譚峰 朱燕雯 羅云峰 許敬萍 張普生

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院1麻醉科，2乳腺外科（廣州510282）

乳腺癌發(fā)病率占我國女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位，死亡率的第五位［1］。自2003年以來，腔鏡技術廣泛應用于乳腺癌手術中［2-3］，該技術有保護重要血管神經［4-5］的作用，并有效解決了傳統(tǒng)手術難以克服的乳房美容效果問題。傳統(tǒng)的標準手術體位，已無法滿足腔鏡乳腺癌手術的特殊需求。指南［6］推薦手術采用患者仰臥，肩背部墊高15°，患肢外展90°，或將上肢前伸，前臂屈曲固定于頭架的體位，在臨床應用中也存在患者體位相關安全防護及無菌要求等方面的不足。本研究團隊在深入臨床實踐，結合相關研究的基礎上，設計“望月式”體位應用于腔鏡乳腺癌手術，對體位擺放耗時、術中體位調整次數(shù)、患者舒適度、皮膚壓紅發(fā)生率及患肢功能并發(fā)癥進行臨床比較?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準選取2018年4月至2019年4月在我院乳腺外科行腔鏡乳腺癌手術患者283例。納入標準：（1）穿刺活檢病理證實為乳腺癌的臨床分期Ⅰ、Ⅱ期女性患者；（2）腫瘤最大徑不超過3 cm；（3）臨床腋窩淋巴結陰性（新輔助化療后臨床腋窩淋巴結陰性）；（4）既往無腋窩手術及放療史；（5）無其他惡性腫瘤史；（6）患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）臨床分期Ⅲ期及以上乳腺癌患者；（2）既往腋窩手術及放療史；（3）患側上肢損傷或手術史，上肢活動受限者；（4）患者有嚴重心肺功能疾病難以耐受手術者。

1.2 一般資料283 例患者均為單側病變，術前穿刺病理活檢確診為乳腺癌，病理類型非特殊型浸潤性癌260 例，黏液癌6 例，癌肉瘤1 例，Paget 病3 例，原位癌13 例。使用隨機單盲方法，觀察組采用“望月式”體位142 例，對照組采用傳統(tǒng)體位141例，均在氣管插管全身復合麻醉下行腔鏡乳腺癌手術。本研究獲得我院倫理委員會審核批準。兩組患者年齡、身高、體質量、腫瘤最大徑比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較Tab.1 Comparison of patient characteristics between two groups ± s

表1 兩組患者基本情況比較Tab.1 Comparison of patient characteristics between two groups ± s

組別觀察組對照組P 值年齡（歲）49.5 ± 9.7 49.3 ± 10.4 0.56身高（cm）156.3 ± 4.3 156.6 ± 4.3 0.62體質量（kg）56.8 ± 6.0 57.1 ± 6.0 0.86腫瘤最大徑（mm）18.4 ± 4.8 19.1 ± 5.0 0.416

1.3 研究方法

1.3.1 “望月式”體位設計（1）體位設計［7］：患者取仰臥位，骶尾部超出手術床背板，至腿板折疊處5 cm；待氣管內全麻完成后，調整患側軀干與手術床沿于同一垂直面。體位墊抬高患側軀干約20°，健側軀干使用骨盆固定架于髂骨處固定。患側上肢上舉、外展，肘關節(jié)呈90°，使前臂位于雙眼上方。于平患側外耳道處固定麻醉頭架，用棉布/棉墊包裹患側上臂下1/3、前臂及手部，繃帶/固定帶纏繞于麻醉頭架上，保持腋窩皮膚展平。健側上肢自然外展并固定于托手架上?；紓认轮c軀干位于同一直線上，健側下肢外展，調整、固定雙下肢約成45°夾角。（2）體位評價：體位擺放完成后患者軀干固定，不隨手術操作而滑動；術野腋窩淋巴脂肪組織暴露清晰，術者操作舒適便捷；患者術后恢復仰臥位后，固定部位無明顯壓痕，骶尾部無發(fā)紅。

1.3.2 “望月式”體位操作團隊參與本研究團隊成員共8 人，包括3 名手術醫(yī)生和5 名手術室護士，負責兩組體位安置操作。以工作坊形式，同質化完成體位操作培訓、考核。

1.3.3 觀察組手術體位觀察組采用改良“望月式”體位。（1）術前評估患者皮膚完整性，雙側肩關節(jié)和髖關節(jié)活動度，上肢運動及感覺情況。（2）患者仰臥，自行調整骶尾部位置，超出手術床背板與腿板折疊處5 cm。（3）麻醉后，4 人同時移動患者，完成“望月式”體位擺放?！巴率健斌w位擺放見圖1、2。

圖1 “望月式”體位擺放整體觀Fig.1 Total view of position“l(fā)ooking at the moon”

