廖 倩，劉學英，羅紅梅，謝 雯，周 華

樂山市人民醫(yī)院,四川614000

腸造口術(shù)是外科最常施行的手術(shù)之一，目前，我國每年新增造口病人約2 萬例[1]。韓杉等[2]研究顯示：造口病人及家屬在圍術(shù)期和術(shù)后近期主要采取負性情緒應(yīng)對造口手術(shù)應(yīng)激事件，手術(shù)帶來的身體、心理和生活方式改變，會對病人造口自我護理能力產(chǎn)生一定影響。Danielsen 等[3]系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，針對病人心理需求的結(jié)構(gòu)化教育能提高造口術(shù)后病人生活質(zhì)量和降低疾病成本。而集束化護理是將循證醫(yī)學引入臨床護理，將一系列已知的、有效的、相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起所形成的護理方案[4]，該方案作為一種促進健康的策略，也是提高護理質(zhì)量的有力工具[5]。為此，我院采用標準造口護理流程聯(lián)合集束化護理策略對2017年1月—2019 年12 月在胃腸外科行結(jié)腸造口術(shù)的163 例病人進行護理干預(yù)，取得了較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年1 月—2019 年6 月在我院行結(jié)腸造口手術(shù)的163 例病人作為研究對象。納入標準：①確診患有結(jié)直腸腫瘤需行結(jié)腸造口手術(shù)；②意識清楚；③雙手功能健全；④日常生活能自理。排除標準：①存在智力和意識障礙；②無法自理，完全依賴他人照顧。采用隨機抽樣法將病人分為試驗組81 例、對照組82 例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用我院自制的標準造口護理流程[6]對行結(jié)腸造口手術(shù)的病人行造口護理及圍術(shù)期護理。標準造口護理流程每步均有明確規(guī)定和要求（見表2），將其做成小冊子發(fā)放給病人。

表2 標準造口護理流程

1.2.2 試驗組 在對照組基礎(chǔ)上實施集束化護理策略。

1.2.2.1 成立造口集束化護理管理小組 由1 名造口治療師作為組長，1 名胃腸外科醫(yī)生作為副組長，4 名造口專科小組成員作為組員。組長及副組長負責定期對組員進行造口?？浦R、健康宣教及心理疏導培訓，2 個月對組員進行1 次考核；組員負責對即將行造口手術(shù)和造口術(shù)后病人進行造口護理指導，并在實施集束化護理干預(yù)的同時，對責任護士落實標準化造口護理流程情況進行評估、考核及指正。

1.2.2.2 實施造口集束化管理策略 ①造口術(shù)前1～2 d：建立病人病情檔案，內(nèi)容包括病人一般資料、日常生活飲食習慣、居家期間陪護人員、術(shù)前心理問卷得分、手術(shù)方式等；給予病人造口認知指導，內(nèi)容包括造口的概念、造口術(shù)的作用和意義；進行造口用品展示；告知病人造口定位方法，即病人取坐位，評估其身體形態(tài)[7‐8]，選擇病人可視范圍內(nèi)，腹直肌上臍旁，避開瘢痕、皺褶、皮膚凹陷、浸潤區(qū)、腰帶處及骨骼隆起處[9]。②造口術(shù)后住院期間：給予病人造口健康教育并向其發(fā)放造口護理流程資料包；根據(jù)我院自制造口周圍身體形態(tài)評估工具（見表3）指導病人選擇造口用品；給予病人生活指導、心理指導；考核病人標準造口護理流程落實情況；強化造口病人及家屬造口自我護理操作規(guī)范。③出院后：出院后2 周、1 個月、3 個月通過電話、微信、門診對病人進行造口相關(guān)健康教育、并發(fā)癥預(yù)防及處理指導、心理問卷調(diào)查，必要時協(xié)助病人至相關(guān)門診（如胃腸外科、傷口造口、心身醫(yī)學科等）復診。

