任向利，任向杰，白 玉，劉肇偉，馬雪靜

急性腦卒中是目前中老年人群發(fā)病率較高的疾病，是我國第一大、全世界第二大死亡原因，隨著人民生活水平提高及工作壓力增大，急性腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。腦卒中易導致患者死亡或嚴重后遺癥，使患者喪失勞動能力甚至生活不能自理，嚴重影響生活質量。肺炎是急性腦卒中患者常見并發(fā)癥，是造成患者病死率升高的主要原因，且可導致患者住院時間延長和住院費用增加。2003年Hilker等提出卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia, SAP)概念，指原無肺部感染的腦卒中患者新發(fā)的感染性肺實質炎癥[2]。而急性腦卒中患者一旦并發(fā)SAP不僅可減緩患者神經(jīng)功能恢復、延長住院時間，而且還會導致病死率升高，嚴重影響預后。有文獻報道，SAP發(fā)病率為6%～20%[3]。因此，早期識別SAP高?；颊撸治銎浒l(fā)生的危險因素，從而采取積極針對性防治措施對有效改善患者預后有著非常重要的臨床意義。本研究選取急性腦卒中患者312例為研究對象，總結其中并發(fā)SAP患者的臨床特點，并分析SAP發(fā)生的危險因素。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年1月—2019年12月收治的急性腦卒中312例。納入標準：均符合相關診斷標準[4]，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實診斷；均為腦梗死病例，均為發(fā)病24 h內(nèi)來院就診者且臨床資料完整。排除標準：入院前患有各種急慢性炎癥、腫瘤性疾病者；伴明顯心力衰竭或嚴重肝腎疾病者；入院后24 h內(nèi)病情加重出院或死亡者；病歷資料不完整者。男251例(80.45%)，女61例(19.55%)；年齡65～82(74.1±2.8)歲。所有患者據(jù)入院1周內(nèi)是否發(fā)生SAP分為SAP組和非SAP組。

1.2SAP診斷標準 急性腦卒中后經(jīng)X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)有新的或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以下臨床癥狀：體溫≥38℃；咳膿痰伴或不伴胸痛；肺實變體征或聽診有濕啰音；外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L；痰培養(yǎng)有致病菌生長，排除非感染性肺間質疾病、肺結核、肺不張、肺腫瘤、肺栓塞、肺水腫等疾病[5]。

1.3研究方法

1.3.1臨床特點分析：統(tǒng)計SAP組中SAP發(fā)生率及病原菌分布情況，并回顧性分析SAP組患者年齡、性別等人口統(tǒng)計學資料，高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、冠心病等既往病史，吸煙、飲酒等生活史，卒中類型：腔隙性腦梗死(lacunar infarction， LACI)、部分前循環(huán)梗死(partial anterior circulation infarct, PACI)、完全前循環(huán)梗死(total abterior circulation infarct, TACI)、后循環(huán)梗死(posterior circulation infarct, POCI)，入院時卒中程度[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale， NIHSS)評分]，是否意識障礙、吞咽困難等臨床表現(xiàn)。

1.3.2危險因素分析：記錄2組人口統(tǒng)計學資料、既往病史、生活史、卒中類型、卒中程度、臨床表現(xiàn)、醫(yī)技檢查結果，及治療相關因素(是否采用機械通氣、是否留置深靜脈置管、是否留置胃管、是否應用抑酸劑)等資料進行分析，探討SAP發(fā)生的危險因素。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 12.1軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗；SAP發(fā)生的危險因素采用多因素Logistic回歸分析。α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1病原菌檢出情況 本研究312例中發(fā)生SAP 69例(SAP組)，發(fā)生率22.12%，未發(fā)生SAP 243例(77.88%)；共檢出98株病原菌，其中11例檢出2種以上病原菌，病原菌類型：金黃色葡萄球菌35株(35.71%)、肺炎克雷伯桿菌28株(28.57%)、銅綠假單胞菌20株(20.41%)、大腸埃希菌7株(7.14%)、鮑曼不動桿菌6株(6.12%)、真菌2株(2.04%)，以金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌為主。

2.2SAP臨床特點 69例SAP中男54例(78.26%)，女15例(21.74%)；年齡≥65歲者60例(86.96%)；有吸煙史19例(27.54%)，有飲酒史13例(18.84%),有糖尿病史41例(59.42%)，有低蛋白血癥史37例(53.62%)；入院時NIHSS評分≥13分者43例(62.32%)；應用抑酸劑55例(79.71%)。提示SAP患者以男性、高齡(≥65歲)為主，部分伴有吸煙史、飲酒史，既往史以糖尿病史、低蛋白血癥史為主(均>50%)，入院時NIHSS評分較高，大部分患者有抑酸劑應用史。