圖2 “望月式”體位擺放步驟Fig.2 Placement steps of position“l(fā)ooking at the moon”

1.3.4 對照組手術體位對照組采用推薦手術體位。（1）患者仰臥，患側肩背部墊高15°，必要時術中調整手術床向健側傾斜。（2）患側上肢前伸，前臂屈曲90°固定于頭架上。（3）健側上肢外展，固定于托手架。

1.4 觀察指標

1.4.1 體位擺放指標從體位擺放操作開始到體位固定結束，記錄體位擺放耗時及術中根據術者要求體位調整次數(shù)。

1.4.2 圍手術期特征比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流時間及總引流量。

1.4.3 患者舒適度術后即刻檢查患側上肢及軀干皮膚完整性，患側上肢皮膚紅痕、皺褶，上肢腫脹程度，手術體位改變程度（下滑程度、側偏程度）；術后72 h 觀察患側上肢腫脹程度，神經損傷情況（上肢麻木、疼痛，手指靈活度），肌肉損傷情況（上肢活動、腰背部疼痛）。

1.4.4 醫(yī)生滿意度術后請手術醫(yī)生與麻醉醫(yī)生填寫“滿意度調查問卷”，評價5 個方面的滿意度：手術體位固定速度、手術體位安全性、醫(yī)生操作舒適度、體位擺放是否有利于手術/麻醉開展、是否有利于觀察病情。每個問題選項為1 ～5 分，分別代表“不滿意”、“無差別”、“基本滿意”、“滿意”、“非常滿意”，總分最高25 分，最低5 分?？偡郑?0 為滿意，總分10 ～20 分為一般滿意，總分＜10 分為不滿意。計算每份問卷的總分并進行統(tǒng)計比較。

1.5 統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0 進行數(shù)據統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 “望月式”體位設計通過測量體位相關數(shù)據，利用三角函數(shù)計算，獲得“望月式”體位擺放測量結果：患側軀干墊高約8.8 cm，與床面成角約20°，患側上肢外展27.5°，上舉115°，見表2。

表2 “望月式”體位擺放測量結果Tab.2 Results of position“l(fā)ooking at the moon”

2.2 體位調整次數(shù)及體位擺放耗時比較兩組體位擺放耗時中，觀察組優(yōu)于對照組。觀察組術中無需調整手術體位，對照組則需根據手術進程調整體位，見表3。

表3 兩組手術體位調整次數(shù)及體位擺放耗時比較Tab.3 Comparison of adjustments and time consuming between two groups ± s

表3 兩組手術體位調整次數(shù)及體位擺放耗時比較Tab.3 Comparison of adjustments and time consuming between two groups ± s

組別觀察組對照組P 值體位調整次數(shù)（次）0 1.50 ± 0.60＜0.01體位擺放耗時（min）9.51 ± 0.86 12.60 ± 1.99＜0.01

2.3 圍手術期特征比較283 例患者無中轉開放手術病例，觀察組手術時間優(yōu)于傳統(tǒng)體位組（P＜0.05）；兩組術中出血量、術后引流量及術后引流時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組圍手術特征比較Tab.4 Perioperative characteristics of two groups x ± s

2.4 術后患者舒適度比較比較兩組患者的術后即刻檢查和術后72 h 觀察情況，觀察組患者舒適度優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表5、6。

表5 兩組患者術后即刻情況對比Tab.5 Complication after operation in two groups例

表6 兩組患者術后72 h 情況對比Tab.6 Complication of 72 hours after operation between two groups例

2.5 術后醫(yī)生滿意度比較改良體位組手術醫(yī)生滿意度為98.6%，麻醉醫(yī)生滿意度為97.9%，均優(yōu)于傳統(tǒng)體位組，見表7。

