常 媛,邱志利,蔣曉平,孫 琳

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(sinonasal inverted papilloma， SINP)是起源于鼻腔及鼻竇黏膜上皮的一種病理屬良性，但臨床認(rèn)為是局部惡性的腫瘤[1]，好發(fā)于中老年男性人群，以進(jìn)展性鼻塞、伴膿涕或血性涕，反復(fù)鼻出血、不同程度頭痛、耳鳴、嗅覺減退、溢淚為主要臨床癥狀[2]，近年來發(fā)病率呈增長趨勢(shì)[3]。手術(shù)切除是公認(rèn)治療SINP最有效的方法，而傳統(tǒng)的手術(shù)方式具有損傷大、出血多、面部遺留瘢痕等缺點(diǎn)[4]，而隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡術(shù)在SINP的治療中逐漸取代了傳統(tǒng)術(shù)式，但鼻內(nèi)鏡手術(shù)依然存在切除死角，無法完全去除所有病變組織，而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，并且反復(fù)的病情發(fā)作可能會(huì)引起惡變[5-6]。低溫等離子射頻消融術(shù)作為一種新型微創(chuàng)外科手術(shù)，近年來在頭頸外科疾病中的臨床應(yīng)用逐漸普及[7]。Syed等[8]研究報(bào)道了低溫等離子射頻消融術(shù)用于SINP的個(gè)例報(bào)道，但其他有關(guān)研究較少。本研究探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)治療SINP的效果及術(shù)后復(fù)發(fā)情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析于我院接受手術(shù)治療的83例SINP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明顯臨床癥狀，且經(jīng)CT或MRI及鼻內(nèi)鏡檢查證實(shí)為SINP；Krouse分級(jí)[9]為Ⅰ級(jí)以上病變；單側(cè)發(fā)病，未發(fā)生惡變；無手術(shù)禁忌證；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次手術(shù)者；病理檢測(cè)為外翻性或其他病理類型的鼻腔內(nèi)腫瘤；未完成1年隨訪。以2014年3月—2016年9月接受單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)的40例為對(duì)照組，以2016年10月—2019年2月接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)治療的43例為研究組。2組性別、年齡、病程、病灶部位、Krouse分級(jí)、不典型增生方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組SINP一般資料比較

1.2手術(shù)方式 對(duì)照組給予1.0%利多卡因浸潤麻醉配合1.0%丁卡因表面麻醉，術(shù)中充分收縮鼻腔，進(jìn)行切除前需仔細(xì)檢查腫瘤的起源、部位及范圍，較大的腫瘤先行電動(dòng)切割器完成中鼻道、上頜竇口區(qū)、篩竇及鼻腔外側(cè)壁的腫瘤切除，直至鼻腔鼻竇正常組織，安全緣應(yīng)為腫瘤周圍0.5～1.0 cm；若侵犯至中鼻甲、下鼻甲則行鼻甲部分切除；上頜竇侵犯程度不同也需要采取不同的處理，僅上頜竇內(nèi)側(cè)部分侵犯者，沿內(nèi)側(cè)壁切開軟組織，再切除部分骨質(zhì)，充分敞開并去除竇內(nèi)病變組織；對(duì)于侵犯篩竇、蝶竇和額竇的SINP患者，SNIP清除后，還應(yīng)將竇腔黏膜完全去除，特別是紙樣板、篩頂、額隱窩處病變組織務(wù)必清除干凈。研究組在切除腫瘤、開放鼻竇后，采用低溫等離子射頻治療儀(美國杰西公司)以及一次性低溫等離子G13E41號(hào)刀頭，對(duì)腫瘤極低及浸潤組織周圍的正常組織進(jìn)行消融，同時(shí)當(dāng)出血影響到術(shù)野時(shí)，利用等離子刀頭的止血功能電凝止血，保證術(shù)野清晰。術(shù)后均使用納吸棉填塞術(shù)腔7 d，并給予抗生素靜脈滴注預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效：顯效為治療后腫瘤完全清除，鼻內(nèi)黏膜上皮化、無臨床癥狀、鼻腔通氣正常，無膿性分泌物流出，鼻內(nèi)鏡及CT檢查顯示竇口開放良好；有效為腫瘤基本清除，但有少量膿性分泌物流出，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，鼻內(nèi)鏡及CT檢查顯示竇腔內(nèi)黏膜輕微水腫或伴肉芽組織增生；無效為竇口狹窄、閉鎖或伴新生物生長，鼻腔內(nèi)膿性分泌物較多，臨床癥狀無改善或加重，鼻內(nèi)鏡及CT檢查發(fā)現(xiàn)有術(shù)腔粘連[10]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2手術(shù)基本情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及并發(fā)癥相關(guān)情況。

1.3.3術(shù)后疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定。0分為無疼痛，10分為劇痛。

