陳勇喜 覃海飚 農(nóng)必華 覃浩然 付拴虎 宋泉生 盧大漢 谷金

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科（南寧530003）

脊柱結(jié)核（thoracolumbar tuberculosis，TB）是骨結(jié)核的常見部位，多見于胸腰椎，是脊柱后凸畸形最常見的原因［1］。近年來，非典型脊柱結(jié)核的發(fā)生率呈上升趨勢，由于起病隱匿，部分患者初次就診時就已表現(xiàn)為明顯的骨質(zhì)破壞、脊柱畸形、膿腫形成以及脊髓受壓，這種情況往往需要手術(shù)治療［2-3］。脊柱結(jié)核手術(shù)入路的術(shù)式很多，有前路、后路、前后和后前聯(lián)合入路等，目前臨床上各種手術(shù)入路相關(guān)文獻(xiàn)報道較多［4-11］。具體采用哪種入路，尚無統(tǒng)一方案。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者報道［12］采用經(jīng)皮釘聯(lián)合極外側(cè)病灶清除微創(chuàng)融合方法治療脊柱結(jié)核，取得了不錯療效。然而，對于多節(jié)段胸腰椎結(jié)核（multilevel thoracolumbar tuberculosis，MTB），其以多個椎體、椎間盤的破壞及多個衛(wèi)星灶為主要表現(xiàn)，伴有大量椎旁膿腫形成，傳統(tǒng)的手術(shù)入路術(shù)式存在出血多、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、患者手術(shù)耐受差等缺點。為減少創(chuàng)傷，2008年4月至2016年1月我科采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)聯(lián)合前路小切口病灶清除植骨術(shù)治療MTB，取得了良好療效，現(xiàn)進(jìn)行回顧分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院脊柱外科在2008年4月至2016年1月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的MTB 患者156 例，按美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）神經(jīng)功能分級：C 級9 例，D 級20 例，E 級127 例；分為觀察組和對照組，每組各78 例。觀察組采用一期后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定聯(lián)合前路小切口病灶清除植骨術(shù)治療；對照組采用一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呔胁煌潭鹊难巢刻弁?、脊柱后凸及神經(jīng)功能損害，伴有潮熱、盜汗、消瘦等全身癥狀，兩組患者術(shù)前一般資料見表1。兩組患者在性別、年齡、病變節(jié)段、VAS 及ODI 指數(shù)、cobb 角等一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為成人胸腰椎結(jié)核，連續(xù)性破壞椎體≥3 個；（2）椎體前中柱破壞為主，且局部不穩(wěn)定，無椎體附件破壞，椎間、椎旁膿腫或腰大肌膿腫形成，伴或不伴有神經(jīng)壓受壓癥狀；（3）患者及家屬對手術(shù)方案知情同意，并且術(shù)后配合隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身情況差或合并其他疾病不能耐受手術(shù)或麻醉者；（2）椎體后柱破壞為主或附件破壞，椎管內(nèi)大量膿腫形成；（3）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及合并脊柱骨腫瘤者；（4）合并感染或身體他處有感染病灶未控制者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前均予常規(guī)利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療2～4 周，同時予輸血及加強營養(yǎng)等治療，血沉下降到＜25 mm/h，C 反應(yīng)蛋白基本正常，全身結(jié)核中毒癥狀明顯減輕，血紅蛋白＞100 g/L 時再予安排手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法兩組患者均一期手術(shù)完成，兩組手術(shù)均由同一醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員完成，主刀術(shù)者為同一人。均采用氣管插管全身麻醉。

1.4.1 后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定聯(lián)合前路小切口病灶清除植骨術(shù)組患者先取俯臥位，在C 形臂透視下定位固定節(jié)段椎弓根的開口部位即“眼睛”和主要病變椎體，用標(biāo)記筆在皮膚上作出標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，在C 型臂引導(dǎo)下置入空心椎弓根螺釘，按照胸腰椎生理弧度預(yù)彎放置連接棒，擰緊螺母。C 型臂透視椎管內(nèi)無占位，后凸畸形矯正，內(nèi)固定位置滿意。沖洗縫合切口。然后，患者改為側(cè)臥位，腰椎結(jié)核患者取下腹部腹膜外入路，胸腰椎結(jié)核患者取胸腹聯(lián)合切口，胸椎結(jié)核患者取經(jīng)胸腔入路。充分顯露病變節(jié)段病灶，縫扎椎體前緣兩側(cè)節(jié)段血管后電刀切開，清理中心病灶、衛(wèi)星灶和椎管內(nèi)的寒性膿腫、死骨、硬化骨，對于病灶在對側(cè)的，用刮匙或有角度的髓核鉗予對側(cè)病灶清除，清理軟骨終板準(zhǔn)備植骨，自體植骨的予支撐植骨融合節(jié)段的上下椎體各開一骨槽，截取合適大小的肋骨或三面皮質(zhì)髂骨塊放入椎體間骨槽內(nèi)并嵌緊，或椎體間置入合適大小的鈦籠植骨，局部噴灑鏈霉素粉劑。開胸手術(shù)者放置胸腔閉式引流，腹膜外入路者放置負(fù)壓引流，切口逐層縫合。本組使用自體肋骨植骨46 例，髂骨11 例，鈦籠植骨21 例（圖1）。

