賈月改 吳 曉 柴利強 康蘇婭

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院本部婦產(chǎn)科，江蘇蘇州 215000

WHO 數(shù)據(jù)顯示，2014年我國剖宮產(chǎn)率高達34.9%[1]，幾乎是世界平均水平（18.6%）的兩倍[2]。近年來，隨著我國獨生子女政策的放寬（2013年11月）和“二孩”政策開放（2015年10月），經(jīng)產(chǎn)婦比例顯著增加（從2012年的34.1%到2016年的46.7%），其中瘢痕子宮再次妊娠的比例幾乎翻倍（9.8%～17.7%）[3]。瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦出血、感染等風(fēng)險大大增加，其分娩方式的選擇也成為亟待解決的臨床難題。

剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean section，TOLAC）是剖宮產(chǎn)后再次妊娠的主要分娩方式之一，能有效降低剖宮產(chǎn)率[4]。TOLAC 應(yīng)用的關(guān)鍵在于其成功率和安全性。國外TOLAC 的成功率為60%～80%，而國內(nèi)尚缺乏有效的、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[5]。瘢痕子宮再次妊娠最嚴重的并發(fā)癥是子宮破裂，而TOLAC發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險高于選擇性再次剖宮產(chǎn)，雖整體風(fēng)險率不足1%，但一旦發(fā)生子宮破裂，產(chǎn)婦輸血率、子宮切除率和圍生兒發(fā)病率、死亡率明顯增加[5]。因此，為防止子宮破裂等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，TOLAC 的產(chǎn)前評估、產(chǎn)時管理尤為重要，有必要對成功進行剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（vaginal delivery after cesarean section，VBAC） 婦女的產(chǎn)程特征進行深入的監(jiān)測和分析。本研究回顧性分析了新生兒結(jié)局良好的VBAC 與初產(chǎn)婦陰道分娩的產(chǎn)程特征及產(chǎn)時干預(yù)措施對產(chǎn)程的影響，擬為指導(dǎo)臨床TOLAC 的風(fēng)險評估和產(chǎn)程管理提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1～12月于蘇州市立醫(yī)院本部住院的產(chǎn)婦，包括剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩，且前次剖宮產(chǎn)均未進入產(chǎn)程290例，作為VBAC組；選取同期經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦311例，作為初產(chǎn)組。本研究經(jīng)蘇州市立醫(yī)院本部醫(yī)學(xué)倫理審查委員會審核批準。

1.2 VBAC 的納入及排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：單胎足月妊娠，孕齡37～41+6周；產(chǎn)婦及家屬有陰道分娩意愿，無陰道分娩史；既往有1次剖宮產(chǎn)史，手術(shù)順利，無晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等；除剖宮產(chǎn)切口外子宮無其他手術(shù)瘢痕；胎兒為頭位，不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；兩次分娩間隔≥18個月；引產(chǎn)、催產(chǎn)等干預(yù)措施符合中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組指南[4]。

排除標(biāo)準：胎兒異常和產(chǎn)前死胎；子宮破裂；新生兒5 min Apgar 評分＜7 分或持續(xù)產(chǎn)傷或者被送往新生兒重癥監(jiān)護病房者。

1.3 方法

通過查詢產(chǎn)婦電子病歷，記錄產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)前體重指數(shù)（BMI）、產(chǎn)前病史以及分娩數(shù)據(jù)和新生兒結(jié)局等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VBAC 與初產(chǎn)組產(chǎn)婦基本特征的比較

與初產(chǎn)組比較，VBAC 產(chǎn)婦的年齡更大，分娩時孕齡更短，產(chǎn)前BMI 更高，妊娠期糖尿病比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦的慢性高血壓和子癇前期/子癇比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的宮口擴張比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；VBAC組產(chǎn)婦中采取干預(yù)措施（縮宮素、人工破膜或鎮(zhèn)痛等）的比例更低，其中VBAC組采用縮宮素和鎮(zhèn)痛的比例均低于初產(chǎn)組（P＜0.05），而兩組的人工破膜比例和縮宮素用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；VBAC組和初產(chǎn)組均未發(fā)生子宮破裂、瘢痕撕裂、嚴重出血及產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥，兩組的胎膜早破、會陰裂傷比例以及會陰切開方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；VBAC組產(chǎn)婦陰道出血量多于初產(chǎn)組，新生兒出生體重高于初產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 VBAC組與初產(chǎn)組產(chǎn)婦總產(chǎn)程及不同階段產(chǎn)程的比較

