高 華，韓 穎，張佳瑩，左京驊

山西醫(yī)科大學(xué),山西030001

《山西省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示：山西省2003 年邁入老齡化社會后，老齡化進程不斷加快，近幾年山西人口老齡化趨勢明顯，2017 年65 歲及以上老年人口占比9.95%，老年人口比重逐年攀升，預(yù)計2025 年全省60 歲及以上老年人口比例超過20%[1]。老年人健康狀況隨年齡增長不斷下降，醫(yī)療需求和衛(wèi)生費用逐步上升。本研究通過分析山西省2015 年—2017 年醫(yī)療機構(gòu)住院信息，旨在了解山西省老年人群住院服務(wù)利用現(xiàn)狀及特點，發(fā)現(xiàn)山西省老年人疾病分布情況，進而在人口老齡化日趨嚴重背景下為更好地應(yīng)對山西省老年人群就醫(yī)及照護問題提供依據(jù)，為醫(yī)療衛(wèi)生資源的可持續(xù)發(fā)展和衛(wèi)生政策制定提供決策支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象 于2015 年1 月1 日—2017 年12 月31日對山西省75 所醫(yī)療機構(gòu)的763 483 例次出院老年人進行調(diào)查。醫(yī)療機構(gòu)采取多階段分層抽樣的方法抽取。首先，除太原市外，再從山西省南部、中部、北部各隨機抽取1 個地級市：運城市、長治市和忻州市；隨后，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和衛(wèi)生服務(wù)提供量等從太原市、運城市、長治市和忻州市各抽取4 個區(qū)/縣；再次，在抽取的區(qū)/縣隨機各選取8 個街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)；最后，根據(jù)衛(wèi)生機構(gòu)層級和分類，分別從省級、區(qū)/縣級機構(gòu)抽取醫(yī)療機構(gòu)。研究對象納入標準：年齡≥60 歲；基本信息、住院信息（診斷）、費用信息完整。

1.2 調(diào)查工具 采用自行設(shè)計的病人信息表對抽取的醫(yī)療機構(gòu)出院老年病人數(shù)據(jù)進行收集，主要內(nèi)容包括：①病人信息，如病人編號、年齡、出生日期、性別；②住院信息，如入院日期、出院日期、實際住院天數(shù)、入院科室、出院科室；③出院診斷信息，如首要診斷（疾病名稱、ICD‐10 編碼）、其他診斷；④住院費用信息，如住院總費用、治療費、藥品費、床位費、診查費、檢查費、手術(shù)費、化驗費、護理費、其他費用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 對收集的數(shù)據(jù)進行整理，根據(jù)國際疾病分類標準編碼（ICD‐10）給病人的診斷信息進行編碼，對填寫不規(guī)范的數(shù)據(jù)進行清洗，剔除極端值和缺失數(shù)據(jù)，最終將納入分析的數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫。運用Stata 12.0 軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)表示，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院老年人一般情況 調(diào)查的763 483 例次出院老年人平均住院年齡70.39 歲；平均住院天數(shù)11.09 d；平均住院費用11 702.2 元，住院費用中位數(shù)7 391.37元。2015 年—2017 年出院老年病人性別構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=464.079，P<0.05），男性出院病人例次多于女性病人；病人年齡分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=22.680，P<0.05），60～64 歲老年出院病人最多，3 年總例次占28.61%；其次為65～69 歲老年人，占23.52%。出院老年人一般情況詳見表1。

