徐 旭，常 樂(lè)，王 倩

體溫可反映出機(jī)體生理狀況，在正常情況下，人體對(duì)體溫中樞調(diào)節(jié)通過(guò)大腦和丘腦下部進(jìn)行，可使機(jī)體保持散熱和產(chǎn)熱平衡，即使所處環(huán)境溫度出現(xiàn)改變，但機(jī)體仍可將中心體溫保持在37℃左右[1-2]。中心體溫的穩(wěn)定對(duì)于人體正常代謝、生理功能穩(wěn)定有重要的影響。有文獻(xiàn)研究報(bào)道，在手術(shù)中患者出現(xiàn)低體溫(<36℃)情況常見，尤其是對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且并未進(jìn)行體溫保護(hù)的患者，其手術(shù)中出現(xiàn)低體溫的概率高達(dá)70%[3]。圍術(shù)期低體溫對(duì)身體影響為兩面性，輕度低體溫可降低患者機(jī)體組織耗氧量，減少代謝，增加了組織器官對(duì)缺氧、缺血的耐力性；但如果患者出現(xiàn)持久嚴(yán)重的低體溫情況會(huì)造成患者出現(xiàn)藥物代謝緩慢、術(shù)后蘇醒延遲、心肌缺血等，對(duì)麻醉、手術(shù)帶來(lái)不良影響[4-7]。近年來(lái)，對(duì)于圍術(shù)期體溫管理極受臨床重視，在圍術(shù)期進(jìn)行綜合保溫處理，預(yù)防或降低術(shù)后低溫成為其主要目的[8]。本研究旨在分析脊柱手術(shù)患者手術(shù)室期間綜合保溫處理對(duì)低體溫、應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2017年1月—2019年5月我院收治的95例行脊柱手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；均簽署相關(guān)知情同意書；均進(jìn)行相關(guān)脊柱手術(shù)治療，為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ或Ⅱ級(jí)者；手術(shù)時(shí)間超過(guò)1.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在全身性炎癥疾病、慢性疾病等；麻醉藥物過(guò)敏者；半年內(nèi)服用過(guò)鎮(zhèn)靜和抗抑郁藥物；凝血功能異常者。根據(jù)手術(shù)綜合保溫處理方式分為常規(guī)組41例和綜合組54例。2組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組行脊柱手術(shù)患者臨床資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)室期間保溫處理：所有患者在麻醉藥物使用之前，其術(shù)晨體溫均在36.0～37.5℃，在進(jìn)入手術(shù)室之前均使用棉被覆蓋患者全身，手術(shù)室恒溫為22℃，濕度為60%。在進(jìn)入手術(shù)室后建立好靜脈通路，并常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心電圖、心率、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度等。誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖、異丙酚等，隨后行氣管插管，并接通呼吸機(jī)性機(jī)械通氣，麻醉維持吸入1.5%～2.5%異氟醚。在手術(shù)中根據(jù)需要間斷給予芬太尼和維庫(kù)溴銨。常規(guī)組進(jìn)行常規(guī)保溫處理：患者所輸入液體溫度為20～26℃，不使用變溫毯。綜合組首先提前在手術(shù)臺(tái)上平鋪好循環(huán)水變溫毯常溫預(yù)熱，患者平臥后水溫設(shè)置為38℃，輸入液體均使用保溫箱進(jìn)行保溫措施，保溫箱溫度為37℃。2組術(shù)后給予舒芬太尼(2 μg/kg)加生理鹽水配置成100 ml，自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，背景劑量2 ml/h，單次給予劑量為1 ml，鎖定時(shí)間設(shè)定為10 min，術(shù)后均入麻醉復(fù)蘇室(PACU)，由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行溫度測(cè)量。

1.2.2溫度測(cè)量：患者溫度測(cè)量時(shí)間段包括麻醉誘導(dǎo)后、切皮后60 min、入PACU后、術(shù)后48 h，測(cè)量鼓膜或食管溫度作為核心溫度。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1應(yīng)激水平：手術(shù)前后采集靜脈血，離心處理后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定去甲腎上腺素(norepinephrine， NE)、腎上腺素(epinephrine, E)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， CRP)水平。

1.3.2術(shù)中及術(shù)后情況：比較2組手術(shù)中基本情況、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)前后不同時(shí)間段核心體溫變化。手術(shù)基本情況包括：術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、氣管拔管時(shí)間、PACU滯留時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥包括：寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、呼吸抑制、低體溫等情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)基本情況 常規(guī)組與綜合組術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。綜合組氣管拔管時(shí)間、PACU滯留時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組行脊柱手術(shù)患者手術(shù)基本情況比較