1.4.2 后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)組取俯臥位，以病椎為中心作后正中切口，剝離棘突兩側(cè)骶棘肌，顯露病椎及固定節(jié)段椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在病椎上下相鄰1～2 個椎體植入椎弓根螺釘，安置連接棒，臨時固定以維持清理病灶時脊柱的穩(wěn)定性；以椎體破壞明顯、膿腫較多一側(cè)作為減壓側(cè)，切除病灶清除側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎弓根后進(jìn)入病變部位，清除壞死椎間盤、死骨、硬化骨和干酪樣組織等。病灶內(nèi)放置鏈霉素粉劑。視情況植入自體碎骨或填充自體碎骨的鈦網(wǎng)，并嵌壓緊密，植骨前先撐開目標(biāo)節(jié)段，植骨后再鎖緊。最后透視確定植入物位置及畸形矯正滿意后。切口內(nèi)放置引流管，逐層關(guān)閉切口。本組使用自體肋骨植骨37 例，鈦籠植骨41 例。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups x ± s

1.5 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)靜滴廣譜抗生素5～7 d，同時予對癥治療，引流液＜50 mL 時拔除引流管。拔除引流管后囑患者配戴胸腰段支具開始下床活動，14 d 拆線。予利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療1年以上，平均14 個月。定期復(fù)查肝腎功能及血沉。

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 手術(shù)一般情況評價包括記錄兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院時間以及住院費用。

1.6.2 術(shù)后并發(fā)癥評價對兩組患者術(shù)后常出現(xiàn)的并發(fā)癥如腦脊液漏、切口感染、竇道形成、結(jié)核復(fù)發(fā)、內(nèi)固定松動情況等進(jìn)行統(tǒng)計。

1.6.3 術(shù)后療效評估標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后對156 例患者定期隨訪，隨訪時間14～55 個月，平均38 個月。手術(shù)前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度，Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評估患者功能狀態(tài)及生活質(zhì)量。術(shù)后定期復(fù)查X 線片或CT 片，了解內(nèi)固定松動、后凸矯正丟失及植骨融合情況等。手術(shù)前后測量矢狀位Cobb 角，采用Bridwell 標(biāo)準(zhǔn)評價植骨融合情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法對收集的資料應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)情況比較觀察組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院時間以及住院費用和對照組比較，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院時間以及住院費用比較Tab.2 Comparison of operation time，blood loss，hospital stay and hospitalization expenses between the two groups x ± s

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)、臟器損傷。觀察組術(shù)后無腦脊液漏、竇道形成、內(nèi)臟損傷及復(fù)發(fā)病例。對照組發(fā)生腦脊液漏5 例、竇道形成2 例、結(jié)核復(fù)發(fā)3 例，均經(jīng)相應(yīng)處理后治愈。按Bridwell 標(biāo)準(zhǔn)，兩組病例椎間植骨均骨性融合，融合時間4.5 ～9 個月，平均（7.5 ± 1.5）個月；兩組隨訪期間所有病例均未發(fā)生內(nèi)固定松動、脫出等相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后神經(jīng)損害癥狀病例均緩解，無加重。神經(jīng)功能：3 例由C 級恢復(fù)為D 級，其余153 例均恢復(fù)至E 級。見表3。

表3 兩組手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的比較Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups 例

2.3 兩組患者手術(shù)前后VAS 評分比較兩組患者術(shù)后1 周、3、12 個月及末次隨訪的VAS 評分與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后1 周和術(shù)后3 個月的VAS 評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但是，兩組之間的VAS評分在術(shù)后12 個月及末次隨訪相比較，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者手術(shù)前后ODI 指數(shù)比較兩組患者術(shù)后1 周、3、12 個月及末次隨訪的ODI 指數(shù)與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后1 周和術(shù)后3 個月的ODI 指數(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但是，兩組之間的ODI 指數(shù)在術(shù)后12 個月及末次隨訪相比較，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表5。

