李 陳,董 斌

(1.安徽省淮南市第一人民醫(yī)院骨科，安徽 淮南 232000 2.中山大學附屬第一醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510000)

急性閉合性跟腱斷裂屬于常見的下肢運動損傷，人群發(fā)生率約為0.032%。手術(shù)治療因能夠縮短恢復周期，降低再斷裂風險，仍被臨床普遍采用，手術(shù)方法主要包括傳統(tǒng)開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后常以非負重踝跖屈30度位短腿石膏固定，6周后跟腱靴保護下逐漸負重鍛煉[1]。但近年來多項基礎研究及臨床隨機對照試驗結(jié)果顯示跟腱斷裂術(shù)后早期負重鍛煉能促進跟腱愈合，提高患者滿意度[2]。但也有研究表明早期負重能增加跟腱長度，臨床上跟腱延長率與術(shù)后恢復效果又存在緊密關(guān)系[3]。這就存在著跟腱斷裂術(shù)后多久能負重行走的問題，目前尚無相關(guān)臨床隨機對照實驗研究。我們假定，在肌腱愈合的早期階段限制負重，只允許踝關(guān)節(jié)的有限伸屈運動，將產(chǎn)生更好的功能恢復和最小肌腱延長率的結(jié)局設計此項研究，探討急性閉合性跟腱斷裂術(shù)后早期負重對臨床愈后效果的影響，報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月至2019年3月在我科行跟腱斷裂手術(shù)治療患者40例為研究對象，按手術(shù)先后順序編號，采用隨機數(shù)字表法將患者分為早負重組和對照組。病例納入標準[4]：①存在外傷暴力病史；②跟腱部腫痛，足跖屈無力；③查體Thompson試驗、Matles試驗陽性；④經(jīng)MRI檢查或超聲明確為閉合性跟腱斷裂；⑤入院后全身檢查無明顯手術(shù)禁忌證;⑥患者及其家屬對于術(shù)后康復方案均知情，同意參與本項研究，簽署知情同意書;⑦本研究采用的分組方法符合醫(yī)學倫理委員會要求。排除標準：①開放性跟腱斷裂患者;②陳舊性跟腱斷裂患者;③合并多種疾?。喝缒δ墚惓！L濕免疫性疾病等患者;④患有精神類疾病不能配合手術(shù)及術(shù)后康復患者;⑤不遵循醫(yī)囑，不配合治療患者。手術(shù)均在傷后1周內(nèi)進行。早負重組20例，男18例，女2例；年齡29～56(41.20±8.13)歲。對照組20例，男19例，女1例；年齡31～61(44.40±10.03)歲。本研究采用單盲(因患者知情同意及術(shù)后康復指導原因，本研究僅對于數(shù)據(jù)分析采用盲法)，兩組患者年齡、性別、傷后時間及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組跟腱斷裂患者臨床資料比較

1.2方法：兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。采用椎管內(nèi)麻醉，俯臥位，在其患側(cè)大腿上扎止血帶。以患者跟腱的凹陷處為中心，沿著其跟腱的內(nèi)側(cè)緣做一個長10cm的縱向手術(shù)切口，找到跟腱的斷端，打開腱周膜，修整跟腱的斷端，采用傳統(tǒng)的Bunnell或Kessler法進行跟腱縫合，直視下拉緊遠近端縫線，見跟腱斷端緊密接觸(縮短約10%)，并在斷裂跟腱的周圍組織進行間斷性的加強縫合。在完成手術(shù)操作后關(guān)閉腱周膜和手術(shù)切口，見圖1。

1.2.1早負重組:術(shù)后6周內(nèi)穿戴跟腱保護靴，為了使踝關(guān)節(jié)跖屈，在開始的4周內(nèi)要加入3楔塊(每個2cm)，從第5周起每周移除1個。0～4周部分負重，5周開始全部負重，從第3周開始，進行踝關(guān)節(jié)被動運動(每次重復25下，每天5次，背伸角度<0度)，從第7周開始主動踝關(guān)節(jié)伸屈運動。

