苗強(qiáng) 徐曉華 魏彬 白楊娟 張君龍 蔡蓓 牛倩

1四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科（成都610041）；2成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科（成都611730）

血流感染（bloodstream infection，BSI）是危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常見疾病，常因并發(fā)膿毒性休克和多器官功能衰竭而導(dǎo)致高達(dá)50%以上的病死率［1］。近年來(lái)隨著侵入性檢查的廣泛開展以及激素、抗腫瘤藥物和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，真菌性血流感染的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)［2］。若能在感染的早期正確識(shí)別血流感染患者致病菌類型并及時(shí)制定合理有效的抗感染治療方案，則能避免耐藥菌的產(chǎn)生，降低血流感染的病死率［3］。但真菌血癥和細(xì)菌血癥臨床表現(xiàn)非常相似，因此，正確區(qū)分它們并采取恰當(dāng)?shù)闹委熓桥R床醫(yī)生所面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)［4］。盡管血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是血培養(yǎng)，但其靈敏度不高、周期長(zhǎng)，使得該方法在及時(shí)、準(zhǔn)確判斷患者病情上存在局限性［5］。目前降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和白細(xì)胞介素6（interleukin 6，IL-6）作為常用的炎癥指標(biāo)，在感染的早期診斷中有廣泛引用，其聯(lián)合檢測(cè)作為細(xì)菌血流感染的診斷和預(yù)后評(píng)估越來(lái)越受到關(guān)注，但針對(duì)真菌血流感染的研究較少，對(duì)于真菌血癥的診斷價(jià)值尚存在爭(zhēng)議［6-7］。而文獻(xiàn)報(bào)道（1，3）-β-D 葡聚糖［（1，3）β-D-glucan，BDG］的檢測(cè)是真菌感染早期診斷的可靠指標(biāo)，具有較高的敏感性和特異性［8-9］。本研究通過回顧性納入我院血流感染的確診患者，分析PCT 等炎性指標(biāo)及BDG、半乳甘露聚糖（galactomannan，GM 試驗(yàn)）在細(xì)菌與真菌血流感染患者中的水平，探討其聯(lián)合檢測(cè)在早期鑒別診斷真菌與細(xì)菌血流感染中的價(jià)值，希望為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確選擇抗感染治療方案提供參考依據(jù)，從而改善疾病預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例對(duì)象選取四川大學(xué)華西醫(yī)院2019年1-12月血培養(yǎng)陽(yáng)性的住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院治療期間至少有一次血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性且為單一菌株感染；（2）送檢血培養(yǎng)的前后24 h內(nèi)同時(shí)進(jìn)行了血清PCT、CRP、IL-6 和BDG、GM試驗(yàn)檢測(cè)；（3）年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲，住院時(shí)間不足24 h；（2）血培養(yǎng)分離出一種以上的致病菌或提示混合感染；（3）患者住院治療的病史資料及PCT 等檢查結(jié)果不齊全。收集納入研究對(duì)象的性別、年齡、科別、感染菌株類型等相關(guān)臨床資料，同時(shí)收集血培養(yǎng)送檢前后24 h 內(nèi)血清PCT、CRP、IL-6 和BDG、GM 試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。

1.2 一般資料本研究最終共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的血流感染患者124 例，其中男80 例，女44 例，平均年齡（51.9 ± 17）歲?；颊咧饕獊?lái)源于感染科、ICU、呼吸科、急診科、血液內(nèi)科、腎臟內(nèi)科和傳染科等。依據(jù)血培養(yǎng)最終鑒定的病原學(xué)結(jié)果將其分為細(xì)菌組56 例，真菌組68 例。本研究方案經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并按照《赫爾辛基宣言》執(zhí)行，見表1。

1.3 儀器與試劑血培養(yǎng)采用法國(guó)梅里埃公司BACT/ALERT-3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶進(jìn)行檢測(cè)；細(xì)菌鑒定采用MALDI-TOF MS 質(zhì)譜快速鑒定儀和VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行分析。采用Roche 公司Cobas e601 電化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑檢測(cè)PCT 和IL-6；采用美國(guó)Beckman 公司IAMMGE 800 分析儀及配套試劑檢測(cè)CRP。BDG 檢測(cè)采用天津丹娜生物科技有限公司DNK A400 全自動(dòng)微生物聯(lián)合檢測(cè)儀及真菌（1-3）-β-D 葡聚糖檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，GM試驗(yàn)采用深圳愛康生物科技有限公司全自動(dòng)酶免儀及BIO-RAD 公司曲霉菌抗原檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)或近似正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組資料的t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用成組資料的秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用MedCalc 軟件通過ROC 曲線進(jìn)行診斷效能評(píng)估。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 細(xì)菌組與真菌組一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between bacteria group and fungus group

