楊 瀅，阮 勇，阮小毛

肝內膽管結石是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上的結石[1]。對于肝內膽管結石的治療目前主要是外科手術，以達到取盡結石、去除病灶、矯正狹窄、通暢引流、防止復發(fā)的目的。然而由于肝內膽管結石常伴隨有肝膽系統(tǒng)的損傷，且手術創(chuàng)口較大，極易導致術后感染的發(fā)生，不僅延長患者的切口愈合時間，還在一定程度上加重了患者經濟負擔[2-3]。故對引起患者術后院內感染發(fā)生的危險因素進行分析，可有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者臨床治療效果[4]。本研究對經手術治療的138例肝內膽管結石患者的院內感染情況進行探究，分析感染常見病原菌及感染的危險因素，為患者術后感染發(fā)生的預防提供相關依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集2011年12月—2018年12月收治的138例通過手術治療的肝內膽管結石患者的臨床資料。納入標準：均經CT、B超等檢查且符合臨床肝內膽管結石的診斷標準[5]；均予以手術治療，且均為術后住院期間發(fā)生感染；經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，臨床資料均完整。排除標準：存在入院前合并有其他感染性疾病或手術不耐受患者；存在嚴重心、肝、腎功能不全或合并器官功能障礙患者；存在代謝紊亂或血液、免疫系統(tǒng)疾病患者；臨床資料不完整患者。其中男75例，女63例，年齡22～84(34.56±9.48)歲。

1.2方法

1.2.1收集臨床資料：收集患者住院資料，對患者切口情況、有無感染、手術情況(手術時間、手術方式、結石分布、結石分型、抗菌藥物使用時間等)以及一般資料(年齡、性別、伴隨疾病)等進行統(tǒng)計篩查。

1.2.2病原菌檢測：對術后疑似發(fā)生手術部位感染的患者切口處予以無菌消毒，使用肉湯拭子對患者淺部切口的膿性分泌物予以采集，深部切口膿性分泌物則應用無菌注射器進行收取并送往實驗室，于血瓊脂平板上進行細菌培養(yǎng)、菌株鑒定。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，通過非條件多因素Logistic回歸模型分析肝內膽管結石患者術后發(fā)生院內感染的危險因素。α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1術后院內感染情況及感染部位 138例中有25例發(fā)生術后院內感染，感染率為18.12%。其中包括切口、肺部、尿路、腹腔、膈下感染等。見表1。

表1 25例手術治療的肝內膽管結石術后院內感染情況

2.2術后院內感染病原菌分布情況 25例經病原菌培養(yǎng)及檢測，共檢出43株病原菌，其中革蘭陽性菌12株，革蘭陰性菌25株，真菌6株。包括糞腸球菌、大腸埃希菌、白色假絲酵母菌等。見表2。

表2 25例手術治療的肝內膽管結石術后院內感染病原菌分布情況

2.3影響患者術后院內感染的單因素分析 既往膽道手術史、合并糖尿病、抗菌藥物使用時間、手術時間、手術類型、有無肝腸吻合術等因素為肝內膽管結石患者術后發(fā)生切口感染的危險因素(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 138例手術治療的肝內膽管結石術后發(fā)生切口感染的單因素分析

2.4影響患者術后發(fā)生院內感染的多因素分析 非條件多因素Logistic回歸分析顯示，既往有膽道手術史、合并有糖尿病、抗菌藥物使用時間<5 d、手術時間≥3 h、手術類型為開腹手術、有肝腸吻合術為肝內膽管結石患者術后院內感染發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05,P<0.01)。見表4。

表4 肝內膽管結石患者術后院內感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肝內膽管結石是外科最常見的較復雜的疾病之一，在我國西南、南方地區(qū)、沿海地區(qū)及長江流域較為常見，且農村發(fā)病率高于城市[6]。隨著我國醫(yī)療技術和人民生活環(huán)境的改善，目前肝內膽管結石的病理呈早期化、范圍呈局限化、癥狀呈輕型化趨勢發(fā)展[7]。盡管肝內膽管結石屬于良性疾病，但該疾病病情復雜、殘石率及復發(fā)率較高，臨床常引起嚴重的并發(fā)癥如膽管癌、膽汁性肝硬化、感染性休克等，是我國膽道疾病死亡的重要原因[8]。

肝內膽管結石與膽囊結石存在一定差異，膽囊結石常采用口服溶石藥物或穿刺滴注治療，而該方法應用于肝內膽管結石的治療效果差，而目前臨床最有效且常用的方式就是手術治療[9]。而由于該疾病的結石病灶肝內外分散，常合并有膽管擴張或狹窄，手術難以一次性完全處理；且患者常伴有門脈高壓、急性膽管炎等，加大了治療的難度，極易引起術后感染、膽道狹窄等并發(fā)癥[10-12]。有相關文獻稱，肝內膽管結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為35%，其中術后感染發(fā)生率為18.5%[13]。本研究中138例中有25例發(fā)生了術后院內感染，發(fā)生率為18.12%，與上述報道基本一致。一旦發(fā)生了術后感染等情況，不但增加了醫(yī)務人員的工作量，還加重了患者家庭的經濟負擔及心理壓力，對患者切口愈合及預后造成了影響[14]。因此，對術后發(fā)生院內感染的危險因素進行調查分析有利于減少感染情況并促進患者術后恢復。

本研究發(fā)現(xiàn)，引起術后感染的部位主要以切口感染和腹腔感染為主，其中革蘭陰性菌是感染的主要病原菌，而大腸埃希菌感染的比例高達30.23%。而有相關研究顯示，病原菌是導致肝內膽管結石發(fā)生的重要原因，而手術中膽汁細菌的繁殖將延緩疾病治愈。提示在圍術期對患者膽汁的細菌情況有所了解并抑制其增加可促進患者的治愈。

近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷升高，臨床上關于肝膽手術的相關技術正逐步提高，而肝內膽管結石術后患者出現(xiàn)感染的情況仍不能避免，這與患者自身因素及結石因素有較大的關系[15]。有大量研究證實，合并糖尿病患者血液循環(huán)水平較正常水平低，切口愈合速度慢，且糖尿病患者處于高糖狀態(tài)，為病原菌的繁殖提供了有利的環(huán)境，極易引起感染[16]。若患者的結石所處位置特殊、數(shù)量較多，手術難度增高，患者再手術的概率也將大幅提升[17]。若患者既往進行過相關手術，膽道情況較差，其手術感染的概率也將升高[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，既往有肝腸吻合術、有膽道手術史、手術時間≥3 h、抗菌藥物使用時間<5 d、合并有糖尿病、手術類型為開腹手術的肝內膽管結石患者出現(xiàn)院內感染的可能性就越高。與鄧偉等[19]、王新瑋和趙宗剛[20]研究結果一致。

綜上所述，嚴格控制肝內膽管結石患者術后院內感染的發(fā)生率將有效促進患者的術后恢復和預后。臨床醫(yī)師應在手術前結合患者病情制定適合患者的手術方法，合理使用抗生素，手術過程中嚴格進行無菌操作技術很有必要，同時要加強操作熟練度，有效減少手術操作時間，從而減少肝內膽管結石術后發(fā)生院內感染的可能。