李曉亮，張大泉，李開智，吳雅梅，張翠猛，左玉明

脛腓骨骨折并軟組織缺損通常因高能量損傷所致，極易誘發(fā)創(chuàng)面感染[1]。若治療不當(dāng)，可致創(chuàng)口延遲愈合，部分患者甚至需要截肢，嚴(yán)重影響患肢外觀以及局部功能，對(duì)其日常生活影響非常大[2]。傳統(tǒng)治療以分期治療為主，即首先對(duì)感染進(jìn)行控制，待感染控制理想后，行皮瓣修復(fù)或植皮術(shù)治療，待創(chuàng)口恢復(fù)滿意，則行植骨治療[3]。然而，這種治療方式對(duì)大段骨缺損的效果欠佳，且軟組織感染發(fā)生率較高。目前Ilizarov技術(shù)在脛腓骨骨折并軟組織缺損治療中得到應(yīng)用，取得了一定成就。研究指出，采用Ilizarov骨搬運(yùn)手術(shù)對(duì)這類患者予以治療總體效果仍不夠理想[4]。有研究認(rèn)為，Ilizarov骨短縮-延長(zhǎng)聯(lián)合皮瓣修復(fù)可以通過持續(xù)、緩慢牽張，促進(jìn)局部細(xì)胞分裂、再生，有利于新骨修復(fù)[5]。本研究進(jìn)一步觀察Ilizarov骨短縮-延長(zhǎng)聯(lián)合皮瓣修復(fù)對(duì)脛腓骨骨折合并軟組織缺損的治療價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院2016年2月—2019年2月收治的脛腓骨骨折并軟組織缺損108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI等證實(shí)為脛腓骨骨折，且伴有軟組織缺損；生命體征穩(wěn)定；凝血功能正常；術(shù)后配合隨訪；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折斷端缺損非常嚴(yán)重，對(duì)本次研究的兩種手術(shù)不耐受；高齡患者；合并基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等；心、腦、肝、腎等臟器嚴(yán)重受損；肢體大血管受損。根據(jù)手術(shù)方式分成觀察組56例和對(duì)照組52例。對(duì)照組女25例，男27例，年齡23～62(43.39±10.92)歲；軟組織缺損范圍5.32 cm×8.24 cm；致傷原因：砸傷12例，交通傷26例，摔傷14例；Gustilo分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型29例。觀察組女24例，男32例，年齡21～64(44.14±9.62)歲；軟組織缺損范圍5.41 cm×8.43 cm；致傷原因：砸傷13例，交通傷28例，摔傷15例；Gustilo分型：Ⅱ型26例，Ⅲ型30例。2組性別、年齡、軟組織缺損范圍等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法 2組術(shù)前均行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，給予清創(chuàng)、抗感染治療。在準(zhǔn)備手術(shù)前，常規(guī)消毒、鋪巾。

1.2.1對(duì)照組：行皮瓣修復(fù)聯(lián)合Ilizarov骨搬運(yùn)術(shù)。在患者入院后，經(jīng)外支架將骨折部位固定，一期手術(shù)取局部皮瓣對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，皮瓣切取范圍略微大于皮損范圍，待創(chuàng)面修復(fù)后，行骨搬運(yùn)術(shù)。實(shí)施全麻，選取仰臥位，將氣囊止血帶扎于患肢，行充氣止血，于脛骨近遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)側(cè)對(duì)Ilizarov外支架進(jìn)行安裝，于脛骨干骺端行微創(chuàng)截骨，針對(duì)骨缺損端行清創(chuàng)處理。

