鄧 雁 鄭 琴 周 穎 方 亮 劉 煒 馮林美

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室，江西南昌 330006

手術(shù)是臨床上治療多種疾病的有效方式，但手術(shù)同時也是一種創(chuàng)傷性操作，其操作本身也會給患者造成一定傷害[1]。隨著外科手術(shù)難度的增加，術(shù)中所面臨的問題也逐漸增多，麻醉時間延長、低溫、低血壓等均可能會誘發(fā)壓瘡。另外，術(shù)后長期臥床，尤其是老年人身體機能下降，發(fā)生壓瘡的可能性更大[2]。而壓瘡的發(fā)生不僅會導(dǎo)致患者住院時間延長，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)及心理壓力，還可能會引發(fā)其他嚴(yán)重后果[3]。因此，做好壓瘡風(fēng)險評估，加強對手術(shù)住院患者的護理干預(yù)，盡可能減少壓瘡的發(fā)生非常重要[4-5]。本次研究以改良Munro 評估量表為依據(jù)，首先評估患者的壓瘡風(fēng)險，之后根據(jù)壓瘡風(fēng)險等級對患者實施針對性護理措施，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年11月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的120例擇期手術(shù)患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各60例。觀察組中，男37例，女23例；年齡20～74歲，平均（48.6±6.6）歲；手術(shù)類型：神經(jīng)外科手術(shù)者17例，泌尿外科手術(shù)19例，骨科手術(shù)24例。對照組中，男35例，女25例；年齡18～71歲，平均（47.9±6.0）歲；手術(shù)類型：神經(jīng)外科手術(shù)者15例，泌尿外科手術(shù)18例，骨科手術(shù)27例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知曉研究內(nèi)容，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因精神疾病或意識障礙不能配合研究者；②患有嚴(yán)重心、腎、肺等重要臟器疾病者；③中途退出研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用常規(guī)方式進行干預(yù)，包括嚴(yán)密觀察患者生命體征，為患者創(chuàng)建良好的病房環(huán)境，保證病房干凈衛(wèi)生，定期進行病房消毒，保證床單平整、干燥等。同時予以患者皮膚護理，做好患者個人衛(wèi)生干預(yù)。予以患者心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒。另外，還需適當(dāng)鼓勵患者進行床上鍛煉或下床行走，若患者伴有嚴(yán)重活動受限現(xiàn)象，可借助器械予以患者被動訓(xùn)練。此外，醫(yī)護人員需根據(jù)患者受壓部位適當(dāng)進行體位改變，并予以患者局部泡沫敷料等進行局部皮膚保護，促使血液循環(huán)，以減少壓瘡發(fā)生。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 壓瘡評估 觀察組則以改良Munro 評估量表為依據(jù)評估患者壓瘡風(fēng)險（量表信度為0.799，效度為0.963），并結(jié)合評估結(jié)果為患者開展護理干預(yù)。評估內(nèi)容包括患者年齡、身體狀況、皮膚狀況、營養(yǎng)情況、潮濕情況、精神情況、基礎(chǔ)病變、依從性、活動能力、摩擦與剪切力等，共十項內(nèi)容，各項評分均為1～4分，分值越高表示情況越好，總分為10～40分，以評分≥20分為無壓瘡風(fēng)險，15～19分為壓瘡高危，10～14分為壓瘡極高危[7]。

