沈道謙,楊婧立,袁 治,董 璇,周若水,劉梓妍,鐘 鋒,蔡舉瑜

(1.湖南省張家界市人民醫(yī)院,湖南 張家界 427000 2.湖北省武漢市金銀潭醫(yī)院北六科,湖北 武 漢 430040 3.嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系,廣東 梅 州 514031)

2019年12月以來(lái)，新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019, COVID-19)于湖北武漢爆發(fā)，隨著疫情蔓延，全國(guó)各地及境外相繼出現(xiàn)感染病例，該病作為乙類傳染病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，按甲類傳染病管理。通過(guò)一系列防控和醫(yī)療措施，我國(guó)疫情已明顯得到遏制，但境外的發(fā)病人數(shù)仍呈上升爆發(fā)態(tài)勢(shì)。新型冠狀病毒是公共衛(wèi)生的極大挑戰(zhàn)和嚴(yán)峻考驗(yàn)[1]。目前COVID-19仍無(wú)特效藥物，主要以支持對(duì)癥治療為主，抗病毒療效并不顯著[2]。在COVID-19診療方案中，康復(fù)者恢復(fù)期血漿治療已納入《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]。筆者作為湖南省支援武漢第五批醫(yī)療隊(duì)成員支援武漢市金銀潭醫(yī)院，在此期間有6例患者接受了康復(fù)者血漿治療。為了解相關(guān)臨床特征，總結(jié)防治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對(duì)收治的6例接受康復(fù)者血漿治療的COVID-19病例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2020年1月23日至2020年4月26日在武漢市金銀潭醫(yī)院隔離病房收治的6例接受康復(fù)者恢復(fù)期血漿治療的COVID-19患者作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：納入病例均符合國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》的標(biāo)準(zhǔn)：符合流行病學(xué)史，有發(fā)熱和/或上呼吸道感染的癥狀，痰或咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性。

1.2方法:觀察并分析患者以下臨床指標(biāo)，整理數(shù)據(jù)，刪除個(gè)人隱私信息?；拘畔ⅲ耗挲g、性別等流行病學(xué)資料；病史、癥狀及體征：既往病史，體溫，呼吸道、消化道及全身癥狀等；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化，肝腎功能指標(biāo)，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，高敏肌鈣蛋白(hs-TnI)，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)；影像學(xué)檢查：胸部CT；治療方案及療效分析：歸納患者住院期間采取的治療方案，評(píng)估康復(fù)者恢復(fù)期血漿的療效；解除隔離和出院參考標(biāo)準(zhǔn)為體溫恢復(fù)正常3d以上，臨床癥狀消失，肺部影像學(xué)顯示滲出性病變明顯吸收改善，連續(xù)兩次咽拭子或痰標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測(cè)為陰性(兩次間隔不小于24h)。

2 結(jié) 果

2.1一般情況及流行病學(xué)資料:6例患者均為湖北武漢人。男4例，女2例，年齡62～80歲，平均67.0±6.3歲。其中1例有確診COVID-19患者的明確接觸史。3例伴有高血壓，2例伴有冠心病，1例伴有2型糖尿病，1例伴有慢性肝病。患者自出現(xiàn)癥狀至確診COVID-19時(shí)間為9～30d，中位數(shù)15d。6例患者中，重型4例，危重型2例。

2.2主要癥狀和體征:6例患者中，發(fā)熱5例，均為入院前發(fā)熱，其中高熱2例，中熱2例，低熱1例。6例均有咳嗽，多為干咳、少痰。氣喘5例，胸悶4例，呼吸困難2例，全身乏力3例，肌肉酸痛2例，腹瀉1例。肺部可聞及明顯濕啰音2例。

2.3早期實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1病毒核酸檢測(cè)：RT-PCR法檢測(cè)6例患者咽拭子或痰液中新型冠狀病毒核酸均為陽(yáng)性。

2.3.2血常規(guī)及生化檢查：①血常規(guī)：6例患者早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)；3例淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)減少(7.0%～10.2%)，1例血小板計(jì)數(shù)減少(93×109L-1)。②1例谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高(211U/L)。③1例肌鈣蛋白升高，最高為3507.4pg/mL。

2.4胸部CT表現(xiàn):重型患者早期出現(xiàn)雙肺外帶磨玻璃影或局部小斑片狀影(圖1)。危重型患者治療期間出現(xiàn)雙肺磨玻璃樣密度影、棉團(tuán)狀及網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)，雙側(cè)彌漫性分布，呈典型的“白肺”改變(圖2)。部分患者出現(xiàn)胸腔積液(2例)。

圖1 兩例重型患者早期胸部CT表現(xiàn)

