張小雪，何朝珠，涂 惠，郭 婷，孫 遲，劉盛濤

1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西330006；2.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院

氣管插管是危重病人生命支持的重要手段，但也會(huì)為病人帶來不良刺激，口渴便是其中之一[1]。口渴是經(jīng)口氣管插管病人經(jīng)歷的一種普遍的、痛苦的、強(qiáng)烈的感受[2]。研究表明，100%的病人在氣管插管清醒期感到口渴，迫切需要飲水者達(dá)84%[3]。口渴引起的不適會(huì)造成病人應(yīng)激增強(qiáng)，不僅會(huì)使病人耗氧量和代謝負(fù)擔(dān)增加，康復(fù)延緩，還會(huì)導(dǎo)致病人焦慮、煩躁等負(fù)性情緒，進(jìn)而導(dǎo)致病人治療、護(hù)理依從性降低，出現(xiàn)咬管甚至非計(jì)劃性拔管[4]。有研究表明，持續(xù)24 h 以上的強(qiáng)烈口渴會(huì)增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)[5]。氣管插管病人因聲門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)改變，黏膜炎癥反應(yīng)等易導(dǎo)致正常吞咽功能破壞，引起吞咽障礙[6]，飲水可能導(dǎo)致病人嗆咳、誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，鑒于此，臨床常采用棉簽蘸水濕潤口唇和口腔的護(hù)理方法緩解病人口渴癥狀。但棉簽蘸水存在單次濕潤面積小、棉絮易脫落等不足，故尋找一種簡單、可行、安全的方法緩解病人口渴痛苦，成為亟待解決的臨床問題。緩解口渴的方式大致分為“前吸收”和“后吸收”2 種?！扒拔铡笔撬衷谏眢w吸收之前，液體在口腔內(nèi)刺激口咽部感受器，使興奮傳入大腦產(chǎn)生的飲水滿足感[7]。冰水噴霧劑可以通過“前吸收”刺激口咽部感受器來達(dá)到緩解病人口渴的目的。目前，該方法已通過危重病人口渴的臨床實(shí)驗(yàn)，驗(yàn)證了可以緩解口渴癥狀、經(jīng)濟(jì)可行[8]。本研究旨在觀察冰水噴霧劑改善經(jīng)口氣管插管病人口渴癥狀的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年1 月—2019 年10 月江西省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）60 例經(jīng)口氣管插管病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②經(jīng)口氣管插管≥24 h；③口渴數(shù)字評(píng)分表（Numerical Rating Scale, NRS) 評(píng) 分≥3 分[8]；④Richmond 躁動(dòng)‐鎮(zhèn)靜評(píng)分量表（Richmond Agitation Sedation Scale，RASS）[9]評(píng)分為－1～1 分；⑤能聽懂普通話。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦部疾病史；②有口腔疾患（如口腔潰瘍）、干預(yù)禁忌證；③存在譫妄；④存在視聽疾病。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60 例病人進(jìn)行編號(hào)，采用方積乾[10]主編的《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)》附表中的隨機(jī)數(shù)字表，奇數(shù)代表觀察組，偶數(shù)代表對(duì)照組，平衡組間例數(shù)至相等。將序號(hào)1～60 與60 個(gè)隨機(jī)數(shù)字相對(duì)應(yīng)，將產(chǎn)生的隨機(jī)分配序列放入密閉不透光的信封中，將對(duì)應(yīng)序號(hào)寫在信封上，由數(shù)字保管員保管，對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者，由數(shù)字保管員按其進(jìn)入順序拆開信封分配到相應(yīng)組別。研究過程中無樣本脫落，最終對(duì)照組和觀察組各納入30 例病人，兩組病人年齡、性別、文化程度、是否接受連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT)、阿片類藥物使用情況、血鈉、隨機(jī)血糖等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 給予氣管插管病人常規(guī)護(hù)理，ICU 室溫設(shè)定為22～24 ℃，濕度50%～60%，口腔護(hù)理每日3次。當(dāng)病人NRS 評(píng)分≥3 分時(shí)，棉簽蘸取室溫水濕潤病人嘴唇及口腔，每日7 次，2 次干預(yù)時(shí)間間隔1 h。如第2 天病人氣管插管仍未拔除，則繼續(xù)干預(yù)。每日干預(yù)7 次后，如病人表示口渴，則用同法干預(yù)，并記錄額外干預(yù)次數(shù)。