與初產(chǎn)組比較，VBAC組產(chǎn)婦分娩的總產(chǎn)程更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。產(chǎn)程分段比較顯示，VBAC組的第一產(chǎn)程宮口擴張2～10 cm 階段和第二產(chǎn)程均短于初產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的第一產(chǎn)程宮口擴張＜2 cm 階段和第三產(chǎn)程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 VBAC 與初產(chǎn)組產(chǎn)婦基本特征的比較[M（P25，P75）]

表2 VBAC組與初產(chǎn)組產(chǎn)婦總產(chǎn)程及不同階段產(chǎn)程的比較[min，M（P25，P75）

2.3 VBAC 與初產(chǎn)婦中自然分娩和采取產(chǎn)程干預(yù)產(chǎn)婦總產(chǎn)程及不同階段產(chǎn)程的比較

VBAC組中未采取任何干預(yù)措施自然分娩產(chǎn)婦的總產(chǎn)程短于初產(chǎn)組自然分娩產(chǎn)婦，第一產(chǎn)程宮口擴張＜2 cm、宮口擴張2～10 cm 階段以及第二產(chǎn)程均短于初產(chǎn)組自然分娩產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；VBAC組自然分娩產(chǎn)婦與初產(chǎn)組自然分娩產(chǎn)婦的第三產(chǎn)程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

VBAC組中采取干預(yù)措施（包括縮宮素、人工破膜、鎮(zhèn)痛等）的產(chǎn)婦，其第一產(chǎn)程宮口擴張2～10 cm 階段和第二產(chǎn)程均短于初產(chǎn)組采取干預(yù)措施產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；VBAC組采取干預(yù)措施與初產(chǎn)組采取干預(yù)措施產(chǎn)婦的總產(chǎn)程、第一產(chǎn)程宮口擴張＜2 cm階段以及第三產(chǎn)程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

2.4 產(chǎn)時干預(yù)措施對VBAC 和初產(chǎn)婦總產(chǎn)程的影響

VBAC組和初產(chǎn)組中單獨采取鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的總產(chǎn)程均長于自然分娩產(chǎn)婦（P＜0.05），而單獨采用縮宮素或人工破膜產(chǎn)婦的總產(chǎn)程與自然分娩產(chǎn)婦比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。單獨采取縮宮素、人工破膜或鎮(zhèn)痛產(chǎn)時干預(yù)措施時，VBAC組與初產(chǎn)組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表3 VBAC 與初產(chǎn)組中自然分娩產(chǎn)婦總產(chǎn)程及不同階段產(chǎn)程的比較[min，M（P25，P75）

表4 VBAC 與初產(chǎn)組中采取干預(yù)措施產(chǎn)婦總產(chǎn)程及不同階段產(chǎn)程的比較[min，M（P25，P75）

表5 產(chǎn)時干預(yù)措施對VBAC 和初產(chǎn)婦總產(chǎn)程的影響[min，M（P25，P75）

3 討論

與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)增加了手術(shù)成本及相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，但并未提高新生兒和妊娠結(jié)局[4]。VBAC不僅能降低剖宮產(chǎn)率，還能降低分娩成本、利于產(chǎn)后恢復(fù)。目前，ACOG、RCOG 等多項指南推薦，計劃性VBAC 對大部分單胎頭先露、孕齡≥37 周、有單次子宮下段剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦來說是一個安全的選擇[4-6]。

