李修晶 趙芳萍 劉東海 石靜云 談笑 王陸軍

甘肅省婦幼保健院（蘭州730000）

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encepholopathy，HIE）是導(dǎo)致新生兒死亡和致殘的主要原因之一［1-2］，近年來隨著臨床研究發(fā)現(xiàn)［3-4］，亞低溫治療可顯著改善學(xué)齡兒童認(rèn)知功能，降低HIE 病死率、致殘率，但仍有50%左右HIE 患兒會(huì)發(fā)生嚴(yán)重致殘或死亡等不良事件。促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）是一種激素樣物質(zhì)，能促進(jìn)紅細(xì)胞生成［5-6］，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明其具有一定腦保護(hù)作用［7］，在亞低溫基礎(chǔ)上聯(lián)合EPO 治療HIE已成為近年研究熱點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，外源性使用EPO 會(huì)導(dǎo)致血小板活性增強(qiáng)、血栓形成等不良事件［8］，而有研究顯示，低劑量重組人促紅細(xì)胞生成素（rh-EPO）治療中度HIE，能減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良事件［9］。關(guān)于其治療期間安全性，臨床尚不統(tǒng)一。因此，本研究以前瞻性隨機(jī)研究設(shè)計(jì)，設(shè)置陰性對(duì)照組，旨在進(jìn)一步探討EPO聯(lián)合亞低溫治療的安全性，并探討治療中重度HIE 的效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年3月至2019年6月收治的滿足亞低溫標(biāo)準(zhǔn)的中重度HIE 患兒92 例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：出生體質(zhì)量≥2 500 g，胎齡≥36 周；符合亞低溫治療標(biāo)準(zhǔn)［10］，并于6 h 內(nèi)進(jìn)行亞低溫治療；符合中重度HIE 診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［11］；復(fù)蘇時(shí)間＞15 min 或1 min Apgar 評(píng)分＜3 分，5 min Apgar 評(píng)分＜5 分；出生后60 min 內(nèi)PH ＜7.10 或BE ≤-16 mmol/L；出生6 h 內(nèi)出現(xiàn)驚厥、反射異常、昏迷、呼吸不規(guī)律、肌張力低下等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；患兒家屬均知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性代謝異常、染色體異常、畸形等先天性疾??；嚴(yán)重肝腎功能疾病者；母親產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)伴有嚴(yán)重感染者；母親有吸毒史或麻醉依賴者；亞低溫及EPO 治療禁忌證；出血傾向、嚴(yán)重失血性貧血、呼吸道阻塞性疾?。伙B內(nèi)出血、顱骨骨折等導(dǎo)致腦損傷。所有患兒按照就診順序編號(hào)，并采用電腦隨機(jī)數(shù)字表，按照1∶1 配對(duì)原則，隨機(jī)生成分組，各46 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)制定的HIE 標(biāo)準(zhǔn)［11］或經(jīng)aEEG 掃描20 min 以上監(jiān)測出現(xiàn)異常：（1）上邊界電壓≤10 μV 為嚴(yán)重異常；（2）下邊界電壓＜5 μV 且上邊界電壓＞10 μV 為重度異常；（3）驚厥發(fā)作。存在上述任意一項(xiàng)即可確診。

1.3 治療方法所有患兒均參照《實(shí)用新生兒學(xué)》進(jìn)行HIE 常規(guī)治療。

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組亞低溫聯(lián)合EPO（重組人促紅素注射液，批準(zhǔn)文號(hào)S20050090）治療，（1）亞低溫治療：采用亞低溫治療儀（美國CSZ）治療，患兒置于變溫循環(huán)液的低溫墊上，以患兒體溫設(shè)置初始溫度，每隔10 min 檢測1 次肛溫，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整治療儀溫度，1 h 內(nèi)增溫至維持溫度33.5 ℃，維持此溫度3 d；3 d 后予以自然復(fù)溫，每隔6 h 檢測肛溫1 次，確保肛溫增幅＜0.5 ℃/h，對(duì)12 h 后溫度未至36 ℃患兒予以輔助遠(yuǎn)紅外線輻射升溫措施。（2）EPO 治療：于出生后12 h 內(nèi)靜脈滴注rh-EPO（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)S20050090）1 000 U/kg，隔天1 次，治療14 d。

