代晨旭,蔡 寧,官雙雙

(安徽省阜陽市人民醫(yī)院麻醉科,安徽 阜陽 236000)

椎管內(nèi)麻醉多用于下腹部及下肢手術(shù)中，其麻醉藥物經(jīng)椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔注入，可起到較好的鎮(zhèn)靜效果[1]。但由于手術(shù)具有創(chuàng)傷性，導(dǎo)致患者在麻醉蘇醒期出現(xiàn)躁動、血流動力學(xué)波動等應(yīng)激反應(yīng)，不能消除內(nèi)臟反射，使神經(jīng)呈興奮狀態(tài)[2]。此外，手術(shù)過程中牽拉、疼痛也可致使機體應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生，可引發(fā)血管變化，過度的應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致患者心腦血管事件發(fā)生，增加了手術(shù)風(fēng)險，術(shù)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)而導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈變化風(fēng)險較青年患者高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。因此為確保手術(shù)進程，必須最大限度降低應(yīng)激反應(yīng)?；诖?，本研究探討右美托咪定對椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2015年11月至2018年9月在我院行椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者192例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合椎管內(nèi)麻醉標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前一個月內(nèi)均未服用過α受體拮抗劑者；③ASA為Ⅰ～Ⅱ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有精神類疾?。虎诨颊叽嬖谛穆墒С?、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯情況。研究組中，男53例，女43例，年齡21～73歲，平均(42.71±5.16)歲；ASAⅠ級61例，Ⅱ級35例。對照組中，男49例，女47例；年齡22～69歲，平均(41.05±5.09)歲；ASAⅠ級59例，Ⅱ級37例。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2研究方法:兩組患者術(shù)前均禁食12h，入室后建立靜脈通道，為患者靜脈滴注復(fù)方乳酸鈉，對患者進行面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖等指標(biāo)。硬膜外麻醉時，取患者第3～4腰椎間隙，并進行實時監(jiān)測。腰、硬聯(lián)合麻醉時，其穿刺點為L2～L3椎間隙，同時加用1mL 0.5%鹽酸布比卡因。研究組麻醉起效后泵注4μg/mL右美托咪定(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130027)，初始劑量0.5μg/kg,10min后改為0.1～0.3μg/kg。對照組待麻醉起效后靜脈滴注丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030114)，初始劑量1.0mg/kg，1min后改為靜脈泵注，速度2mg·kg-1·h-1。

1.3觀察指標(biāo):①應(yīng)激指標(biāo)：去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)；②血流動力學(xué)：平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血氧飽和度(Oxygen saturation，SpO2)、心率(HR)；③T細胞亞群水平(CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+)。

2 結(jié) 果

2.1兩手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較:手術(shù)前，兩組患者NE、E、Cor水平無明顯差異(P>0.05)，手術(shù)后，研究組NE、E、Cor水平均低于對照組，差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

表2 兩組手術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2兩組手術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)比較:研究組手術(shù)后MAP、HR水平低于對照組，SpO2水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組T細胞亞群水平比較:術(shù)前兩組患者CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+無明顯差異(P>0.05)，手術(shù)后，研究組CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組T細胞亞群水平比較

2.4兩組不良反應(yīng)比較研究組不良反應(yīng)發(fā)生率(7.29%)低于對照組(21.88%)，差異顯著(χ2=12.335，P=0.002)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較n(%)

3 討 論

椎管內(nèi)麻醉具有起效快、安全性高等優(yōu)點，但也存在一定缺點，術(shù)中患者可引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4]。應(yīng)激反應(yīng)由患者機體在受到傷害性刺激情況下產(chǎn)生，其可引起神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，并增加交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌[5]。已有較多資料顯示，應(yīng)激反應(yīng)的控制是手術(shù)麻醉的關(guān)鍵點，若應(yīng)激反應(yīng)過度，對患者術(shù)后恢復(fù)存在很大影響，極易使機體受到永久性損傷，甚至威脅患者生命，故有效降低患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)至關(guān)重要[6]。本研究中對患者行椎管內(nèi)麻醉，患者多伴緊張、焦慮等心理，且手術(shù)過程中牽拉、燒灼等創(chuàng)傷性操作可直接刺激患者機體，從而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。另相關(guān)資料指出，應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生后，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等可進一步對血壓進行調(diào)控，造成患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性改變[7]。

右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗抑郁效果顯著，多用于重癥和圍手術(shù)期患者鎮(zhèn)靜中，因此在手術(shù)麻醉中較為常見。臨床資料顯示，右美托咪定屬于新型α2-腎上腺素激動劑，可抑制交感神經(jīng)活動，且在止涎、利尿和抗寒顫方面具有顯著效果，同時其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用可有效促進患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。同時右美托咪定的選擇性較高，其使用后產(chǎn)生副作用較少，可用于多種局麻中，提高患者圍術(shù)期安全，故與其他鎮(zhèn)靜藥物相比優(yōu)勢明顯。此外，右美托咪定還可在患者腦血流減少情況下增加顱內(nèi)壓，對患者麻醉恢復(fù)起到促進作用。相關(guān)研究均表明[8]，右美托咪定用于椎管內(nèi)麻醉手術(shù)中可有效降低患者躁動發(fā)生率，且在拔管時和拔管后，患者血壓和呼吸均較為穩(wěn)定。

Cor為糖皮質(zhì)激素，多由腎上腺皮質(zhì)中提取。研究指出，Cor敏感度和特異度均較高，其上升程度越高，機體應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重[9]。T淋巴細胞水平可反映患者免疫功能變化情況，可直接影響患者并發(fā)癥、康復(fù)和患者預(yù)后情況，而CD3+、CD4+、CD4+/CD8+為常見的細胞免疫指標(biāo)。CD3+主要存在于細胞表面，其能參與T細胞活化信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而啟動免疫應(yīng)答。CD4+能夠輔助T細胞進行表達，其能指導(dǎo)機體對炎癥細胞等的抵抗，從而促進機體的抗毒性能力的增強。另外CD4+/CD8+能夠反映機體的動態(tài)平衡，且CD4+/CD8+比值越大，表明免疫細胞抗阻礙程度越高。

本研究中，右美托咪定使用組患者NE、E、Cor、MAP、HR水平均低于丙泊酚組，提示右美托咪定可有效抑制患者交感神經(jīng)興奮，保護患者認知功能，對患者應(yīng)激反應(yīng)的降低及血流動力學(xué)穩(wěn)定的維持效果顯著。另手術(shù)后右美托咪定使用組CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均明顯高于丙泊酚組，結(jié)果說明右美托咪定可改善患者術(shù)后免疫功能，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，對T淋巴細胞亞群表達起到抑制作用，且右美托咪定不良反應(yīng)較少，此結(jié)果與辛小平[10]、鮑方[11]等研究具有一致性。

綜上所述，右美托咪定應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉手術(shù)中，可有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)，且對患者免疫功能的改善及不良反應(yīng)的降低具有重要作用。