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料及菌落分類兩組患者一般臨床資料比較結(jié)果見表1，其中真菌血流感染患者有68 例，平均年齡為（51.6 ± 16.48）歲；細(xì)菌血流感染患者有56 例，平均年齡為（52.17 ± 17.64）歲。兩組患者年齡和性別構(gòu)成比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血流感染患者細(xì)菌類型主要以肺炎克雷伯菌（21.4%）、大腸埃希菌（17.9%）和葡萄球菌（25%）為主，而真菌類型主要為念珠菌（44.1%），其次為隱球菌（29.4%）和曲霉菌（26.5%）。見表2。

2.2 真菌組與細(xì)菌組各指標(biāo)的比較真菌組患者血清PCT、CRP 和IL-6 的水平明顯低于細(xì)菌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。真菌組BDG 的水平明顯高于細(xì)菌組，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。GM 試驗(yàn)的水平兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 PCT、CRP、IL-6 和BDG 對(duì)真菌血流感染的診斷效能評(píng)價(jià)見表4 和圖1。PCT、CRP、IL-6 和BDG ROC 曲線下面積AUC 分別為0.859（0.785～0.915）、0.718（0.630～0.795）、0.800（0.718～0.866）和0.843（0.766～0.902），對(duì)輔助診斷真菌血流感染均有一定價(jià)值（P＜0.05）。其中PCT 和BDG 對(duì)真菌血流感染的價(jià)值較高，最佳截?cái)啵–ut-off）值分別為0.39 ng/mL 和119.18 pg/mL。四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行診斷時(shí)，靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值和Youden 指數(shù)均高于單項(xiàng)檢測(cè)分別為89.7%、86.3%和0.68，且AUC 最大為0.914（0.850～0.957）與單獨(dú)CRP、IL-6、BDG的AUC 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與單獨(dú)PCT 的AUC 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 血流感染患者的主要病原菌分布Tab.2 Distribution of main pathogenic bacteria in patients with bloodstream infection 例（%）

表3 兩組患者炎性指標(biāo)及（1，3）-β-D 葡聚糖、半乳甘露聚糖水平的比較Tab.3 Comparison of inflammatory indexes and（1，3）-β-D glucan and galactomannan levels between the two groups M（P25，P75）

表4 炎性指標(biāo)及（1，3）-β-D 葡聚糖對(duì)真菌血流感染診斷性能指標(biāo)的比較Tab.4 Comparison of inflammatory indexes and（1，3）-β-D glucan on the diagnostic performance of fungal bloodstream infections

圖1 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)鑒別真菌性血流感染的ROC 曲線Fig.1 ROC curves of each indicator independently and in combination for identifying fungal bloodstream infections

3 討論

血流感染是指有全身感染跡象的患者血液培養(yǎng)呈陽(yáng)性，其致病菌包括繼發(fā)和原發(fā)來(lái)源，通常涉及藥物敏感細(xì)菌、耐多藥（MDR）菌株以及侵襲性真菌，嚴(yán)重者可引起休克、彌散性血管內(nèi)凝血和多器官功能衰竭，最終導(dǎo)致死亡。敗血癥（septicemia）和菌血癥（bacteremia）是血流感染的兩大類型［10］。目前BSI 是全球發(fā)病和死亡的主要原因之一，研究報(bào)道約40%的血流感染患者表現(xiàn)出膿毒癥或膿毒性休克，且大部分血流感染患者預(yù)后不良，治療周期長(zhǎng)、用藥史復(fù)雜。因此，早期鑒別血流感染類型并合理選擇抗感染方案是治療血流感染的關(guān)鍵因素［5］。

PCT、CRP 和IL-6 是目前臨床常用的針對(duì)全身性炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，其中PCT 和CRP 在美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)危重病學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于膿毒癥的標(biāo)準(zhǔn)中被列為診斷要素。PCT 在細(xì)菌感染引起的全身性炎癥反應(yīng)早期即可升高，為全身感染/膿毒癥的早期、快速診斷與鑒別診斷、病程監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)治療、預(yù)后評(píng)估提供有效的臨床依據(jù)［11］。CRP 是一種傳統(tǒng)的感染生物標(biāo)志物，其血清水平與感染和炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，在反映炎癥時(shí)不受抗炎和免疫制劑的影響。IL-6 是固有免疫系統(tǒng)對(duì)損傷和感染最初反應(yīng)所表達(dá)的重要細(xì)胞因子，可促進(jìn)肝臟產(chǎn)生CRP，用來(lái)輔助急性感染的早期診斷，二者在感染類型的鑒別中特異性較PCT 差［11］。（1，3）-β-D 葡聚糖（BDG）廣泛存在于真菌細(xì)胞壁中，當(dāng)真菌感染人體血液或深部組織時(shí)，在吞噬細(xì)胞的吞噬、消化作用下，BDG 從胞壁中釋放出來(lái)，從而使其在血液及其他體液中的含量增高［12］。BDG 是早期診斷侵襲性真菌感染有效生物標(biāo)志物，研究表明血清中BDG 水平高于正常值早于臨床癥狀及微生物學(xué)證據(jù)［13］。GM 主要存在于曲霉和青霉細(xì)胞壁中，對(duì)于深部曲霉感染的患者，血清GM 試驗(yàn)結(jié)果增高可比影像學(xué)證據(jù)提前出現(xiàn)［14］。GM 試驗(yàn)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可以作為重癥感染患者抗曲霉菌治療效果和預(yù)后評(píng)估的有效手段。