1.2.2對照組:前6周石膏固定，患者被完全限制負重，第7周更換為跟腱靴，在第7至8周允許使用拐杖部分負重，第8周后允許全部負重。踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉同上。

1.3觀察項目與評判標準：記錄治療過程中兩組的切口延遲愈合、感染及跟腱再斷裂發(fā)生數(shù)情況。分別于術(shù)后第2日及第2月行患者雙側(cè)(健側(cè)及患側(cè))跟腱靜息角ATRA的測量(2名評估員取平均值)(圖1)，并根據(jù)此數(shù)值計算出兩組R-ATRA(R-ATRA=ATRA(患側(cè))-ATRA(健側(cè)))，分別于術(shù)后第2、12月采用ATRS評分從病人力量、疲勞性、僵硬程度、疼痛、日常活動、在平地上行走、上坡行走、跑步、跳躍能力等方面進行評價，總分為0～100分。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后并發(fā)癥比較：早負重組出現(xiàn)并發(fā)癥2例，均為切口愈合延遲；對照組出現(xiàn)并發(fā)癥2例，1例為跟腱再次斷裂(發(fā)生于術(shù)后第7周)，1例為切口愈合延遲，兩組3例切口愈合延遲，經(jīng)過換藥，切口最終愈合，未對后續(xù)康復計劃產(chǎn)生影響。兩組跟腱再斷裂及切口愈合延遲差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組跟腱斷裂患者術(shù)后并發(fā)癥比較

表3 兩組跟腱斷裂患者健側(cè)與患側(cè)術(shù)后不同隨訪時間ATRA測量值比較度)

表4 兩組跟腱斷裂患者術(shù)后不同隨訪時間R-ATRA測量值比較度)

表5 兩組跟腱斷裂患者術(shù)后ATRS評分比較分)

2.2兩組健、患側(cè)ATRA及兩組R-ATRA比較：兩組患者健側(cè)與患側(cè)ATRA(單位度)比較：術(shù)后第2日健側(cè)顯著大于患側(cè)(P<0.05)，術(shù)后第2月，患側(cè)顯著大于健側(cè)(P<0.05)；兩組R-ATRA比較：術(shù)后第2日及術(shù)后第2月早負重組與對照組R-ATRA比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3、表4。

2.3兩組ATRS評分比較：術(shù)后2月及12月兩組患者ATRS評分(單位：分)比較,早負重組均顯著大于對照組(P<0.05)，見表5。

2.4兩組失訪情況:術(shù)后2月，對照組出現(xiàn)一例跟腱再斷裂：早負重組(n=20)，對照組(n=19)；術(shù)后12月，早負重組與對照組各有一例患者無法聯(lián)系，導致數(shù)據(jù)無法采集：早負重組(n=19)，對照組(n=18)。

圖1 a：患者術(shù)前磁共振顯示跟腱斷裂；b：傳統(tǒng)跟腱旁內(nèi)側(cè)切口開放縫合跟腱；c：術(shù)后患者拄拐，跟腱靴保護下負重；d：ATRA的測量(患者俯臥，膝關(guān)節(jié)屈曲90度，放松腳踝，腓骨長軸和腓骨尖端到第五跖骨頭之間的夾角。)

3 討 論

跟腱是人體最強壯的肌腱，起始于小腿中部，止于跟骨結(jié)節(jié)，近端由腓腸肌與比目魚肌的止腱愈合而成，遠端向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)90度，這種旋轉(zhuǎn)導致局部血管分布較少，因此保護血運對于跟腱愈合是非常必要的。過往的理念，早期負重會破壞血運影響切口及跟腱愈合，增加再斷裂風險并影響切口愈合。我們的研究表明，早負重并不增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險。Eliasson等關(guān)于早期和晚期負重研究中發(fā)現(xiàn)再斷裂率是2.7%[3]，與我們的研究結(jié)果基本一致。本次研究再斷裂病例發(fā)生在對照組，可能與應力促進肌腱急性損傷的愈合，在肌腱形成、穩(wěn)態(tài)和修復過程中起著至關(guān)重要的作用。切口延遲愈合方面早負重組較對照組多一例，可能早期負重會增加切口皮膚局部磨損，增加切口愈合難度，但兩組患者切口不愈合率差異無統(tǒng)計學意義。