表1 出院老年人一般情況 單位：例次（%）

2.2 出院老年人醫(yī)療機構(gòu)分布情況（見表2）

表2 出院老年人醫(yī)療機構(gòu)分布情況 單位：例次（%）

2.3 各級醫(yī)療機構(gòu)每例次出院老年人住院費用情況 （見表3）

表3 各級醫(yī)療機構(gòu)每例次出院老年人住院費用情況（x） 單位：元

2.4 出院老年人病種分布情況

2.4.1 出院老年人系統(tǒng)疾病分布情況 ICD‐10 國際疾病編碼將人群疾病分為21 大類系統(tǒng)疾病，本研究老年人排名前5 位的系統(tǒng)疾病為循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、消化系統(tǒng)疾病、影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素、呼吸系統(tǒng)疾病。本研究中，2015 年—2017 年出院老年人系統(tǒng)疾病構(gòu)成和諧系數(shù)WR=0.927，趨近于1；進一步和諧度檢驗顯示，χ2=55.60，P>0.05，說明2015年—2017 年出院病人疾病譜順位變化一致性較高。出院老年人系統(tǒng)疾病分布情況見表4。

表4 出院老年人系統(tǒng)疾病分布情況 單位：例次

2.4.2 出院老年人單病種分布情況 依據(jù)ICD‐10 編碼的前3 位類目表整理分析單病種。從出院老年人單病種分布來看，慢性非傳染性疾病是老年人健康的最大威脅，腦梗死、慢性缺血性心臟病、原發(fā)性高血壓為循環(huán)系統(tǒng)疾病高發(fā)病種。支氣管和肺惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、食管惡性腫瘤居于腫瘤單病種前3 位。在影響健康狀態(tài)和保健機構(gòu)接觸的因素中，因腫瘤化療的病人較多。出院老年人單病種分布情況見表5。

表5 出院老年人單病種分布情況

2.5 出院老年人傳染病和寄生蟲病情況（見表6～表8）

表6 2015 年出院老年人前10 位傳染病和寄生蟲?。╪=3 582）

表7 2016 年出院老年人前10 位傳染病和寄生蟲病（n=3 153）

表8 2017 年出院老年人前10 位傳染病和寄生蟲?。╪=14 683）

2.6 2015 年—2017 年出院老年人傳染病和寄生蟲病入院月份分布情況（見圖1）

圖1 2015 年—2017 年出院老年人傳染病和寄生蟲病入院月份分布情況

3 討論

3.1 出院老年人醫(yī)療機構(gòu)分布情況分析 本研究顯示，不同級別醫(yī)療機構(gòu)的出院老年人分布情況不同，三級醫(yī)院出院老年人例次數(shù)最多（57.59%），2015 年—2017 年間占比呈下降趨勢，但均在50%以上。二級醫(yī)院2016 年出院老年人占比高于2015 年，但2017 年下降，可能是由于2015 年9 月《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》出臺，提出加快分級診療制度建設(shè)，完善分級診療服務(wù)體系，明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)診療功能定位。縣級醫(yī)院主要提供縣內(nèi)常見病、多發(fā)病診療及急危重癥病人搶救、疑難雜癥向上轉(zhuǎn)診服務(wù)，故2016 年住院人次增多、出院人次相應(yīng)增多。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出院老年人例次占比較低，3 年為11.16%。一級及未定級醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)出院老年人例次占比分別為0.46%和1.24%。說明老年人住院時更傾向于選擇高級別醫(yī)療機構(gòu)。

3.2 各級醫(yī)療機構(gòu)出院老年人住院費用情況分析本研究顯示，三級醫(yī)院每例次出院老年人平均住院費用最高，2015 年—2017 年每例次出院老年人平均住院費用均>15 000 元，二級醫(yī)院次之，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)最低。說明醫(yī)療機構(gòu)級別越高醫(yī)療費用越高，符合分級診療理念，與雒敏等[2‐3]研究結(jié)果一致。

3.3 出院老年人病種分布情況分析 本研究顯示：2015 年—2017 年出院病人疾病譜順位變化一致性較高，其中傳染病和寄生蟲病的出院老年人每例次漲幅最大，2017 年與2015 年和2016 年相比，出院老年人例次數(shù)分別上升309.91%和365.68%，在2017 年系統(tǒng)疾病順位中排名第6 位。說明山西省未來應(yīng)積極完善傳染病防控救治體系，健全科學(xué)研究、疾病控制、臨床治療的有效協(xié)同機制，結(jié)合大數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，優(yōu)化資源調(diào)配，強化傳染病公共預(yù)防措施。