2.6 隨訪結果隨訪3 ～6 個月，中位隨訪時間為5 個月，兩組患者上肢活動度良好，無上肢淋巴水腫及上肢靜脈血栓形成病例。

表7 兩組醫(yī)生滿意度比較Tab.7 Comparison of doctor satisfaction between two groups例

3 討論

3.1 提高腔鏡乳腺癌手術的安全性腔鏡技術應用于乳腺癌外科治療，能有效保護肋間臂神經以及減少腋窩損傷［8］，減少上肢淋巴水腫等并發(fā)癥，縮小手術創(chuàng)面損傷范圍［9-10］，且通過縮短手術切口，能取得良好美容效果，進而改善乳腺癌患者術后的生活質量［11-12］。腔鏡手術也同樣需要良好的手術視野區(qū)域暴露和清晰度。綜合乳腺生理解剖特點，腔鏡手術操作時需人為制造腔鏡器械在體內的操作腔隙，并提供足夠的體外無菌空間滿足器械移動需求。對照組采用指南推薦的體位方法，術中因腋窩區(qū)域無法完全展開，存在體內腔隙脂肪堆積、肋間臂神經暴露不清等缺陷，增加了手術操作風險。觀察組將腋窩平展納入標準體位擺放的重要評價指標，通過改進患側上肢上舉和外展的角度［13］，松弛胸大肌的同時，在生理角度范圍內擴展腔內器械的活動空間，保證肋間臂神經被拉直并與軀干水平面平行，有利于保護肋間臂神經以及辨別術區(qū)空間位置，避免誤傷重要的血管、淋巴管和神經組織。同時，觀察組根據腔鏡器械工作桿的活動度，設計的患側軀干抬高角度，通過保障腔鏡器械體外移動空間的無菌性，從而降低術后感染風險。兩組患者在腔鏡手術中的出血量及術后引流情況中無明顯差異，但觀察組手術時間明顯短于對照組。改進的“望月式”體位能夠通過放松腋窩組織，滿足腔鏡手術術野暴露需求，有效縮短手術操作時間，保障手術安全。

3.2 提高腔鏡乳腺癌手術患者的安全與舒適度手術體位是確保手術順利實施的關鍵環(huán)節(jié)，滿足手術操作需同時維持患者正常的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等重要器官功能［14］。全麻狀態(tài)下，患者全身肌肉處于松弛狀態(tài)，生理反射減弱［15］，無法應對因體位安置操作造成的推拉。肢體在缺乏有效防護措施時出現(xiàn)肢體下滑，會導致牽拉過度造成的肌肉甚至臂叢神經及橈神經損傷［16-17］。朱曉麗等［18］建議在無菌狀態(tài)下將手臂置于手術野旁，根據手術進度隨時調整上肢位置的方法。劉秋榮等［19］設計出展望式體位，將前臂固定于麻醉頭架，減少術中的上肢牽拉，降低因體位造成的肌肉神經損傷。本研究在上述體位研究基礎上進行體位改進，因體位安置后觀術野呈一側上肢上舉、外展狀，形似“猴子望月”而命名“望月式”體位。對照組墊高患者肩背部時，軀干與頭頸無法保持在同一水平線，容易導致頸部、腰背部的肌肉損傷；術中調整手術床向健側傾斜，腰背部體表皮膚、患者肢體均可因牽拉移位，造成皮膚紅痕、皺褶等損傷，甚至患肢功能性損傷。觀察組通過數(shù)據測量，設計患側整體軀干抬高20°，患肢外展25 ～30°、上舉115 ～120°，肘關節(jié)呈90°，前臂置于雙眼前方。觀察組將體位固定安全納入研究內容，強調骨盆固定架加軟墊固定于健側髂前上棘骨性結構處，解決重力及術中操作影響因素，避免術中軀體移位；通過避免固定架壓迫肋軟骨區(qū)域，保持胸廓的呼吸循環(huán)；患肢保持腕關節(jié)處于休息位，避免肘關節(jié)過度內收，在采用手術巾/棉墊進行包裹保護后，松緊適宜纏繞固定于麻醉頭架上，避免皮膚與金屬直接接觸造成電燒灼以及過度加壓影響上肢靜脈循環(huán)。改進的“望月式”體位，通過提高體位的安全性和舒適度以規(guī)避術中或術后并發(fā)癥，亦可減輕手術患者的心理負擔［20-21］，對于縮短平均住院時間具有臨床意義。

3.3 提高醫(yī)護操作便捷滿意度通過測量與計算，規(guī)范腔鏡乳腺癌手術體位的擺放流程，建立擺放標準與評價方法。在體位擺放過程中，觀察組體位調整次數(shù)少，無需反復搬動患者，較對照組更加省時省力。術中因無需調整手術床向健側傾斜滿足腔鏡手術的操作需求，不但減輕了觀察組臺下護士工作負擔，手術醫(yī)生亦無需暫停手術操作等待體位調整，麻醉醫(yī)生也避免了因術中臨時調整手術體位帶來的麻醉風險。改進的“望月式”體位，通過優(yōu)化醫(yī)護操作的便捷性，從而提高手術團隊滿意度。

綜上所述，本研究中設計的“望月式”體位，能有效提高腔鏡乳腺癌手術安全性，并具有術野暴露佳、體位相關并發(fā)癥少、患者舒適度高等優(yōu)點。但“望月式”體位擺放過程中，仍需多名手術團隊成員共同配合，搬動、調整患者體位。因此，研究團隊擬研發(fā)新型體位防護用具，在保障手術安全和舒適度的同時，進一步優(yōu)化體位擺放所需人力與時間，縮短麻醉時間，減少麻醉相關并發(fā)癥的發(fā)生。