Valkering等[5]報道肌腱最易斷裂時間發(fā)生于術(shù)后的前2周，因此我們在兩組康復方案中選擇術(shù)后第三周開始伸屈活動，且背伸不超過0度。跟腱康復目標既能恢復其張力又不限制其滑動，因此我們的方案從被動伸屈開始，既能防止局部粘連，又能避免主動運動需要克服的過度負荷(以及肌腱斷裂的可能性)。當被動鍛煉達到一定程度是，將允許施加主動鍛煉。同時我們也注意到過度負重將產(chǎn)生負面影響，因此早負重組康復計劃采用負重逐漸增加的原則。

目前相當多的注意力集中在預防跟腱斷裂后的肌肉萎縮和力量喪失上，但對跟腱延長關(guān)注卻很少，其導致的功能障礙，包括跖屈力減弱，跑跳的生物力學改變等[3]。以往肌腱延長率測量方法包括：MRI、超聲測量法等，但都需要借助影像學設備，成本較高，病人接受度低。ATRA法被用作肌腱長度的替代方法。本研究采用ATRA法，簡便易行。研究表明，跟腱被拉長主要發(fā)生在最初6～7周，拉伸長度約為8～14mm，因此我們對照組設計選擇此期間不負重。健側(cè)ATRA的平均值48.2度與之前基于健康受試者ATRA的平均值49.9度相當，表明本次測量存在臨床可比性。踝背伸每增加12度，跟腱長度增加1cm，根據(jù)此比例計算，術(shù)后2月早負重組跟腱延長約15mm，對照組跟腱延長約13mm，大致與8～14mm的既往研究結(jié)果相符。研究發(fā)現(xiàn)大部分肌腱延長發(fā)生在修復部位，而不是正常肌腱的髓內(nèi)重建[4]，這一發(fā)現(xiàn)具有潛在的外科意義。術(shù)中斷端縫合張力對預后尤為重要，如果跟腱斷端張力越大,局部的血液供應就越差,再次發(fā)生跟腱斷裂的可能性就越大,如果張力過低也會造成跟腱的萎縮，本研究采用Yoneda等推薦的肌腱縮短率10%來規(guī)范跟腱斷端的張力。最后早期負重是否會增加跟腱延長率，我們的研究結(jié)果顯示，在術(shù)后前2月，兩組患側(cè)較健側(cè)跟腱均有延長，但兩組的延長率方面并無統(tǒng)計學差異，這一結(jié)果表明，晚負重并不能防止跟腱延長。

ATRS是一種患者自行打分評價其功能康復的指標。該方法方便、易操作，被認為是唯一相關(guān)的、有效的跟腱斷裂結(jié)局指標，可有效反應患者的術(shù)后滿意程度。從術(shù)后2月到術(shù)后12月，患者的滿意度明顯改善，但仍與健側(cè)100分差距明顯，表明與受傷前，斷裂跟腱仍存在一定功能缺陷。術(shù)后兩次測量結(jié)果早負重組均高于對照組，可能術(shù)后早期負重能防止跟腱局部粘連，增加跟腱強度，進而提高患者滿意度。

綜上所述，與我們假定相反，跟腱斷裂術(shù)后在跟腱保護靴保護下早期逐步負重結(jié)合踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，患肢的功能恢復更佳，患者滿意度更高，值得臨床推廣。但本研究亦存在一定缺陷：如術(shù)式僅使用開放術(shù)式，其他微創(chuàng)入路術(shù)式并未納入；隨訪時間較短等。今后有待大樣本多中心前瞻性隨機對照研究提高研究的準確性。