1.2.2 觀察組 給予氣管插管病人常規(guī)護(hù)理，ICU 室溫設(shè)定為22～24 ℃，濕度50%～60%，口腔護(hù)理每日3次。當(dāng)病人NRS 評(píng)分≥3 分時(shí)，將裝有冰滅菌水（0～6 ℃）的噴霧瓶象鼻噴頭伸入病人口腔3 cm 進(jìn)行噴霧，噴灑順序依次為上顎、左頰部、舌面、右頰部、咽喉部，每個(gè)部位重復(fù)噴霧3 次。象鼻噴頭每次噴出的液體量約為0.1 mL，干預(yù)1 次噴出的液體量約為1.5 mL。干預(yù)過程中注意病人生命體征變化。每日干預(yù)7 次，2 次干預(yù)時(shí)間間隔1 h。如第2 天病人氣管插管仍未拔除，則繼續(xù)干預(yù)。每日干預(yù)7 次后，如病人表示口渴，則用同法干預(yù)，并記錄額外噴霧次數(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①口渴程度：采用NRS[8]評(píng)估病人口渴情況。該評(píng)分是將口渴程度用0～10 共11 個(gè)刻度表示，分別賦值0～10 分，0 分表示“不渴”，1～3 分表示輕度口渴，4～7 分表示中度口渴，8～10 表示重度口渴，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的評(píng)估人員通過提問和展示口渴評(píng)分卡片的方式收集數(shù)據(jù)，肌力正常的病人根據(jù)自己的口渴程度在相應(yīng)數(shù)字處打鉤，不能拿筆的病人在指出與他們口渴程度相對(duì)應(yīng)的數(shù)字時(shí)點(diǎn)頭，由評(píng)估人員代其打鉤。②口腔黏膜濕潤程度：根據(jù)病人唇、舌、口腔黏膜實(shí)際濕潤情況進(jìn)行評(píng)分，嘴唇和口腔均濕潤計(jì)1 分；嘴唇干燥、口腔濕潤計(jì)2 分；嘴唇和口腔均干燥計(jì)3 分；嘴唇脫皮皸裂，口腔干燥發(fā)白計(jì)4 分[11]。③額外干預(yù)次數(shù)：統(tǒng)計(jì)兩組病人在氣管插管期間因口渴額外增加的棉簽濕潤病人嘴唇及口腔的次數(shù)或噴霧次數(shù)。

1.4 質(zhì)量控制 ①成立研究小組，組員共8 名，由研究小組負(fù)責(zé)人采用PPT 形式對(duì)小組成員進(jìn)行授課，小組成員均經(jīng)過統(tǒng)一考核，保證干預(yù)措施一致；②選擇2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士作為評(píng)估人員，評(píng)估人員不參與干預(yù)護(hù)理，不知曉病人分組情況，于每次干預(yù)前30 min 和每次干預(yù)后30 min 指導(dǎo)病人填寫NRS，于每天干預(yù)前30 min 及每天干預(yù)7 次后30 min 對(duì)病人口腔黏膜濕潤程度評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料采用（±s）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）描述，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后口渴程度比較 觀察組30 例病人完成220 次口渴程度評(píng)分，對(duì)照組30 例病人完成215 次口渴程度評(píng)分，病人干預(yù)前口渴程度評(píng)分為（8.43±1.60）分。干預(yù)前，兩組病人NRS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。干預(yù)后，兩組病人NRS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組干預(yù)后NRS 評(píng)分與干預(yù)前比較，差值為（5.61±1.41）分，口渴程度得到緩解。見表2。

表2 兩組病人干預(yù)前后口渴程度評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后口渴程度評(píng)分比較（±s） 單位：分

項(xiàng)目觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)30 30干預(yù)前8.43±1.60 8.56±1.59－0.856 0.656干預(yù)后2.81±1.42 5.35±1.45－18.458 0.036差值5.61±1.41 3.21±1.27 18.635<0.001

2.2 兩組病人干預(yù)前后口腔黏膜濕潤程度比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后口腔黏膜濕潤程度評(píng)分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后口腔黏膜濕潤程度評(píng)分比較（±s） 單位：分

項(xiàng)目觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)30 30干預(yù)前3.00±0.83 2.73±0.94 1.161 0.250干預(yù)后1.23±0.43 2.10±0.71－5.707<0.001差值1.77±0.82 0.63±0.67 5.879<0.001

2.3 兩組病人額外干預(yù)次數(shù)比較 觀察組每例病人額外干預(yù)次數(shù)為（4.37±2.01）次，對(duì)照組每例病人額外干預(yù)次數(shù)為（8.13±2.50）次，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