1.2.2觀察組：行Ilizarov骨短縮-延長(zhǎng)聯(lián)合皮瓣修復(fù)術(shù)。實(shí)施全麻，將止血帶扎于患肢根部，按照患者大腿圍、體質(zhì)量情況對(duì)壓力進(jìn)行控制，通常為50～55 kPa。于脛骨上端干骺處對(duì)Ilizarov外支架鋼環(huán)進(jìn)行安裝，在C型臂X線機(jī)指導(dǎo)下，取2 mm克氏針(2枚)插于患肢脛骨結(jié)節(jié)下方，于鋼環(huán)處固定，用于骨延長(zhǎng)。在鋼環(huán)間行小切口，實(shí)施微創(chuàng)截骨，將切口縫合，針對(duì)創(chuàng)面行清創(chuàng)處理。取2 mm克氏針插于患肢脛骨骨缺損遠(yuǎn)近端，將克氏針于鋼環(huán)上固定，用于骨短縮。在行骨短縮過程中，首次不可>4 cm，術(shù)后對(duì)骨端缺損進(jìn)行觀察，術(shù)后3 d，每日短縮1 mm，直至骨缺損端無外漏發(fā)生，待創(chuàng)面自然愈合。術(shù)后7 d行骨延長(zhǎng)(1 mm/d)，分4～8次進(jìn)行，若患者存在血液循環(huán)障礙、疼痛等表現(xiàn)，則需停止骨延長(zhǎng)，將肢體長(zhǎng)度縮回，休息一段時(shí)間后，再行骨延長(zhǎng)術(shù)。皮瓣修復(fù)在骨短縮處理后進(jìn)行，根據(jù)軟組織缺損范圍，選擇大小合適的皮瓣，將創(chuàng)面覆蓋。

1.2.3術(shù)后處理:2組術(shù)后均定期入院行X線復(fù)查，根據(jù)情況對(duì)外固定架進(jìn)行調(diào)整，出院后前3個(gè)月每月復(fù)查1次，之后每隔3個(gè)月復(fù)查1次。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期指標(biāo)：記錄2組圍術(shù)期指標(biāo)，包括住院時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間以及創(chuàng)面閉合時(shí)間。

1.3.2應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：分別在術(shù)前、術(shù)后3 d采集空腹靜脈血3 ml，離心10 min(1500 r/min)，取血清檢測(cè)2組血清醛固醇(ALD)、皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平,分析2組應(yīng)激反應(yīng)，采用放射免疫法測(cè)定ALD及Cor,電化學(xué)法測(cè)定E和NE，上述指標(biāo)測(cè)定均在本院檢驗(yàn)科進(jìn)行，試劑盒分別購(gòu)自北京北方免疫試劑研究所和Sigma公司。

1.3.3臨床效果：術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較2組臨床效果。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為骨折處完全愈合，局部畸形≤7°，肢體不等長(zhǎng)<2.5 cm；良為上述條件滿足2個(gè)；可為上述條件滿足1個(gè)；差為上述條件均無法滿足[6]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3.4Kofoed評(píng)分：利用Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)系統(tǒng)分別在術(shù)前、術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行功能評(píng)分。Kofoed評(píng)分：包括疼痛(50分)、功能(30分)、活動(dòng)度(20分)3個(gè)項(xiàng)目，共計(jì)100分，分值越高，提示踝關(guān)節(jié)功能越好[7]。

1.3.5并發(fā)癥：記錄2組感染、延遲愈合、針道松動(dòng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo) 觀察組住院時(shí)間、愈合時(shí)間、創(chuàng)面閉合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組脛腓骨骨折并軟組織缺損圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2應(yīng)激反應(yīng)情況 2組術(shù)前血清ALD、Cor、E、NE比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后3 d血清ALD、Cor、E、NE水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組脛腓骨骨折并軟組織缺損術(shù)前、術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)情況比較

2.3臨床效果 2組愈合優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組脛腓骨骨折并軟組織缺損臨床效果比較[例(%)]

2.4Kofoed評(píng)分 2組術(shù)前Kofoed評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后3、6、12個(gè)月Kofoed評(píng)分高于術(shù)前，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)評(píng)分逐漸升高，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組脛腓骨骨折并軟組織缺損術(shù)前、術(shù)后Kofoed評(píng)分比較分)

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組脛腓骨骨折并軟組織缺損術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