1.3.2 對(duì)照組給予亞低溫治療72 h，方法同對(duì)照組，同時(shí)于出生后12 h 內(nèi)靜脈滴注與實(shí)驗(yàn)組EPO 同等劑量、同樣給藥方法的生理鹽水，隔天1 次，治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 安全性評(píng)估監(jiān)測治療期間生命體征、血常規(guī)肝腎功能、血糖等情況，并統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組治療期間不良事件發(fā)生情況。（1）一般不良事件：①低血壓、凝血功能障礙、腎功能異常、低鈉血癥、低鉀血癥、骨髓抑制、肝酶升高、呼吸窘迫、全身性感染、低鈣血癥、體溫控制困難、低溫導(dǎo)致的顱內(nèi)出血、高膽紅素血癥。（2）嚴(yán)重不良事件：嚴(yán)重心律失常；大靜脈血栓形成；無法糾正的低血壓（充分補(bǔ)液和輸注≥20 μg/（kg·min）多巴胺仍然無法糾正；（3）治療期間放棄治療事件；（4）死亡。

1.4.2 常規(guī)生化指標(biāo)檢測對(duì)比兩組亞低溫治療前、EPO 治療結(jié)束后常規(guī)生化指標(biāo)［紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血小板（PLT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶、肌酐、C 反應(yīng)蛋白（CRP）］變化情況。

1.4.3 神經(jīng)行為評(píng)定于出生后7、14、28 d 分別采用新生兒神經(jīng)行為評(píng)定（NBNA，20 項(xiàng)）進(jìn)行評(píng)估［12］，均由同一組醫(yī)師評(píng)估，評(píng)估前統(tǒng)一培訓(xùn)考核，合格后方可參與評(píng)估。評(píng)估環(huán)境設(shè)置；喂奶后1 h，室溫設(shè)置22 ～27 ℃，安靜或光線半暗環(huán)境下評(píng)估。評(píng)估時(shí)間：10 min；檢查工具：秒表1 個(gè)、長方形紅色塑料盒1 個(gè)，直徑為6 ～8 cm 紅色皮球1 個(gè)，手電筒1 個(gè)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：基本項(xiàng)目20 個(gè)，原始反射3 項(xiàng)、主動(dòng)肌張力4 項(xiàng)、被動(dòng)肌張力4 項(xiàng)、行為能力6 項(xiàng)、一般評(píng)價(jià)3 項(xiàng)。每項(xiàng)評(píng)分1 ～2 分，滿分40分，35 分及以上為正常，＜35 分為異常。若患兒中途哭鬧不配合，可先中斷，進(jìn)行間隔檢查。

1.4.4 嬰幼兒智能發(fā)育評(píng)估兩組患兒均于生后3月齡、6月齡、1年進(jìn)行智能發(fā)育（CDCC）評(píng)估［13］，包括智力發(fā)育指數(shù)（MDI）、心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）。其中采用智力發(fā)育量表評(píng)估MDI，主要通過嬰幼兒感知是否敏銳、有無分辨能力、對(duì)外界能否做出一些反應(yīng)能力、有無記憶學(xué)習(xí)回答各種問題能力、抽象思維早期概括或分類能力以及對(duì)聲音反應(yīng)等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，共121 個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)分值依次分為智能非常優(yōu)秀（≥130 分）、智能優(yōu)秀（120～129 分）、智能中上等（110 ～119 分）、智能中等（90 ～109分）、智能中下等（80 ～89分）、智能處于邊緣狀態(tài)（70 ～79）、智能缺陷（≤69）等7個(gè)智能等級(jí)。

1.4.5 預(yù)后隨訪兩組患兒出院后隨訪1年，出生后3 個(gè)月內(nèi)每個(gè)月隨訪1 次，3 ～6 個(gè)月時(shí)每2 個(gè)月隨訪1 次，6 ～12 個(gè)月時(shí)3 個(gè)月隨訪1 次。由本院進(jìn)行培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行頭形、頭圍、運(yùn)動(dòng)發(fā)育、肌張力、姿勢與反射神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組比較t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，兩組比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料兩組孕周、性別、體重、1 min Apgar 評(píng)分、驚厥、順產(chǎn)發(fā)生情況等基線資料均衡可比（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料Tab.1 Two sets of baseline data