3 討論

3.1 經(jīng)口氣管插管病人口渴程度較高 本研究結(jié)果顯示：經(jīng)口氣管插管病人干預(yù)前口渴程度評(píng)分為（8.43±1.60）分，屬于重度口渴，口渴程度高于Leemhuis 等[12]對(duì)非插管的ICU 危重病人的調(diào)查結(jié)果（8.0 分）。其原因可能為：①口渴是一種主觀感受，經(jīng)口氣管插管病人存在溝通障礙，口渴癥狀易被醫(yī)護(hù)人員忽視，從而導(dǎo)致其口渴后不能及時(shí)補(bǔ)充水分；②經(jīng)口氣管插管病人口腔無法閉合，易造成口腔內(nèi)水分蒸發(fā)，導(dǎo)致病人口渴；③為減輕氣管插管病人痛苦，本研究大部分病人應(yīng)用阿片類藥物，阿片類藥物可作用于下丘腦口渴中樞，引起口渴中樞興奮，藥物劑量每增加50 mg，病人發(fā)生口渴的概率增加1.26 倍[13]。

3.2 冰水噴霧可以有效緩解經(jīng)口氣管插管病人口渴癥狀 研究表明，任何一種感覺都依賴瞬時(shí)感受電位的激活，瞬時(shí)感受器電位通道在溫度感覺中的重要作用已明確[14]。與溫水相比，冷水刺激可以使分布在口腔黏膜的TRPM8 瞬時(shí)受體電位通道被激活，此時(shí)無須攝入大量水分就可使病人有舒適、滿足感，這一解渴過程稱為“前吸收性飽足”[15]。這種不需要吞咽液體到胃內(nèi)的止渴療法非常適合禁食限水的氣管插管病人。口腔冰水噴霧每次噴射僅為0.1 mL，能有效控制液體入量，不會(huì)增加病人循環(huán)負(fù)荷；且不會(huì)使口腔積水，不會(huì)增加病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)。觀察組病人NRS 評(píng)分由干預(yù)前的（8.43±1.60）分降低為干預(yù)后的（2.81±1.42）分，表明口腔冰水噴霧可以有效緩解病人口渴癥狀，提高病人舒適度。

3.3 冰水噴霧可以提高整個(gè)口腔濕潤情況 對(duì)照組采用臨床常用的棉簽蘸水法緩解病人口腔干燥情況，提高病人口腔濕潤度，因病人口腔內(nèi)有氣管導(dǎo)管，口唇部有導(dǎo)管固定器，棉簽單次濕潤面積較??；同時(shí)，棉簽很難濕潤咽喉部，濕潤過深易導(dǎo)致病人惡心；部分病人極度口渴，會(huì)用力吸吮棉簽，浸泡后棉簽棉絮極易脫落，存在誤食風(fēng)險(xiǎn)。觀察組給予口腔冰水噴霧，噴霧劑噴霧射程為40 cm，而門齒距聲門距離為13～15 cm，水霧能到達(dá)病人咽喉部，濕潤病人咽喉；象鼻噴頭長6.5 cm，可伸入病人口腔，每次噴霧覆蓋面約為10 cm2，其氣體顆粒小、分布均勻，且象鼻噴頭可以360°旋轉(zhuǎn)，能夠充分濕潤口腔黏膜，在口腔黏膜形成保護(hù)膜，病人整個(gè)口腔濕潤效果明顯。

3.4 冰水噴霧可以延長病人再次發(fā)生口渴的時(shí)間對(duì)照組病人給予棉簽蘸水涂口腔，每例病人額外干預(yù)次數(shù)為（8.13±2.50）次，高于觀察組病人[（4.37±2.01）次]。其原因可能為冰水噴霧一方面可以通過冷水刺激口咽部受體抑制抗利尿激素釋放[16]，另一方面也可以刺激更多唾液產(chǎn)生，延緩口渴再發(fā)生時(shí)間，減輕頻繁口渴給病人造成的困擾，同時(shí)也減少了護(hù)理工作量。

4 小結(jié)

口腔冰水噴霧可以有效緩解經(jīng)口氣管插管病人口渴癥狀，提高病人舒適度，其安全性、可行性較好。但本研究也存在一定局限性：①納入的研究對(duì)象是氣管插管清醒病人，對(duì)于昏迷或深度鎮(zhèn)靜病人口渴、口干癥狀未進(jìn)行研究；②研究樣本量較小，且為單中心研究，今后需要加大樣本量，開展多中心研究。