宋菊香，夏薇青，馬 輝，王天智，劉翠紅

(河北省石家莊市第三醫(yī)院腎內(nèi)科,河北 石家莊 050000)

慢性腎臟疾病(CKD)是嚴重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病率高、危害性強，給社會和家庭帶來巨大的負擔[1]。尿毒癥是慢性腎功能衰竭的終末期階段，由于腎小球濾過率下降、腎小管萎縮的原因，患者會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、體內(nèi)毒素蓄積，繼發(fā)貧血、營養(yǎng)不良、礦物質(zhì)和骨代謝異常(MBD)等[2]。維持性血液透析(MHD)是尿毒癥的主要治療方式，而常規(guī)血液透析對中大分子毒物物質(zhì)的清除力較差，長期血液透析也會加劇礦物質(zhì)和骨代謝紊亂[3]。血液透析濾過和血液灌流是兩種重要的血液凈化方式，能有效清除血液中吲哚、有機酸、肌酐等毒素，但兩者對骨代謝狀況影響的研究較少[4]。本研究于2017年1月至2019年9月期間對90例尿毒癥患者分別采用血液灌流聯(lián)合血液透析與血液透析濾過方案治療，觀察兩種透析方案對尿毒癥患者臨床癥狀、礦物質(zhì)及骨代謝指標的影響，以期為改善CKD患者礦物質(zhì)及骨代謝狀況提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年1月至2019年9月石家莊第三醫(yī)院行維持性血液透析治療的90例慢性腎衰竭患者，納入標準：①符合尿毒癥相關(guān)診斷標準[5]；②接受規(guī)范MHD治療病情穩(wěn)定，血液透析3次/周，透析齡>6個月；③伴有礦物質(zhì)及骨代謝異常；④臨床資料完整，對研究知情，簽署知情同意書。排除標準：①心肝肺等臟器功能疾?。虎趷盒阅[瘤、免疫性疾病、感染及凝血異常者；③原發(fā)性甲狀腺疾病、甲狀腺全切或次全切者；④其他原因?qū)е碌拇x性骨病；⑤依從性差，不配合治療者；⑥臨床資料不全，未按要求接受療效判定者。所有研究對象中男性53例，女37例；年齡29～68歲，平均(49.72±10.82)歲；透析齡20～73個月，平均(46.92±14.75)個月；基礎(chǔ)?。禾悄虿∧I病35例，腎小球腎炎36例，腎盂腎炎13例，狼瘡性腎炎6例。按照隨機數(shù)字表法將受試者分為血液灌流聯(lián)合血液透析患者(觀察組)和血液透析濾過患者(對照組)，各45例。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、透析齡等基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2治療方法:對照組采用血液透析濾過治療，選用費森尤斯FX60型血液透析濾過器，超濾率46mL·h-1·mmHg-1，聚砜膜有效面積為1.40m2。血流速度250mL/min，透析液流速500mL/min，采用后置換，置換量50～70mL/min，4h/次，每周接受1次血液透析濾過治療，2次血液透析治療；觀察組采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療，選用健帆醫(yī)藥公司HA130樹脂灌流器。首先用100mg肝素注入灌流器，上下顛倒10次，靜置30min，然后用2000mL生理鹽水沖洗灌流器及管路；沖洗干凈后，將灌流器串聯(lián)于透析器前，再用1000mL生理鹽水對灌流器、透析器和管路進行反復沖洗，沖洗速度為80～100mL/min。隨后連接動靜脈管路，0～2h行血液灌流聯(lián)合血液透析，血流速200mL/min；灌流2h后取下灌流器，再繼續(xù)進行血液透析2h，血流速度250mL/min。觀察組每周接受1次血液灌流聯(lián)合血液透析治療，2次血液透析治療。兩組均連續(xù)治療6個月，同時接受降血壓、糾正貧血等藥物治療組藥物治療情況無差異。

1.3觀察指標:采集患者治療前及治療結(jié)束時空腹靜脈血3mL，3000r/min低溫離心10min，小心取血清備用。采用全自動生化分析儀(GS200型，康進醫(yī)療)檢測血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和β2-微球蛋白(β2-MG)水平；采用電解質(zhì)分析儀檢測血鈣濃度，磷鉬酸法檢測血磷濃度；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清骨保護素(OPG)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)及骨堿性磷酸酶(BALP)水平。觀察兩組治療前后皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛、肌無力及高血壓等癥狀的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組腎功能指標比較:治療前，兩組患者血清Scr、BUN和β2-MG水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清Scr、BUN和β2-MG水平均明顯降低，其中觀察組血清Scr、BUN和β2-MG水平均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腎功能指標比較