2.3單因素分析 2組在年齡、有無吸煙史、有無糖尿病史、有無低蛋白血癥史、NIHSS評分、有無意識障礙、有無吞咽困難、有無留置胃管、有無深靜脈置管、有無機械通氣、有無抑酸劑應用方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而在性別、有無飲酒史、有無高脂血癥史、有無冠心病史、有無心房顫動史、卒中類型方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組急性腦卒中一般資料比較[例(%)]

2.4多因素分析 SAP發(fā)生的危險因素賦值見表2。年齡≥65歲、吸煙史、糖尿病史、低蛋白血癥、NIHSS評分≥13分、意識障礙、吞咽困難、留置胃管、深靜脈置管、機械通氣、抑酸劑應用史是SAP發(fā)生的獨立危險因素(P<0.01)。見表3。

表2 SAP發(fā)生的危險因素賦值表

表3 SAP發(fā)生的危險因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

統(tǒng)計顯示，急性腦卒中為我國首位死因和致殘性疾病，SAP是急性腦卒中常見并發(fā)癥[6]。急性腦卒中并發(fā)SAP與病因、年齡、意識狀態(tài)等多種因素有關[7]。急性腦卒中患者下丘腦-垂體-腎上腺功能紊亂，免疫功能下降，加之呼吸道局部防御功能降低，進而使血管活性物質損傷肺泡上皮，促使炎癥細胞積聚并釋放炎性介質，最終增加SAP的易感性[8]。有報道顯示，急性腦卒中后發(fā)生SAP者30 d病死率是未發(fā)生SAP者的6倍，且還會延長住院時間、加重患者及其家庭的經(jīng)濟負擔[9]。因此，本研究回顧性分析312例急性腦卒中臨床資料，總結并發(fā)SAP患者的臨床特點，并分析SAP發(fā)生的危險因素，以期早期識別SAP高?；颊撸瑥亩扇♂槍π苑乐未胧└纳苹颊哳A后。