1.3.4鼻竇及嗅覺功能評(píng)分：鼻竇功能評(píng)分采用SNOT-20評(píng)分量表[11]進(jìn)行評(píng)定，包括鼻部癥狀、相關(guān)癥狀、睡眠障礙、情感結(jié)局等4個(gè)方面；嗅覺功能評(píng)分采用Lund-kennedy量表[12]進(jìn)行評(píng)定。

1.3.5復(fù)發(fā)情況：觀察術(shù)后隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組SINP臨床療效比較[例(%)]

2.2手術(shù)基本情況 研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)。2組手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組SINP手術(shù)基本情況比較

2.3VAS、SNOT-20和Lund-kennedy評(píng)分 研究組術(shù)后VAS、SNOT-20、Lund-kennedy量表評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組SINP患者術(shù)后VAS、SNOT-20和Lund-kennedy評(píng)分比較分)

2.4術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況 研究組術(shù)后1年內(nèi)無復(fù)發(fā)，對(duì)照組術(shù)后1年內(nèi)有5例(12.50%)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位分別為鼻腔外側(cè)壁和篩竇外側(cè)壁各2例，上頜竇內(nèi)1例，且均在切除腫瘤基底周圍5 mm范圍內(nèi)。研究組術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

SINP作為鼻內(nèi)常見的良性腫瘤之一，雖然病理上屬良性，但其局部侵襲性極強(qiáng)，因此完全切除腫瘤組織是治療該病的核心[13]。傳統(tǒng)切除手術(shù)不僅手術(shù)時(shí)間長，出血量大，并且術(shù)后造成明顯瘢痕，對(duì)患者的生活造成了極大的影響[14]。隨著臨床鼻內(nèi)鏡技術(shù)的推廣，鼻內(nèi)鏡術(shù)已逐漸替代傳統(tǒng)切除術(shù)取得了較好的臨床療效[15]。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，鼻內(nèi)鏡術(shù)采用的高分辨率鼻內(nèi)鏡對(duì)病灶位置及范圍判斷較肉眼觀察有明顯的優(yōu)勢(shì)，因此切除時(shí)腫瘤組織殘留的概率更低[16]；其次在鼻內(nèi)鏡輔助下操作，對(duì)鼻腔正常結(jié)構(gòu)的破壞較小，出血量也較少，可保留鼻腔功能，并且術(shù)后面部基本不留瘢痕，對(duì)患者的外觀影響較小，更容易被患者接受[17]。但鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)侵犯上頜竇外壁、底壁、后壁及上頜竇侵犯范圍較廣的腫瘤，很難做到完全清除病變組織，因此術(shù)后可能會(huì)復(fù)發(fā)[18]。

低溫等離子射頻消融是一種不依賴熱能的微創(chuàng)外科技術(shù)，通過在刀頭產(chǎn)生低溫等離子體，利用高速運(yùn)動(dòng)的等離子動(dòng)能打斷靶組織的分子鍵切割并分離基底部，從而完全切除腫瘤[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，與馮鈺等[20]研究一致。聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)治療的患者雖然手術(shù)時(shí)間要長一點(diǎn)，同時(shí)術(shù)中出血量減少，住院時(shí)間縮短，可能是因?yàn)榈蜏氐入x子射頻消融自帶凝血功能，能夠在汽化切割的同時(shí)進(jìn)行凝血，哪怕是較大的血管出血也能夠通過踩下配套的凝血踏板完成凝血，因此創(chuàng)面基本無出血，術(shù)后觀察時(shí)間縮短，住院時(shí)間也較短。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組VAS、SNOT-20和Lund-kennedy評(píng)分均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合手術(shù)對(duì)患者術(shù)后的鼻竇功能及嗅覺功能影響較小，這主要與低溫等離子射頻消融系統(tǒng)的工作原理有關(guān)，由于使用的刀頭溫度在40～70℃，熱損傷程度要明顯低于傳統(tǒng)電外科設(shè)備及激光設(shè)備，而工作過程中連續(xù)噴出的清潔氯化鈉注射液不僅可以降溫，還能夠沖刷術(shù)腔，保持術(shù)野的清晰，因此對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)的損傷較小。本研究中研究組術(shù)后1年內(nèi)無復(fù)發(fā)情況，對(duì)照組有5例復(fù)發(fā)，與懷德等[21]研究一致，分析原因主要是由于單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)在處理腫瘤邊緣在化生改變的組織時(shí)，切除不夠徹底，而部分患者又表現(xiàn)為細(xì)胞不典型增生且上頜竇累及范圍較廣，再加上出血情況均會(huì)導(dǎo)致術(shù)中視野不夠理想，因此難以完全切除，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，但低溫等離子射頻消融術(shù)能夠?qū)η谐蟊┞冻鰜淼幕撞客耆懈睿⑶疫€能保持術(shù)野清晰，因此更容易做到完全切除，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，對(duì)SINP患者采取鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合低溫等離子射頻消融術(shù)具有出血量少、疼痛輕、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。