女新生兒身長(zhǎng)/頭圍比差異較小，不同胎齡P10、P50、P90差值為-0.01～0.01。圖2顯示，男、女新生兒體重/頭圍比在P3、P10、P25、P50、P75、P90、P97的擬合值與實(shí)測(cè)值一致性較好；>32周胎齡男、女新生兒身長(zhǎng)/頭圍比在主要百分位上的擬合值與實(shí)測(cè)值一致性較好，<32周胎齡男、女新生兒身長(zhǎng)/頭圍比在主要百分位上的擬合值與實(shí)測(cè)值差異略大。

表2 不同出生胎齡新生兒體重/頭圍比的百分位參照標(biāo)準(zhǔn)值 (kg·m-1)

表3 不同出生胎齡新生兒身長(zhǎng)/頭圍比的百分位參照標(biāo)準(zhǔn)值

3 討論

SGA不僅是導(dǎo)致圍生期嬰兒發(fā)病和死亡的重要因素，也會(huì)增加許多成年期疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)外雖然對(duì)SGA的定義還存在一些爭(zhēng)議[12]，但是將新生兒出生體重低于同胎齡、同性別參照標(biāo)準(zhǔn)的P10定義為SGA仍是最被廣泛接受的劃分標(biāo)準(zhǔn)[13]。由于SGA發(fā)生機(jī)制復(fù)雜、影響因素眾多，預(yù)后也不盡相同，為進(jìn)一步指導(dǎo)SGA診斷、治療及預(yù)后管理，臨床上通常會(huì)根據(jù)身體比例將SGA進(jìn)一步劃分為勻稱型和非勻稱型。目前認(rèn)為勻稱型SGA通常發(fā)生在孕早期，出生體重、身長(zhǎng)和頭圍的生長(zhǎng)受限都非常明顯，發(fā)病率和病死率較高，生存質(zhì)量也較差[14-15]；非勻稱型SGA通常發(fā)生在孕晚期，與胎盤功能不全、母親妊娠期糖尿病或高血壓等疾病有關(guān)，出生體重受影響較大，身長(zhǎng)、頭圍次之，如及時(shí)給予適當(dāng)治療，則預(yù)后較好[16-18]。

圖1 不同出生胎齡新生兒體重/頭圍比和身長(zhǎng)/頭圍比的百分位曲線圖

圖2 不同出生胎齡新生兒體重/頭圍比和身長(zhǎng)/頭圍比的百分位擬合值與實(shí)測(cè)值比較

SGA臨床分型有助于臨床醫(yī)生及時(shí)給予患兒適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施以降低SGA的發(fā)病率和病死率，提高生存質(zhì)量。國(guó)際上有關(guān)SGA臨床分型主要采用PI、上臂圍/頭圍比和頭圍/腹圍比[19-21]。中國(guó)主要采用1987年《小于胎齡兒診療常規(guī)試行草案》推薦的PI或身長(zhǎng)/頭圍比進(jìn)行SGA勻稱型和非勻稱型劃分[9]，有研究顯示，這2種SGA臨床分型方法雖然有效，但診斷價(jià)值偏低[22-23]。SGA臨床分型結(jié)果可能受參照標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)選擇因素影響，也受參照值準(zhǔn)確性及界值點(diǎn)等諸多因素的影響，需要進(jìn)一步開展相關(guān)研究。

體重/頭圍比主要用于反映新生兒宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況與預(yù)測(cè)宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩不良結(jié)局[7-8,24]。體重/頭圍比偏低可能意味著胎兒體重受限較嚴(yán)重，而頭圍發(fā)育接近正常，基本上屬于非勻稱型SGA，提示胎兒生長(zhǎng)受限可能發(fā)生在孕晚期，應(yīng)及時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)體格追趕生長(zhǎng)，并關(guān)注嬰兒期神經(jīng)系統(tǒng)的早期發(fā)展情況。此外，也有應(yīng)用頭圍/體重比評(píng)價(jià)新生兒身體比例/勻稱度的文獻(xiàn)[25-27]。

身長(zhǎng)/頭圍比主要用于反映新生兒身體比例/勻稱度[9,28]。該指標(biāo)的理論依據(jù)是胎兒身長(zhǎng)和頭圍受影響程度不一致，比如胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生在孕晚期，胎兒為了生存下來(lái)，血流分布/能量供給可能會(huì)發(fā)生改變，優(yōu)先保證重要器官(如大腦)發(fā)育，表現(xiàn)為體重受影響較大，身長(zhǎng)也受影響但沒(méi)有體重明顯，頭圍發(fā)育基本接近正常，可能出現(xiàn)身長(zhǎng)/頭圍比偏低的情況。由于胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生機(jī)制及影響因素非常復(fù)雜[29-30]，該理論假設(shè)仍然存在爭(zhēng)議[31-32]。目前檢索到國(guó)外采用身長(zhǎng)/頭圍比進(jìn)行SGA臨床分型的報(bào)道較少[33-34]，但也檢索到了應(yīng)用頭圍/身長(zhǎng)比的文獻(xiàn)[35-36]，建議結(jié)合臨床工作進(jìn)一步開展身長(zhǎng)/頭圍比的適用性研究。

本研究采用最新的國(guó)家調(diào)查數(shù)據(jù)，建立了中國(guó)不同胎齡新生兒體重/頭圍比和身長(zhǎng)/頭圍比的生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)，樣本量大，曲線修勻方法先進(jìn)，胎齡跨度大(24～42周)，能更真實(shí)地反映當(dāng)今中國(guó)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況。為方便其他研究者更好地利用該調(diào)查獲得的參照數(shù)據(jù)，本研究給出了男、女新生兒體重/頭圍比和身長(zhǎng)/頭圍比按每周胎齡的百分位參照值，旨在推動(dòng)進(jìn)一步開展這2項(xiàng)指標(biāo)在新生兒營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、SGA臨床分型等相關(guān)問(wèn)題的適用性和有效性研究，以驗(yàn)證新生兒身體指數(shù)指標(biāo)的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

致謝 感謝所有參與新生兒體格發(fā)育調(diào)查的新生兒及其父母；感謝所有參與新生兒體格發(fā)育調(diào)查的工作人員。