在本研究中，血流感染患者PCT 平均水平為5.76 ng/mL 較健康人群參考范圍（0.05 ng/mL）高，通過分析發(fā)現(xiàn)真菌血流感染患者PCT 水平雖有升高但是明顯低于細(xì)菌血流感染患者（P＜0.05），這與其他研究報(bào)道的在真菌感染尤其是侵襲性真菌感染時(shí)PCT 可以輕中度增高［6］結(jié)果基本一致，表明PCT 等級(jí)值的不同對(duì)于鑒別細(xì)菌與真菌血流感染有很大幫助。同時(shí)本研究還顯示真菌血流感染患者CRP、IL-6 的升高水平同樣明顯低于細(xì)菌血流感染患者（P＜0.05），表明二者也可作為鑒別細(xì)菌與真菌血流感染的參考指標(biāo)。文獻(xiàn)報(bào)道BDG 在念珠菌血癥患者明顯升高［15］，雖然在本研究中沒有進(jìn)行真菌感染的亞組分析，但仍然發(fā)現(xiàn)了真菌組血清BDG 的水平是明顯高于細(xì)菌組的（P＜0.05）。本研究中GM 試驗(yàn)結(jié)果在兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能的原因?yàn)镚M 試驗(yàn)對(duì)曲霉菌感染的診斷特異性較強(qiáng)，既往的研究結(jié)果也表明GM 試驗(yàn)的敏感性低，對(duì)廣譜真菌感染的診斷價(jià)值不大。此外，本研究中曲霉菌感染所占的比例較小（26.5%），可能也是導(dǎo)致兩組間GM 檢測(cè)結(jié)果無(wú)明顯差異的原因。

PCT 等感染相關(guān)生物標(biāo)志物對(duì)判定患者的預(yù)后與確定抗感染療程有較大幫助［16］，甚至也能在一定程度上幫助區(qū)別引起感染的致病原（細(xì)菌、真菌、結(jié)核、病毒）［11］。研究報(bào)道［17］PCT、CRP、IL-6 聯(lián)合應(yīng)用可以快速準(zhǔn)確地為臨床提供膿毒癥早期診斷的依據(jù)，YAN 等［18］和唐永梅等［19］也報(bào)道PCT 在細(xì)菌血流感染早期診斷以及鑒別不同菌種引起的血流感染中有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。GIACOBBE等［15］和STOMA 等［20］研究顯示PCT 等膿毒癥標(biāo)志物以及BDG 檢測(cè)可以幫助臨床醫(yī)生早期診斷或排除深部真菌感染，便于臨床醫(yī)生對(duì)侵襲性真菌感染的判定與評(píng)估。本研究通過ROC 曲線評(píng)估發(fā)現(xiàn)PCT、CRP、IL-6 和BDG 四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)早期鑒別真菌與細(xì)菌血流感染均有一定臨床價(jià)值（P＜0.05，圖1），單獨(dú)檢測(cè)各指標(biāo)時(shí)PCT 和BDG 診斷價(jià)值較高優(yōu)于CRP 和IL-6。同時(shí)通過聯(lián)合診斷分析發(fā)現(xiàn)四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合的AUC 明顯高于CRP、IL-6、BDG 單獨(dú)檢測(cè)時(shí)（P＜0.05），雖然與PCT 單獨(dú)檢測(cè)時(shí)AUC無(wú)明顯差異（P＞0.05），但靈敏度、特異性、陰、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均提高，表明PCT 等炎性指標(biāo)聯(lián)合BDG檢測(cè)在早期鑒別診斷真菌與細(xì)菌血流感染中有一定臨床價(jià)值。

本研究也存在一些不足，首先本研究為單中心研究，納入樣本量偏少，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一些影響，其次由于回顧性研究受到采血時(shí)間點(diǎn)不完全一致等混雜因素影響，研究的結(jié)果可能存在一定偏倚。因此，本研究中的結(jié)果還需要大樣本前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證，同時(shí)進(jìn)行不同菌種的亞組分析明確其在鑒別不同菌種血流感染中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，PCT、CRP、IL-6、BDG 水平可作為鑒別真菌與細(xì)菌血流感染的參考指標(biāo)，且PCT 和BDG 的鑒別診斷價(jià)值更高，臨床上四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)能輔助醫(yī)生早期正確識(shí)別血流感染患者致病菌類型，對(duì)及時(shí)制定合理有效的抗感染治療方案和降低血流感染的病死率有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。