2.2 兩組NBNA 比較實(shí)驗(yàn)組出生后7、14、28 d NBNA評(píng)分呈升高趨勢，且均大于對(duì)照組（P＜0.05）；見表2。

表2 兩組NBNA 比較Tab.2 Comparison of two groups of NBNA x±s，分

2.3 CDCC實(shí)驗(yàn)組3月齡、6月齡、12月齡MDI和PDI 評(píng)分均大于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.4 生化指標(biāo)比較亞低溫治療前兩組Hb、RBC、HcT、PLT、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶、肌酐、CRP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；EPO 治療結(jié)束后觀察組Hb、RBC、HcT 高于對(duì)照組，PLT 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；EPO 治療結(jié)束后兩組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶、肌酐、CRP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.5 治療期間安全性分析兩組治療期間均無嚴(yán)重不良事件、放棄治療事件、死亡事件發(fā)生，兩組一般不良事件發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表3 兩組CDCC 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of two groups of CDCC scores x±s，分

2.6 后遺癥發(fā)生率比較實(shí)驗(yàn)組后遺癥發(fā)生率（8.70%）與對(duì)照組（13.04%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

3 討論

HIE 主要是因圍生期窒息缺血缺氧導(dǎo)致腦損傷［14-15］，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國新生兒HIE 發(fā)生率占活產(chǎn)兒0.3% ～0.6%，但其中15% ～20% HIE在新生兒期即死亡，存活人數(shù)中仍有20% ～30%患兒會(huì)遺留不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［16］。

表4 生化指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of biochemical indicators ± s

表4 生化指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of biochemical indicators ± s

時(shí)間亞低溫治療前EPO 治療結(jié)束后組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)46 46 46 46 Hb（g/L）169.82 ± 31.08 154.79 ± 41.60 1.963 0.053 155.01 ± 20.53 137.48 ± 21.89 3.962＜0.001 RBC（× 1012/L）5.53 ± 4.74 4.30 ± 1.15 1.710 0.091 4.58 ± 0.53 4.09 ± 0.62 4.074＜0.001 HcT（%）50.67 ± 8.50 46.87 ± 11.81 1.771 0.080 46.19 ± 5.68 40.16 ± 6.38 4.788＜0.001 PLT（× 109/L）200.24 ± 76.89 219.38 ± 60.49 1.327 0.188 203.88 ± 86.68 387.59 ± 133.95 7.809＜0.001時(shí)間亞低溫治療前亞低溫治療結(jié)束時(shí)組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)46 46 46 46谷丙轉(zhuǎn)氨酶74.50 ± 106.39 60.93 ± 65.90 0.735 0.464 64.79 ± 116.38 56.93 ± 93.86 0.357 0.722心肌酶472.85 ± 460.84 411.62 ± 581.58 0.560 0.577 200.75 ± 277.73 270.95 ± 450.28 0.900 0.371肌酐84.97 ± 39.01 90.55 ± 43.40 0.649 0.518 60.64 ± 51.46 74.76 ± 53.48 1.290 0.200 CRP 6.26 ± 9.60 11.02 ± 20.47 1.428 0.157 13.04 ± 21.67 15.65 ± 27.26 0.508 0.613

表5 兩組一般不良事件發(fā)生率對(duì)比Tab.5 Comparison of the incidence of general adverse events between the two groups 例

表6 兩組后遺癥發(fā)生率比較Tab.6 Comparison of incidence of sequelae between two groups 例（%）