1.2.2.2 護理方法實施 術(shù)前患者均行壓瘡評估，結(jié)合評估結(jié)果在予以患者常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，為患者開展針對性護理，具體措施如下。第一，壓瘡高危患者的護理：對于伴有嚴(yán)重感覺受限者，醫(yī)護人員需嚴(yán)密觀察患者受壓部位，根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整體位改變時間，提高體位變換頻率，盡可能減少患者受壓部位局部受壓時間；同時可為患者提供氣墊床，盡可能減少局部皮膚受壓情況；可為患者提供局部泡沫敷料，促進局部皮膚血液循環(huán)，改善皮膚狀況，減少壓瘡發(fā)生。另外，對于嚴(yán)重感覺受限者，在進行搬運、使用便盆時需要兩人或以上護理人員照顧，避免單人護理。而對于活動能力未嚴(yán)重受限者，則需由醫(yī)護人員協(xié)助患者進行下床活動，并告知患者活動的重要性，對壓瘡預(yù)防的價值等，以取得患者配合，保證每天活動兩次，每次5～10 min，避免患者過度勞累。而對于營養(yǎng)狀況較差的患者，則需要聘請專門的營養(yǎng)師會診，結(jié)合患者情況予以患者針對性的營養(yǎng)指導(dǎo)，保證患者營養(yǎng)均衡，提高患者機體抵抗力。對于石膏固定患者，需嚴(yán)密觀察患者石膏周圍是否存在皮膚壓迫現(xiàn)象；對于出現(xiàn)骨隆突的部位在該處墊高分子聚氨酯凝膠體，以提高支撐點的抗壓能力。此外，對于易發(fā)生壓瘡現(xiàn)象的顴骨、前額、膝部等部位需預(yù)先涂抹賽膚潤或凡士林，并定時進行按摩，或抬起受壓部位，以盡可能減輕該部位的受壓情況。第二，極高危壓瘡患者護理。對于年齡較大的患者，需結(jié)合其病情取合適體位，保證半坐臥位、左右側(cè)臥位時均不超過30°，同時叮囑患者90°側(cè)臥；對于不能翻身者，需予以氣墊床，并予以受壓部位R 形墊、翻身墊等，減輕局部受壓情況。對于伴有大小便失禁者，需及時為患者進行大小便清理，并及時做好患者皮膚清潔，若患者伴有皮膚損傷，則需及時留置尿管，待皮膚狀況好轉(zhuǎn)后再將尿管拔除；對于無法進食者，需予以患者鼻飼進食、全腸外靜脈營養(yǎng)支持，保證患者營養(yǎng)均衡，提高患者機體抵抗力。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者術(shù)后6 d內(nèi)壓瘡發(fā)生情況及壓瘡分期情況。壓瘡分為Ⅰ～Ⅳ期，其中Ⅰ期：患者可見皮膚發(fā)紅，指壓不褪色，但皮膚較為完整；Ⅱ期：皮膚損傷部位在真皮層或表皮，潰瘍呈淺表性；Ⅲ期：損傷位于皮下組織，但未累及筋膜；Ⅳ期：損傷累及肌肉層、骨骼等部位，或組織被完全破壞。壓瘡發(fā)生率=（Ⅰ期+Ⅱ期+Ⅲ期+Ⅳ期）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓瘡情況的比較

觀察組壓瘡發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組壓瘡情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者住院時間的比較

觀察組患者住院時間為（15.4±1.5）d，短于對照組的（22.9±3.0）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=17.321，P=0.000）。

3 討論

壓瘡為手術(shù)患者常見的一種并發(fā)癥，其主要是因身體局部組織長期遭受壓迫致使局部出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，使得組織難以吸收充足的營養(yǎng)，對皮膚正常機能的運轉(zhuǎn)造成影響，進而引發(fā)的皮膚破壞或壞死癥狀[6-7]。術(shù)中壓瘡主要是指術(shù)中受壓部位于術(shù)后幾小時到術(shù)后6 d內(nèi)所引發(fā)的組織損傷現(xiàn)象。該現(xiàn)象多發(fā)生在術(shù)后1～3 d，壓瘡的發(fā)生往往會對患者的治療效果造成影響，同時還會導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降[8-9]。尤其是手術(shù)患者，術(shù)中及術(shù)后多存在有活動受限、長期處于被動體位等現(xiàn)象，故而發(fā)生壓瘡的概率更高。有研究顯示，住院患者壓瘡的發(fā)生率為1%～11%[10-11]，Shafipour 等[12]的研究結(jié)果顯示，手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生率則為8.1%～54.8%。有研究顯示我國綜合性醫(yī)院的壓瘡發(fā)生率為3%～14%[13]。發(fā)生壓瘡后不僅會增加患者痛苦，降低其生活質(zhì)量，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥、甚至可能危及生命。隨著研究的深入，臨床上逐漸加強了對術(shù)中壓瘡原因分析的重視，并認識到手術(shù)麻醉時間、麻醉方式、手術(shù)體位、術(shù)中沖洗所致的潮濕環(huán)境等均可能會引發(fā)壓瘡現(xiàn)象[14]。因此，準(zhǔn)確、合理的進行術(shù)中壓瘡風(fēng)險評估，并及時采取有效措施進行護理干預(yù)，減少術(shù)中壓瘡現(xiàn)象發(fā)生非常必要。