2.5治療方法:6例患者均采用綜合治療方法，包括：①收住隔離病房，休息，氧療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。②抗病毒：洛匹那韋/利托那韋片，(200mg/50mg)/粒，2粒/次，2次/d。鹽酸阿比多爾片，200mg/次，3次/d。4例患者輔以中藥或中成藥治療(蓮花清瘟膠囊1.4g/次，3次/d)。③抗生素應(yīng)用：4例，主要為莫西沙星、頭孢哌酮他唑巴坦。其中2例應(yīng)用了抗真菌藥物。④激素：2例危重型及1例重型患者使用了短期(3～5d)常規(guī)劑量的激素治療。⑤無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：2例危重型患者在住院期間出現(xiàn)呼吸困難，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。⑥康復(fù)者血漿治療：6例患者均接受康復(fù)者血漿治療，并嚴(yán)格按《新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案(試行第二版)》執(zhí)行。血漿治療前給患者詳細(xì)介紹病情及血漿治療的目的與風(fēng)險(xiǎn)，充分做到知情同意。劑量：配輸康復(fù)者恢復(fù)期血漿200mL。輸注時(shí)床旁嚴(yán)密觀察病情。5例患者輸注過(guò)程順利，另外1例患者輸注至160mL時(shí)出現(xiàn)顏面部及軀干皮膚潮紅、瘙癢，口唇麻木，考慮過(guò)敏反應(yīng)，立即停止輸注，撤去血漿，給予地塞米松、葡萄糖酸鈣等對(duì)癥處理后癥狀緩解。

2.6轉(zhuǎn)歸:住院日7～86d(中位數(shù)46d)。6例患者經(jīng)積極治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部CT提示病灶明顯吸收，兩次痰標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性，達(dá)到解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)。

3 討 論

目前全球COVID-19累計(jì)確診病例已超過(guò)800萬(wàn)例，累計(jì)死亡人數(shù)逾40萬(wàn)例。COVID-19對(duì)人類健康造成巨大威脅[4]。探討有效治療方案是抗疫的重點(diǎn)。據(jù)報(bào)道，新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒，有包膜，顆粒常為多形性，直徑60～140nm[5]，具有極強(qiáng)的傳染性。本研究中，6例患者均為疫區(qū)居民，部分患者家屬有確診COVID-19的病史，符合聚集發(fā)病、人傳人的流行病學(xué)特點(diǎn)。6例均為老年患者，大多數(shù)合并慢性基礎(chǔ)疾病，主要為心血管疾病、糖尿病。發(fā)熱、咳嗽是COVID-19的常見(jiàn)癥狀，以干咳為主。此外，患者也可出現(xiàn)腹瀉等消化道癥狀，提示新型冠狀病毒有侵襲消化道粘膜上皮細(xì)胞的可能，也可能與感染引起全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。危重型患者表現(xiàn)為體溫持續(xù)升高，胸悶、呼吸困難，肺部CT滲出病變嚴(yán)重，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。

COVID-19的治療主要是應(yīng)用抗病毒藥物、調(diào)節(jié)免疫、臟器功能支持等。本組病例屬于重型或危重型，均單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用了抗病毒藥，包括洛匹那韋/利托那韋和阿比多爾。有報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用此兩藥有利于改善癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，縮短住院時(shí)間[7]。盡管如此，COVID-19至今仍缺乏特效抗病毒藥，在這種情況下，康復(fù)者血漿治療不失為一種好辦法。理論上，COVID-19康復(fù)者恢復(fù)期血漿中存在特異性抗體，可有效治療新冠病毒感染，其機(jī)制為機(jī)體被動(dòng)輸入高水平高親和IgG抗體中和病毒，減少T細(xì)胞對(duì)免疫系統(tǒng)的刺激，增強(qiáng)體液免疫應(yīng)答，防止細(xì)胞因子風(fēng)暴，有利于降低病死率，適用于重癥、危重癥患者。感染性疾病應(yīng)用康復(fù)者血漿治療不乏成功案例。有研究顯示康復(fù)者血漿可有效治療MERS-CoV感染[8]。一項(xiàng)小規(guī)模的前瞻性研究也顯示康復(fù)者血漿治療有助于改善COVID-19的臨床癥狀和炎癥指標(biāo)[9]。本研究中，6例患者均存在康復(fù)者血漿治療的適應(yīng)癥。其中，5例輸注過(guò)程順利，1例出現(xiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)，及時(shí)停止血漿輸注，對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。療效方面：4例在輸注血漿1周內(nèi)病毒核酸轉(zhuǎn)陰，1例在18d后轉(zhuǎn)陰，1例在57d后轉(zhuǎn)陰。所有患者最終均康復(fù)出院。提示康復(fù)者恢復(fù)期血漿在重型或危重型COVID-19中有一定的應(yīng)用價(jià)值，但應(yīng)注意其副作用。據(jù)觀察，1例患者住院約3個(gè)月，病毒核酸持續(xù)不轉(zhuǎn)陰，屬“常陽(yáng)”患者。導(dǎo)致病毒長(zhǎng)期不轉(zhuǎn)陰的原因尚不明確。該病例存在高齡，伴多種慢性疾病，入院早期淋巴細(xì)胞比例下降，短程應(yīng)用激素等特點(diǎn)，提示病毒持續(xù)不轉(zhuǎn)陰可能與上述因素有關(guān)。

綜上所述，COVID-19為新發(fā)傳染疾病，來(lái)勢(shì)兇猛，病情變化迅速。對(duì)COVID-19患者做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、及早積極治療，有利于改善病情及預(yù)后。對(duì)于重型、危重型的出院病人，仍需繼續(xù)做好監(jiān)管及密切隨訪工作。