2.2兩組臨床癥狀改善情況比較:治療前，兩組患者皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛、肌無力和高血壓等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛、肌無力及高血壓的發(fā)生率均顯著降低，且低于治療后對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床癥狀改善情況比較n(%)

2.3兩組治療前后血鈣及血磷水平比較:治療前，兩組血鈣、血磷水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血鈣水平與治療前相比無明顯改變(P>0.05)，而兩組血磷水平均明顯降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血鈣及血磷水平比較

2.4兩組血清OPG、BMP-2及BALP水平比較:治療前，兩組患者血清OPG、BMP-2及BALP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清OPG、BMP-2及BALP水平明顯降低，且觀察組OPG、BMP-2及BALP水平低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后血清OPG BMP-2及BALP水平比較

3 討 論

血液透析濾過是將透析和濾過相結(jié)合的血液凈化方式，一方面通過溶質(zhì)的彌散作用清除小分子物質(zhì)，同時利用對流作用清除中分子毒素[6,7]。血液灌流則利用物理吸附裝置，吸附并清除血液中的毒素，從而達到血液凈化目的[8]。本研究表明，兩種血液凈化方案不僅對Scr、BUN等小分子毒素清除效果良好，同時能有效清除β2-MG等中分子物質(zhì)；而血液灌流串聯(lián)血液透析對毒素清除效果更佳，更有利于保護患者殘余腎功能。另外，治療后觀察組患者皮膚瘙癢等臨床癥改善優(yōu)于對照組，這可能與血液中毒素清除情況有關(guān)。毒性分子聚集是造成CKD患者皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀表現(xiàn)的重要原因，血液灌流利用物理吸附提高對相關(guān)毒素的清除效果，促使臨床癥狀得到有效改善。

鈣磷代謝紊亂是CKD治療過程中的常見現(xiàn)象，CKD患者由于腎小球濾過率降低，腎臟對磷的清除率下降，引起高磷血癥，刺激甲狀旁腺激素的分泌，繼而導致血鈣降低[9,10]。本研究中，治療前后兩組血鈣水平無明顯改變，而血磷水平則顯著降低。Ca2+屬于小分子物質(zhì)，血液透析過程中Ca2+能自由通過透析膜，血鈣濃度與透析液中鈣離子濃度有關(guān)，而不受透析膜孔徑的影響。磷曾被認為是小分子毒素，但磷具有親水性，其表面被水分子覆蓋后不能自由通過透析膜，較難通過透析清除。血液灌流是利用物理吸附的原理，將磷吸附在灌流器中，從而增強對磷的清除作用。

MBD是CKD的常見并發(fā)癥，不僅增加了治療難度，同時給患者生活質(zhì)量帶來巨大負面影響[11]。OPG是骨外轉(zhuǎn)化和鈣化的重要調(diào)節(jié)因子，不僅參與調(diào)節(jié)骨代謝的過程，同時在血管鈣化、心肌梗塞等疾病中也發(fā)揮較大作用[12]。BMP-2屬于促骨鈣化因子，可誘導非骨組織來源細胞的分化，促進血管內(nèi)鈣類物質(zhì)堆積，加快血管鈣化進程[13]。BALP是一種特異性磷酸酯酶，主要由成熟的成骨細胞所合成并分泌，可作為診斷腎性骨病的參考指標。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后觀察組血清OPG、BMP-2及BALP水平低于對照組，提示血液灌流聯(lián)合血液透析對骨代謝指標改善情況更佳。血液灌流通過吸附作用清除血液中骨鈣化因子，減輕其對骨代謝狀況的影響；另外，血液灌流串聯(lián)血液透析能糾正鈣磷代謝紊亂，改善骨代謝狀況，降低MBD的發(fā)生。

綜上所述，血液灌流串聯(lián)血液透析治療模式能夠有效糾正MHD患者礦物質(zhì)及骨代謝異常狀況，改善臨床癥狀和保護患者殘余腎功能。