2.5 兩組患者手術(shù)前后Cobb 角比較兩組患者術(shù)后1 周、3、12 個月及末次隨訪的Cobb 角與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后1 周和術(shù)后3 個月的Cobb 角相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但是，兩組之間的Cobb 角在術(shù)后12 個月及末次隨訪相比較，對照組Cobb 角明顯丟失，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表6。

2.6 典型病例見圖1。患者毛某某，女，22 歲，因“反復(fù)胸背部疼痛2年，加重6 個月”入院，經(jīng)治療后痊愈。

表4 兩組治療前后VAS 評分的比較Tab.4 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment ± s

表4 兩組治療前后VAS 評分的比較Tab.4 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment ± s

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)78 78治療前7.00 ± 0.50 7.10 ± 0.40治療后1 周3.40 ± 0.70*3.50 ± 0.60*-0.952 0.317 3 個月3.60 ± 0.40*3.50 ± 0.50*1.429 0.156 12 個月3.20 ± 0.50*3.60 ± 0.40*-5.714 0.001末次隨訪2.50 ± 0.70*3.50 ± 1.20*-6.329 0.001

表5 兩組治療前后ODI 指數(shù)的比較Tab.5 Comparison of ODI index between the two groups before and after treatment ± s

表5 兩組治療前后ODI 指數(shù)的比較Tab.5 Comparison of ODI index between the two groups before and after treatment ± s

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)78 78治療前73.45 ± 4.35 74.40 ± 4.32治療后1 周22.50 ± 6.80*21.56 ± 6.90*0.855 0.378 3 個月20.72 ± 6.50*20.82 ± 6.59*-0.961 0.268 12 個月18.82 ± 6.39*21.80 ± 6.59*-2.885 0.005末次隨訪17.82 ± 6.59*20.81 ± 6.50*-2.861 0.005

表6 兩組治療前后Cobb 角的比較Tab.6 Comparison of Cobb angle between the two groups before and after treatment ± s

表6 兩組治療前后Cobb 角的比較Tab.6 Comparison of Cobb angle between the two groups before and after treatment ± s

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)78 78治療前45.68 ± 5.57 45.75 ± 5.67治療后1 周25.65 ± 2.65*25.80 ± 2.75*-0.347 0.817 3 個月25.24 ± 2.57*25.95 ± 2.57*-1.727 0.087 12 個月25.27 ± 2.45*28.27 ± 2.35*-7.833 0.001末次隨訪25.36 ± 2.50*29.35 ± 2.45*-10.076 0.001

3 討論

MTB 是指椎體破壞≥3 個節(jié)段的脊柱結(jié)核，其病變部位廣泛，多個椎體、椎間盤受累并伴有多個衛(wèi)星灶和廣泛的椎旁膿腫，常有不同程度的后凸畸形和神經(jīng)損害表現(xiàn)；因此，往往需要手術(shù)治療。對于MTB 手術(shù)方式是采用前路、后路、前后還是后前聯(lián)合入路，目前臨床上尚有爭議。前路手術(shù)因能充分顯露、清除病灶及椎體間植骨，其優(yōu)勢是別的入路無法比擬的［13］。但是對于MTB 采用前路病灶清除后前路固定存在可供置入內(nèi)固定裝置的空間且同時避開病灶的部位非常有限，且需要相當(dāng)大范圍的暴露，增加了手術(shù)創(chuàng)傷和臟器損傷的風(fēng)險，更重要的是因肋骨的阻擋，前路的長節(jié)段固定非常困難甚至不可能實現(xiàn)。另外，前路手術(shù)還存在內(nèi)固定松動、矯形欠佳等缺陷［14］。為克服前路手術(shù)的不足，前后聯(lián)合入路越來越受到臨床的重視，傳統(tǒng)的后路切開開放椎弓根螺釘固定聯(lián)合前路病灶清除植骨術(shù)治療MTB 在臨床廣為推崇［15］。該術(shù)式能很好的清理前方病灶和椎間植骨，后路的椎弓根螺釘也能夠在后柱未被結(jié)核菌感染的骨質(zhì)里實現(xiàn)堅強的固定，在生物力學(xué)方面顯著優(yōu)于前路固定［14］；且可以輕松實現(xiàn)對病變節(jié)段及相鄰節(jié)段的長節(jié)段固定，在更好地矯正脊柱畸形的同時分散內(nèi)固定的應(yīng)力，術(shù)后在維持脊柱穩(wěn)定性及預(yù)防長期矯正丟失方面效果更佳［16］。但后路開放置釘使脊柱后方結(jié)構(gòu)剝離、暴露范圍大，增加了術(shù)后感染的風(fēng)險和術(shù)后康復(fù)時間。近年來，有學(xué)者主張采用后路病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)，認(rèn)為后路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)安全、有效［17-20］。但后路病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)需要全部顯露病椎及上下內(nèi)固定節(jié)段之間的肌肉組織，切除病灶清除側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎弓根等后柱結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步破壞脊柱的穩(wěn)定性，增加了創(chuàng)傷和出血，延長了住院和康復(fù)時間。同時后方清理病灶及植骨也增加了脊髓損傷及腦脊液漏的風(fēng)險，不利于術(shù)后的恢復(fù)［21］。