2.2不同時(shí)間段核心體溫變化 常規(guī)組從麻醉誘導(dǎo)后到入PACU體溫為持續(xù)下降趨勢(shì)，術(shù)后48 h體溫恢復(fù)，綜合組隨著手術(shù)時(shí)間推移體溫情況相對(duì)較穩(wěn)定。常規(guī)組與綜合組在麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)后48 h核心體溫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。綜合組切皮后60 min、入PACU后核心體溫高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組行脊柱手術(shù)患者不同時(shí)間段核心體溫變化

2.3手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)情況 2組術(shù)前NE、E、CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后NE、E、CRP水平均低于術(shù)前，且綜合組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組行脊柱手術(shù)患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)情況比較

2.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 綜合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組行脊柱手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

脊柱骨折患者手術(shù)治療往往采用全身麻醉，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量稍多，因此，患者在手術(shù)中輸血輸液情況多，從而易導(dǎo)致患者出現(xiàn)核心體溫下降的情況[9-10]。

輕度低體溫可對(duì)低灌注時(shí)器官保護(hù)，但在大多情況下會(huì)使患者機(jī)體出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者恢復(fù)有不良的影響[11-12]。如果核心體溫持續(xù)降低，患者血小板功能抑制，導(dǎo)致凝血活性降低，術(shù)中出血情況增加；同時(shí)導(dǎo)致多數(shù)的麻醉藥物作用時(shí)間被延長(zhǎng)，術(shù)后清醒時(shí)間延遲；在患者清醒后其體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)被激活，NE、E等多種兒茶酚胺類物質(zhì)會(huì)大量合成和分泌，導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮，可能會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)改變，患者會(huì)出現(xiàn)心率、收縮壓、舒張壓等變化[13]。在核心體溫下降之后患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心律失常、低血壓等并發(fā)癥，不僅增加安全隱患也會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加。因此，加強(qiáng)對(duì)脊柱手術(shù)患者圍術(shù)期的體溫保護(hù)意義重大[14]。

本研究中，患者均為全身麻醉，全身麻醉可抑制患者下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能，對(duì)患者核心體溫保護(hù)存在一定影響，使得患者體內(nèi)熱量向外擴(kuò)散情況增加，易出現(xiàn)低體溫[15]。在全身麻醉過(guò)程中使用不同的保溫措施可延緩患者核心體溫向外擴(kuò)散，但隨著時(shí)間推移，常規(guī)只加溫靜脈輸液患者核心體溫仍會(huì)逐漸下降，而使用綜合保溫(靜脈輸液加溫聯(lián)合循環(huán)水變溫毯)可有效保障患者核心體溫[16-18]。有文獻(xiàn)研究表明，在手術(shù)前進(jìn)行預(yù)熱可預(yù)防患者核心體溫下降[19]。在本研究中提前進(jìn)行預(yù)熱患者體溫并未出現(xiàn)明顯升高情況，理論上此方法只增加了患者外周體表溫度的穩(wěn)定，以及一定量的熱儲(chǔ)存[20]。本研究結(jié)果顯示，2組麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)后48 h核心體溫變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但綜合組核心體溫維持較穩(wěn)定，且在切皮后60 min、入PACU后核心溫度高于常規(guī)組，提示在術(shù)前預(yù)熱與術(shù)中恒溫可增加患者熱量的存儲(chǔ)，縮小中心與外周溫度的梯度，對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者可推薦使用此保溫措施[21]。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)組從麻醉誘導(dǎo)后到入PACU體溫為持續(xù)下降趨勢(shì)，在術(shù)后48 h體溫恢復(fù)，而綜合組隨著時(shí)間推移體溫較穩(wěn)定，提示在手術(shù)期間對(duì)患者實(shí)行綜合保溫措施，有助于患者術(shù)中體溫穩(wěn)定。意外的體溫降低會(huì)增加患者住院時(shí)間以及治療費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，綜合組氣管拔管時(shí)間、PACU滯留時(shí)間短于常規(guī)組，提示使用綜合保溫可加快患者恢復(fù)，減少其住院及治療費(fèi)用[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，綜合組術(shù)后血清NE、E、CRP表達(dá)水平低于常規(guī)組，提示患者核心體溫穩(wěn)定可降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后寒戰(zhàn)的機(jī)制常與過(guò)多熱量向外周擴(kuò)散，患者體內(nèi)熱量出現(xiàn)持續(xù)丟失導(dǎo)致患者寒戰(zhàn)反應(yīng)閾值下調(diào)等因素有關(guān)[23-24]。本研究中，綜合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，提示綜合保溫措施可使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低[25]。

綜上所述，對(duì)于進(jìn)行全麻脊柱手術(shù)患者在圍術(shù)期使用綜合保溫措施可有效穩(wěn)定患者在手術(shù)期間核心體溫，降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)以及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者拔管及清醒時(shí)間。