現(xiàn)階段亞低溫是治療HIE 有效手段［17-18］，研究資料顯示，其能通過人工誘導(dǎo)的方法，選擇性將患兒腦溫降低2～4 ℃，能夠調(diào)節(jié)腦血流速度，降低腦細(xì)胞能量代謝及氧耗，降低顱內(nèi)壓及興奮性氨基酸的釋放，減少氧自由基的生成，緩解腦水腫，促進(jìn)腦細(xì)胞功能穩(wěn)定及結(jié)構(gòu)修復(fù)，發(fā)揮對(duì)神經(jīng)元保護(hù)作用［19-20］。同時(shí)亞低溫不會(huì)影響患者血壓、血糖、血PH 值、血氧分壓及其他組織器官，且其價(jià)格低廉、操作簡便。因此當(dāng)新生兒出現(xiàn)窒息后，越早運(yùn)用，其效果越好。但亞低溫對(duì)重度HIE 患兒效果有限，仍具有較高的致殘和病死率。EPO 被認(rèn)為是具有再生和保護(hù)神經(jīng)作用的細(xì)胞因子，具有較強(qiáng)促紅細(xì)胞分化增殖作用，其受體在成熟神經(jīng)元細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元祖細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞均有表達(dá)。最初EPO 主要應(yīng)用于慢性腎性貧血的治療及早產(chǎn)兒貧血的防治，隨著研究進(jìn)展，越來越多研究顯示，EPO 還具有缺血缺氧腦損傷保護(hù)作用［21-23］。林才等［24］研究中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合EPO 治療，可以更好保護(hù)HIE 患兒受損腦組織，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的生成。本研究采用前瞻性隨機(jī)研究設(shè)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組反射、肌張力恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，出生后7 ～28 d NBNA 評(píng)分升高幅度均高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果相似，提示聯(lián)合EPO 治療能促進(jìn)癥狀改善，減輕神經(jīng)損傷。通過外源性補(bǔ)充EPO 能透過血腦屏障，降低腦損傷標(biāo)志物蛋白水平［25］，同時(shí)還能降低血清髓鞘堿性蛋白水平，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，同時(shí)還具有一定的神經(jīng)營養(yǎng)作用［26-28］，因此聯(lián)合EPO 能通過上述作用減輕缺血缺氧導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，發(fā)揮腦神經(jīng)保護(hù)作用。本研究進(jìn)一步對(duì)中重度HIE 遠(yuǎn)期療效研究顯示，實(shí)驗(yàn)組3、6、12月齡MDI、PDI 評(píng)分均大于對(duì)照組，說明聯(lián)合EPO 在改善遠(yuǎn)期預(yù)后方面也具有重要意義。本研究實(shí)驗(yàn)組后遺癥發(fā)生率為8.70%，雖低于對(duì)照組（13.04%），有降低趨勢，但統(tǒng)計(jì)學(xué)方面不顯著，其原因猜想可能和本研究例數(shù)較少有關(guān)，有待大樣本遠(yuǎn)期論證。

既往研究中，多傾向于效果研究，但對(duì)治療期間安全性詳細(xì)研究較少。本研究基于此研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療期間均無嚴(yán)重不良事件、放棄治療事件、死亡事件發(fā)生，兩組一般不良事件發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明聯(lián)合EPO治療具有一定的安全性。本研究進(jìn)一步對(duì)Hb、RBC、HcT、PLT、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶、肌酐、CR 等常規(guī)生化指標(biāo)研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療14 d 內(nèi)，上述指標(biāo)呈現(xiàn)出趨勢性變動(dòng)，且EPO 治療結(jié)束后觀察組Hb、RBC、HcT 高于對(duì)照組，PLT 低于對(duì)照組（P＜0.05），可能與注入EPO 有關(guān)。EPO 為治療HIE 提供了新的治療途徑，但也有學(xué)者認(rèn)為長期使用EPO 會(huì)對(duì)正常神經(jīng)產(chǎn)生一定影響［29］，主要認(rèn)為有三個(gè)方面，一是EPO 產(chǎn)生于大腦發(fā)育階段，此期間補(bǔ)充外源性EPO 可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)源性EPO 產(chǎn)生及受體表達(dá)功能受到抑制；二是，EPO 會(huì)誘導(dǎo)神經(jīng)元細(xì)胞增殖，通過外源性補(bǔ)充，可能對(duì)正常多能肝細(xì)胞增殖和分化產(chǎn)生不良影響；三是，EPO 會(huì)抑制細(xì)胞凋亡，會(huì)干擾大腦發(fā)育過程某些環(huán)境，從而影響遠(yuǎn)期預(yù)后。因此，應(yīng)加強(qiáng)大樣本遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育研究，從而提供更為客觀的評(píng)價(jià)。

綜上認(rèn)為，EPO 聯(lián)合亞低溫治療中重度HIE能進(jìn)一步減輕早期應(yīng)激損傷，減輕患兒智力、神經(jīng)損傷，提高預(yù)后，且不增加治療期間不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。