圖1 經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)聯(lián)合前路小切口病灶清除植骨術(shù)組治療MTB 術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Preoperative and postoperative imaging findings of percutaneous pedicle screw technique combined with anterior small incision debridement and bone grafting in the treatment of multi segmental thoracolumbar tuberculosis

因此，鑒于以上手術(shù)方式的不足，對于MTB 的患者，本研究采用后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定聯(lián)合前路小切口病灶清除植骨術(shù)治療，后路經(jīng)皮椎弓根螺釘置入微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)相比優(yōu)勢明顯，其不但創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，也減少了軟組織剝離、脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞及脊髓損傷的風(fēng)險［22］。本研究觀察組采用后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定聯(lián)合前路小切口手術(shù)治療，其在手術(shù)時間、出血量、住院時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于采用后路病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)的對照組（P＜0.05）。觀察組采用前路直視下病灶清除，視野充分，病灶清除范圍較后路更加徹底，還可對寒性膿腫少、骨破壞輕及孤立的衛(wèi)星病灶也可同時清理，減少了復(fù)發(fā)的可能。對照組采用后路病灶清除術(shù)式只能對破壞重、局部寒性膿腫多、椎管占位及后凸畸形嚴(yán)重的中心病灶清除加植骨，對于寒性膿腫少、骨破壞輕及孤立的衛(wèi)星病灶無法行病灶清除，這就為術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)埋下了隱患。目前主流觀點認(rèn)為病灶清除不徹底是脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，強調(diào)徹底的病灶清除是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究對照組采用后路病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)后也出現(xiàn)了不少腦脊液漏、竇道形成、結(jié)核復(fù)發(fā)等并發(fā)癥病例，這和相關(guān)文獻(xiàn)報道相一致［21，23］。

本研究觀察組前路不需要內(nèi)固定，所以只顯露病變椎體即可，切口較常規(guī)前路切口小。而且植骨融合后取出內(nèi)固定創(chuàng)傷更小、更加方便。本研究兩組術(shù)后1 周和術(shù)后3 個月的VAS 評分、ODI指數(shù)、Cobb 角相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種手術(shù)方法治療MTB 均效果明顯；但兩組術(shù)后12 個月及末次隨訪的VAS 評分、ODI 指數(shù)、Cobb 角相比較，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），因此，筆者認(rèn)為對照組中遠(yuǎn)期效果欠佳的原因和其手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，對照組采用的后路病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)對脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞不利于其后期脊柱穩(wěn)定性和后凸畸形矯正度Cobb角的維持。雖然觀察組較對照組優(yōu)勢明顯，但觀察組采用的后路經(jīng)皮椎弓根螺釘置釘技術(shù)和前路小切口病灶清除植骨術(shù)均需要一定的開放手術(shù)經(jīng)驗和學(xué)習(xí)曲線，對于MTB 的治療，筆者建議采用自己最熟悉的入路方式和根據(jù)病灶特點采用個性化的治療方案，隨著近年來脊柱器械的精細(xì)化和脊柱內(nèi)鏡的發(fā)展，對于脊柱結(jié)核的治療將越來越微創(chuàng)。

綜上所述，相較于一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，采取一期后路經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合前路小切口病灶清除植骨術(shù)治療MTB，具有創(chuàng)傷小、不破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)、病灶清除徹底、并發(fā)癥少、遠(yuǎn)期效果好等優(yōu)點，值得臨床推廣。