本研究選擇足月、單胎、頭位妊娠并且新生兒結(jié)局良好的產(chǎn)婦，對其臨床資料和產(chǎn)程特征進行了單中心回顧性分析，結(jié)果顯示，具有一次剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠陰道分娩（VBAC組）的產(chǎn)程比初產(chǎn)婦更短，主要差異在于第一產(chǎn)程宮口2～10 cm 階段和第二產(chǎn)程。國外研究報道，與初產(chǎn)婦或無陰道分娩史的瘢痕子宮陰道分娩相比，TOLAC 產(chǎn)婦的產(chǎn)程更長或相似[7-9]。Grantz 等[8]對新生兒結(jié)局良好的TOLAC 和初產(chǎn)婦陰道分娩進行了產(chǎn)程分析，其發(fā)現(xiàn)無論自然分娩還是采取產(chǎn)時干預(yù)的TOLAC 產(chǎn)婦的產(chǎn)程均比初產(chǎn)婦更長，但排除試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)而剖宮產(chǎn)的數(shù)據(jù)后，成功VBAC 的自然臨產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)程與初產(chǎn)婦相似。Graseck等[9]報道自然分娩的TOLAC 產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程與初產(chǎn)婦相似。本研究結(jié)果不同于文獻報道的原因可能是本研究不包括試產(chǎn)失敗而進行產(chǎn)時剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。產(chǎn)程進展較慢是TOLAC 產(chǎn)婦進行產(chǎn)時剖宮產(chǎn)決策的原因之一[10-11]，納入這部分產(chǎn)婦的產(chǎn)程數(shù)據(jù)將導(dǎo)致整體TOLAC 的產(chǎn)程偏長，因此本研究結(jié)果僅適用于成功VBAC 產(chǎn)婦的產(chǎn)程特征分析。此外，VBAC 產(chǎn)婦具有分娩經(jīng)驗以及更強的分娩意愿和信心等產(chǎn)前心理特征，因此VBAC 產(chǎn)婦可能更加耐受陰道分娩，積極的心理準備有助于產(chǎn)程進展。

產(chǎn)時干預(yù)措施如縮宮素使用、人工破膜和硬膜外鎮(zhèn)痛等，不僅有助于提高TOLAC 的成功率，還可增加產(chǎn)婦分娩的滿意度[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，對于自然分娩的產(chǎn)婦，VBAC組總產(chǎn)程以及第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程均短于初產(chǎn)組（P＜0.05），而采取縮宮素和人工破膜干預(yù)措施時，VBAC組與初產(chǎn)組的總產(chǎn)程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與Grantz 等[8]發(fā)現(xiàn)TOLAC組縮宮素引產(chǎn)者的產(chǎn)程比初產(chǎn)婦更長的報道不同，其原因除上述納入標(biāo)準差異（本研究不包括試產(chǎn)失敗的產(chǎn)婦）外，還可能與縮宮素差異有關(guān)。Grantz 等[8]的研究中TOLAC組縮宮素的使用量低于初產(chǎn)組，而本研究中VBAC組的縮宮素使用率雖略低于初產(chǎn)組（P＜0.05），但兩組的縮宮素使用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但也有研究報道，縮宮素用量對產(chǎn)程并無顯著影響[14]。Balki 等[15]發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)后子宮對外源性縮宮素脫敏，前次剖宮產(chǎn)中使用過縮宮素的產(chǎn)婦再次分娩可能需要更高劑量的縮宮素[16]。此外，本研究中采用硬膜外鎮(zhèn)痛的VBAC 產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦的產(chǎn)程均長于自然分娩產(chǎn)婦，這與文獻報道[17-18]一致，其原因可能與第一和第二產(chǎn)程延長有關(guān)[13，19]。

本研究中VBAC組與初產(chǎn)組產(chǎn)婦均未發(fā)生子宮破裂、嚴重出血等并發(fā)癥，在會陰裂傷及會陰切開方式方面表現(xiàn)相似。VBAC組估計失血量略多于初產(chǎn)組，原因與VBAC 產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)手術(shù)造成的子宮損傷后子宮收縮能力降低有關(guān)。同時，VBAC組產(chǎn)婦年齡更大及新生兒體重較高可能降低陰道分娩的成功率[13]，也可能導(dǎo)致VBAC組出血較多。

本研究不足之處是不包括產(chǎn)時剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，這可能導(dǎo)致TOLAC 病例的選擇偏倚。對于已經(jīng)臨產(chǎn)的產(chǎn)婦，不同產(chǎn)科醫(yī)師的產(chǎn)時評估及采取干預(yù)措施的時機不同，難以排除產(chǎn)時分娩檢查及決策本身對產(chǎn)程數(shù)據(jù)的影響。因此，本研究結(jié)果僅適用于已選擇陰道分娩的產(chǎn)婦，評估其成功VBAC 的產(chǎn)程模式和特征。此外，本研究屬于回顧性分析，無法準確反映縮宮素等干預(yù)措施對產(chǎn)程的影響，并且各干預(yù)措施采取的時機尤為重要[20-21]，其對產(chǎn)程的影響還需進一步分析。

綜上所述，成功自然分娩的VBAC 產(chǎn)婦，其產(chǎn)程進展更快。臨床上對條件適合的產(chǎn)婦可鼓勵行TOLAC，并優(yōu)先考慮自然分娩。