有研究表明，SAP發(fā)病率為6.12%～20.05%，而在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室收治患者中SAP發(fā)病率卻高達49.60%[10]。本研究312例患者中SAP發(fā)生率為22.12%，符合文獻報道。有報道顯示，SAP患者主要致病菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和金黃色葡萄球菌[11]。本研究共檢出98株病原菌，其中11例檢出2種以上病原菌，以金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌為主，符合文獻報道。本研究69例SAP患者中以男性、高齡(≥65歲)為主，部分伴有吸煙史、飲酒史，既往史以糖尿病史、低蛋白血癥史為主，入院時NIHSS評分較高，>50%患者伴意識障礙、吞咽困難，治療過程中部分患者需留置胃管、深靜脈置管、機械通氣，大部分患者有抑酸劑應用史。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥65歲、吸煙史、糖尿病史、低蛋白血癥史、NIHSS評分≥13分、意識障礙、吞咽困難、留置胃管、深靜脈置管、機械通氣、抑酸劑應用史是SAP發(fā)生的獨立危險因素。分析原因可能有以下幾方面：①高齡：高齡患者多合并基礎疾病、營養(yǎng)狀況不佳，全身免疫功能減退，呼吸道機械屏障作用也明顯減弱，清除分泌物能力降低，支氣管彈性及黏膜纖毛擺動能力減弱，排痰能力降低；高齡患者喉部黏膜萎縮，局部感覺減退，咳嗽反射及吞咽反射均減弱，致誤咽，導致SAP的發(fā)生率升高[12]。據(jù)報道,急性腦卒中患者年齡每增加1歲SAP發(fā)生率升高2%[13]。②吸煙史：吸煙患者由于氣道功能長期受損，肺部局部抵抗力下降，呼吸系統(tǒng)機械屏障作用減弱，支氣管及肺泡彈性減退，清除分泌物能力下降，均會導致SAP發(fā)生風險升高[14]。③糖尿病史：糖尿病患者常存在彌漫性肺部微血管損傷導致呼吸道局灶功能缺陷，同時長期高血糖狀態(tài)會降低細胞免疫與體液免疫功能，抑制白細胞吞噬功能使抗體形成顯著減少，均可影響細菌清除和殺滅；且高血糖有利于病原菌生長；此外體內(nèi)電解質、脂肪、碳水化合物等代謝紊亂使得機體抵抗力顯著下降。上述原因共同作用，一旦病原菌入侵會增加SAP的發(fā)生風險[15]。④低蛋白血癥：低蛋白血癥患者溶酶體和補體水平下降，中性粒細胞功能受損，體液免疫和細胞免疫功能明顯降低，影響呼吸系統(tǒng)防御功能；加之患者常進食減少，然而疾病消耗卻在增加，從而加重低蛋白血癥，此時一旦病原菌入侵便會增加SAP的發(fā)生風險。有研究顯示，低蛋白血癥是SAP的獨立危險因素[16]，本研究結果與文獻報道一致。⑤NIHSS評分：有研究指出NIHSS評分每增加1分，SAP發(fā)生率升高12%，提示NIHSS評分對SAP發(fā)生具有預測價值[17]。高NIHSS評分者常因全身應激反應重，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺含量升高而致血管收縮，肺淤血加重，增加肺部感染的易感性，且患者易發(fā)生呼吸衰竭及臟器功能衰竭。⑥意識障礙：急性腦梗死患者出現(xiàn)意識障礙時，咳嗽、吞咽等生理反射減弱或消失，易造成口腔、咽喉部分泌物及胃腸道反流物誤吸，呼吸道分泌物排出困難，加之部分患者需長期臥床，使得墜積性肺炎發(fā)生率升高[18]。⑦吞咽困難：吞咽困難所致誤吸在SAP發(fā)生中起重要作用，40%～70%的急性腦卒中患者有飲水嗆咳或吞咽困難，其中半數(shù)有誤吸史[19]。本研究SAP組中發(fā)生吞咽困難55例(79.71%)，與文獻報道大致相符。吞咽困難者因氣道反應性降低，極易發(fā)生誤吸，同時患者進食量少，營養(yǎng)不良及免疫功能低下，并多伴有不同程度的脫水，使得痰液黏稠不易排出，上述因素共同作用，一旦病原菌入侵會增加SAP的發(fā)生風險。⑧留置胃管：有研究發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中留置胃管患者并發(fā)肺炎的發(fā)生率是未留置胃管者的4倍，提示留置胃管操作過程中可能因不當操作破壞患者食管括約肌正常結構和解剖功能，導致食管括約肌松弛，增加反流誤吸的風險，故患者更易發(fā)生SAP[20]。本研究SAP組中29例(42.03%)留置胃管。⑨深靜脈置管：急性腦卒中深靜脈置管患者常因異物存在，致肺部血流感染使SAP發(fā)生率升高。本研究SAP組中16例(23.19%)進行了深靜脈置管。⑩機械通氣：急性腦卒中機械通氣患者因置管操作損傷了氣道正常解剖結構，破壞了氣道自然防御功能，使氣道與外界直接相通，當病原體侵入并定植于氣道即易引起SAP；此外急性腦卒中機械通氣患者易出現(xiàn)胃-食管反流，這也一定程度增加了SAP的發(fā)生率[21]。抑酸劑應用史：急性腦卒中患者常合并應激性潰瘍而致消化道出血，臨床常用抑酸劑來保護胃黏膜，抑酸劑多為質子泵抑制劑，用藥后致胃液pH值升高，當胃液pH>4時，胃液殺菌能力降低，使得大量腸道細菌存活并經(jīng)胃逆蠕動、嘔吐、留置胃管等途徑，引起細菌移行進入呼吸系統(tǒng)導致SAP的發(fā)生[22]。

綜上所述，SAP患者主要致病菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和金黃色葡萄球菌；發(fā)病以男性(78.26%)、高齡(≥65歲)為主，部分伴有吸煙史、飲酒史，既往史以糖尿病史、低蛋白血癥史為主，>50%患者伴意識障礙、吞咽困難，大部分患者(79.71%)有抑酸劑應用史。年齡≥65歲、吸煙史、糖尿病史、低蛋白血癥、NIHSS評分≥13分、意識障礙、吞咽困難、留置胃管、深靜脈置管、機械通氣、抑酸劑應用史是SAP發(fā)生的獨立危險因素，醫(yī)務人員應及早對急性腦卒中患者進行評估，及早發(fā)現(xiàn)SAP發(fā)生危險因素，并采取積極的針對性防治措施以改善患者預后。