在為手術(shù)患者實施常規(guī)壓瘡預(yù)防護理過程中，很多護士是根據(jù)已有護理經(jīng)驗，結(jié)合患者情況來實施護理干預(yù)，其干預(yù)措施缺少規(guī)范性及科學(xué)依據(jù)[15]。要實施科學(xué)、規(guī)范的壓瘡預(yù)防性護理，首先需要對患者壓瘡風(fēng)險進行評估，了解患者基本情況，把握患者壓瘡風(fēng)險之后，進行針對性護理，而這就需要為手術(shù)患者建立壓瘡風(fēng)險評估模塊，才能切實做到這一工作?，F(xiàn)階段，臨床上尚未標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)壓瘡評估工具，且不同醫(yī)院的手術(shù)壓瘡風(fēng)險評估量表也不盡相同，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。既往，國外多將Munro 評估量表、Waterlow評估量表等作為壓瘡風(fēng)險評估較為常用的工具。而我國則多以Waterlow量表、Braden量表等作為評估工作。其中Waterlow量表通常適用于慢性重癥患者，對于發(fā)病急、需長時間體位限制者多不適用。Braden量表多以摩擦力和剪切力、感覺、皮膚潮濕、移動、活動能力、營養(yǎng)狀況等幾個方面進行評估，但對于全身麻醉患者而言，術(shù)中活動能力、感覺及移動能力均消失，這也在很大程度上影響了其預(yù)測效果。隨著研究的深入，臨床上逐漸將Munro 壓瘡風(fēng)險評分量表應(yīng)用于手術(shù)患者術(shù)中壓瘡風(fēng)險評估中，該量表條目較多，有效的彌補了傳統(tǒng)壓瘡評估量表的不足；同時該量表還具有較強的針對性、連續(xù)性及動態(tài)性，能夠更為全面、準(zhǔn)確地評估患者的壓瘡風(fēng)險。手術(shù)結(jié)束后，下游科室護士能夠以該量表的評估結(jié)果采取針對性的措施進行受壓點預(yù)防與治療，進而可有效提高護理干預(yù)的針對性、盡可能的減少術(shù)中壓瘡發(fā)生。

本次研究借助改良Munro 評估量表為依據(jù)，首先對手術(shù)患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險進行評估，之后以壓瘡風(fēng)險評估結(jié)果為依據(jù)，為觀察組患者開展針對性的護理干預(yù)，而對照組實施的是常規(guī)護理。結(jié)果顯示觀察組患者壓瘡發(fā)生率低于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05）。分析其原因，觀察組的壓瘡護理方法更加有針對性，而壓瘡的減少能夠明顯縮短患者的住院時間，這不僅能減輕患者的經(jīng)濟壓力，還可減輕其思想壓力，幫助患者盡早回歸到日常生活之中。本研究選取的樣本量較小，后期可擴大樣本量，展開更深入的研究。

綜上所述，基于改良Munro 評估量表實施針對性護理，能夠進一步提高手術(shù)患者風(fēng)險評估的準(zhǔn)確性，有利于提高護理效果，減少壓瘡現(xiàn)象發(fā)生、縮短患者住院時間，具有臨床推廣價值。