從出院老年人單病種分布來看，腦梗死、慢性缺血性心臟病、原發(fā)性高血壓為循環(huán)系統(tǒng)疾病高發(fā)病種，可能是由于隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，國民生活方式發(fā)生深刻變化，尤其是人口老齡化及城鎮(zhèn)化進程加快，心血管病危險因素流行趨勢明顯，導(dǎo)致心血管病發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加[4]。因腫瘤化療的病人是影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素病人中占比最高的病人。相關(guān)研究顯示：80%的心腦血管疾病和40%的腫瘤可通過合理膳食、適量運動、戒煙戒酒等生活習(xí)慣的改變得到控制[5]，慢性病干預(yù)是一項成本效益極高的投資，提示山西省各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)參與實施慢性病發(fā)展過程動態(tài)干預(yù)，構(gòu)建社區(qū)慢性病防治結(jié)合網(wǎng)。

3.4 出院老年人傳染病和寄生蟲病情況分析 老年人機體免疫力較低，在同等條件下更容易感染致病菌，是傳染病的易感人群[6]。2015 年—2017 年出院老年人傳染病和寄生蟲病疾病分布情況顯示：肺結(jié)核病始終占出院病人例次排名的前2 位，與世界衛(wèi)生組織報告的結(jié)核病發(fā)病年齡向老年人推移是當(dāng)今世界結(jié)核病流行趨勢[7]相一致。2017 年出院老年人例次數(shù)最多的為沙門氏菌腸炎（6 408 例次），而沙門氏菌是導(dǎo)致食源性疾病的重要致病菌，在我國歷年暴發(fā)的食源性疾病中沙門氏菌引起的疾病暴發(fā)居于前列［8］，提示山西省醫(yī)護人員應(yīng)重視沙門氏菌腸炎的風(fēng)險管理及護理。

3.5 出院老年人傳染病和寄生蟲病入院時間分布情況分析 2015 年—2017 年出院老年人傳染病和寄生蟲病入院月份分布結(jié)果顯示：老年人入院時間小高峰分別為3 月和8 月，與已有研究結(jié)果呼吸道傳染病好發(fā)于春季前后，腸道傳染病發(fā)病高峰為8 月[9‐10]相似。流行病及傳染病專家統(tǒng)計結(jié)果顯示：3 月和4 月流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、流行性腮腺炎等呼吸道傳染病以及病毒性肝炎、傷寒等腸道傳染病發(fā)病率較高[11]。另外，沙門氏菌腸炎是食源性的夏秋季高發(fā)疾病，病原體經(jīng)口侵入腸道并引起腹瀉或/和其他臟器及全身性感染，具有傳播途徑容易實現(xiàn)、潛伏期短、病情進展快等特點。提示山西省應(yīng)進一步采取控制傳染源、切斷傳播途徑為核心的綜合防控措施，針對重點地區(qū)、重點人群開展健康宣教，加強疾病監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)疫情苗頭及時調(diào)查處置，切實降低腸道傳染病發(fā)病率。

4 建議

4.1 關(guān)注疾病預(yù)防保健的重點人群 調(diào)查發(fā)現(xiàn)60～69 歲的出院老年人例次占比（52.13%）高于其他年齡段老年病人，與曾倩等[12]對山西省老年病人住院情況的研究結(jié)果一致，說明近年山西省老年住院病人年齡結(jié)構(gòu)無較大變化，提示應(yīng)將60～69 歲人群作為疾病預(yù)防保健的重點人群。關(guān)注此年齡段老年人疾病患病風(fēng)險因素，發(fā)揮家庭醫(yī)生“守門人”作用，利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團體，定期隨訪慢性病病人并進行健康干預(yù)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，在家庭醫(yī)生引導(dǎo)下，培養(yǎng)老年人自主自律的健康行為習(xí)慣。