脛腓骨骨折并軟組織缺損的治療難度較大，且治療需要較長(zhǎng)周期，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，住院時(shí)間長(zhǎng)[8-9]。現(xiàn)階段，Ilizarov技術(shù)在脛骨骨折治療中應(yīng)用較多，該技術(shù)存在較多優(yōu)勢(shì)，如：①經(jīng)多枚克氏針將固定架進(jìn)行三維空間固定，可提升穩(wěn)定性?？耸厢樀墓潭ㄐ暂^好，不需要應(yīng)力遮擋，對(duì)延長(zhǎng)部位軸向應(yīng)力有良好的刺激作用，可促進(jìn)骨折愈合[10]。②患者術(shù)后能盡早鍛煉，使肌肉盡量鍛煉充分，可預(yù)防攣縮的發(fā)生，有利于患處血液循環(huán)恢復(fù)，對(duì)軟組織恢復(fù)有促進(jìn)作用[11]。③Ilizarov技術(shù)外固定架不會(huì)對(duì)機(jī)體造成太大損傷，安全系數(shù)較高[12]。然而，有研究指出，既往行Ilizarov骨搬運(yùn)治療，雖然術(shù)后局部功能恢復(fù)較好，但易發(fā)生下肢力線偏移現(xiàn)象[13]。因此，臨床需尋求更好的治療方式。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院、愈合、創(chuàng)面閉合時(shí)間短于對(duì)照組。研究表明，Ilizarov骨短縮可避免于斷端行二次植骨，而骨延長(zhǎng)能促進(jìn)肢體長(zhǎng)度恢復(fù)，有利于將畸形狀態(tài)矯正[14]。此外，骨短縮有利于對(duì)支架進(jìn)行安裝，更易于對(duì)軸向移位、力線予以控制，可促進(jìn)術(shù)后局部機(jī)體功能恢復(fù)[15]。這可能是該手術(shù)方案縮短住院、愈合與創(chuàng)面閉合時(shí)間的重要原因。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后血清ALD、Cor、E、NE均高于術(shù)前，觀察組低于對(duì)照組，提示這種應(yīng)激反應(yīng)主要與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，但I(xiàn)lizarov骨短縮-延長(zhǎng)聯(lián)合皮瓣修復(fù)術(shù)可減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。骨短縮-延長(zhǎng)術(shù)具有安全性高的特點(diǎn)，有研究人員針對(duì)脛腓骨骨折患者行該手術(shù)，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式固定牢固，且成骨能力非常強(qiáng)，能盡快改善局部血液循環(huán)，在手術(shù)過程中，清創(chuàng)工作比較徹底，可實(shí)現(xiàn)骨缺損、軟組織重建，術(shù)后患者能盡早活動(dòng)，能預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等不良事件發(fā)生[16-18]。該手術(shù)具備微創(chuàng)特征，不會(huì)對(duì)局部血液循環(huán)造成大的影響，能對(duì)殘端組織進(jìn)行保護(hù)，可控制感染風(fēng)險(xiǎn)。上述原因可能是該術(shù)式減輕應(yīng)激反應(yīng)的因素。

本研究結(jié)果顯示，2組愈合優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式均對(duì)脛腓骨骨折并軟組織缺損治療有效，且總體效果均較理想。通過觀察2組Kofoed評(píng)分，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后Kofoed評(píng)分高于對(duì)照組，分析原因可能為，Ilizarov骨短縮-延長(zhǎng)聯(lián)合皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)肌腱修復(fù)、血管神經(jīng)恢復(fù)有益，能促進(jìn)創(chuàng)口閉合，患者可盡早進(jìn)行功能鍛煉，改善局部運(yùn)動(dòng)功能。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式安全性均較高。在本研究中，對(duì)并發(fā)癥患者行針對(duì)性處理后，患者均恢復(fù)良好。

綜上所述，Ilizarov骨短縮-延長(zhǎng)聯(lián)合皮瓣修復(fù)術(shù)在脛腓骨骨折并軟組織缺損治療中應(yīng)用廣泛，且可縮短住院、愈合、創(chuàng)面閉合時(shí)間，能減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)局部功能恢復(fù)有促進(jìn)作用。中華創(chuàng)傷骨科雜志,2019,21(8):733-736.