4.2 有效落實分級診療制度 出院老年人集中于二級以上醫(yī)療機構(gòu)，三級醫(yī)院提供的住院服務(wù)占比最大，基層醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)占比較低。政府雖然加大了衛(wèi)生領(lǐng)域投入，但不排除基層醫(yī)療機構(gòu)還存在資金周轉(zhuǎn)困難、衛(wèi)生技術(shù)人員不足和藥物品種不能滿足居民需求的問題。可見，積極、有效落實分級診療，將基層作為老年人慢性病防控“主戰(zhàn)場”意義重大，對此，我省有關(guān)部門應(yīng)深入推進醫(yī)聯(lián)體制度，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與二級醫(yī)院等機構(gòu)相互協(xié)作，為慢性病、老年病病人提供生活護理、康復(fù)理療、健康養(yǎng)老等一體化服務(wù)，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)在分級診療中的積極作用[13]。

4.3 完善疾病預(yù)防體系 預(yù)防是最經(jīng)濟、有效的健康策略，山西省在控制過快增長的醫(yī)療費用中，應(yīng)堅決貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生與健康工作方針。以腫瘤為例，其作為老年人常見慢性病之一，在老年人住院疾病系統(tǒng)中排第2 位，其具有發(fā)病機制復(fù)雜、治療難度大和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移不易控制等特點，且其治療過程多在二級以上醫(yī)療機構(gòu)完成，病人治療費用較高，醫(yī)療負擔(dān)沉重。已有研究顯示，惡性腫瘤發(fā)生與年齡密切相關(guān)，老年人更易發(fā)生惡性腫瘤[14]。因此，將老年人疾病預(yù)防關(guān)口前移，有利于避免小病釀成大病，控制治療費用。山西省應(yīng)加強農(nóng)村、社區(qū)等基層防控能力和公共衛(wèi)生隊伍建設(shè)，推廣老年人健康體檢，加強疾病患病風(fēng)險研判，預(yù)防、控制危險因素；全力推進高血壓、糖尿病、腦卒中病人健康管理和傳染病早診早治。

4.4 健全重大慢性病醫(yī)療保險制度 應(yīng)完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保差異化支付政策，推動慢性病防控工作重心下移、資源下沉。首先，可通過調(diào)整各層級醫(yī)院常見病、多發(fā)病報銷比例，調(diào)節(jié)、引導(dǎo)病人合理、有序就醫(yī)[15]。其次，可通過發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)，進一步發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的補充作用，提高老年人醫(yī)療保障水平；政府可鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，開展慢性病相關(guān)保險服務(wù)。

4.5 積極動員多方力量控制傳染病 應(yīng)加強公共衛(wèi)生隊伍建設(shè)，持續(xù)加強全科醫(yī)生培養(yǎng)、分級診療制度建設(shè)，推動公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)高效協(xié)同、無縫銜接，健全防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控的工作機制[16]。目前，我國結(jié)核病治療形勢較為嚴峻，2015 年—2017 年出院老年傳染病病人中結(jié)核病人居多，可能是由于老年人免疫功能低下，容易感染結(jié)核分枝桿菌[17]，加之老年人自身慢性基礎(chǔ)疾病較多，老年性肺結(jié)核治愈難度較大，導(dǎo)致老年人成為肺結(jié)核病的重要傳染源之一[18]。傳染病預(yù)防控制是社會問題，需要采用綜合社會措施（社會學(xué)預(yù)防模式）做好老年人傳染病預(yù)防控制工作，需借助各方力量聯(lián)動，發(fā)揮傳染病防治機構(gòu)的專業(yè)作用、醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢、基層組織首診作用和社區(qū)健康知識宣教作用。