表3 造口周圍身體形態(tài)自我評估工具表

1.3 評價指標 病人入院時為其建立健康檔案，術(shù)后2 周、1 個月、3 個月由專人通過電話、微信、門診隨訪等方式對病人造口及周圍皮膚并發(fā)癥、自尊及生活質(zhì)量等進行調(diào)查，相關(guān)數(shù)據(jù)專人管理。①造口及周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥主要包括造口周圍皮炎、造口出血、造口缺血、造口皮膚黏膜分離等，同一病人同種并發(fā)癥不重復計算。②自尊：采用Rosenberg 編制的自尊量表（SES）[10]進行調(diào)查，量表用于評定個體關(guān)于自我價值和自我接納的總體感受，由10 個條目組成，采用4 級評分，1 分表示非常符合，2 分表示符合，3 分表示不符合，4 分表示很不符合，總分10～40 分，分值越高表示自尊程度越高。③生活質(zhì)量：采用Prieto 等[11]編制的造口病人生活質(zhì)量量表（Stoma‐QOL）進行調(diào)查。量表原始得分為20～80 分，換算后得分為0～100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人造口及周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表4）

表4 兩組病人造口及周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人SES 評分比較（見表5）

表5 兩組病人SES 評分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人SES 評分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)81 82術(shù)后2 周15.23±0.65 11.18±0.53 43.449<0.001術(shù)后1 個月27.62±2.06 16.49±1.53 39.135<0.001術(shù)后3 個月34.81±2.93 26.44±2.96 18.130<0.001均分25.88±1.12 18.04±1.15 44.098<0.001

2.3 兩組病人Stoma‐QOL 評分比較（見表6）

表6 兩組病人Stoma‐QOL 評分比較（±s） 單位：分

表6 兩組病人Stoma‐QOL 評分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)81 82術(shù)后2 周28.53±7.98 23.66±5.65 4.501<0.001術(shù)后1 個月56.45±15.61 31.53±14.71 10.490<0.001術(shù)后3 個月73.93±11.81 46.12±15.40 12.926<0.001均分52.90±13.56 33.01±10.29 10.557<0.001

3 討論

3.1 標準造口護理流程聯(lián)合集束化護理策略可有效預(yù)防結(jié)腸造口病人造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生 集束化護理方案通常包括3～5 項簡單、明確且操作性強的循證實踐措施，研究顯示：同時實施這些措施比單獨執(zhí)行某項措施更能改善病人結(jié)局[12‐13]。腸造口病人通常在病情穩(wěn)定后即辦理出院，此時病人及家屬心理負擔較重且對造口護理的相關(guān)知識無法完全掌握，可能導致出院后因造口護理不當發(fā)生造口及周圍皮膚并發(fā)癥，嚴重影響病人生活質(zhì)量。實施簡單易懂的標準造口護理流程聯(lián)合集束化護理策略可及時彌補圍術(shù)期病人及家屬對造口的理解、認知及造口護理操作技巧不足，減輕病人心理負擔及恐懼感，使其逐步接受造口并主動學習造口護理相關(guān)知識，從而減少造口術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。表4 結(jié)果顯示：術(shù)后3 個月內(nèi)試驗組病人發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥的總例數(shù)為2 例（2.5%），對照組為14 例（17.1%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。說明在標準造口護理流程基礎(chǔ)上實施集束化護理策略管理，可明顯降低結(jié)腸造口病人術(shù)后3 個月內(nèi)的造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 標準造口護理流程聯(lián)合集束化護理策略可減輕結(jié)腸造口病人消極情緒，改善病人生活質(zhì)量 病人接受腸造口手術(shù)后，由于原有排便方式變成腹部排便且不能隨意控制，可發(fā)生自我形象紊亂；同時，造口袋產(chǎn)生異味、睡眠障礙、疼痛以及性生活障礙等也可進一步降低病人與家庭成員親密程度[14]，特別是永久性結(jié)腸造口病人出院前心理、社會反應(yīng)較為復雜，一方面因剛成功接受手術(shù)感到放松，另一方面又因排便改道、身體形象改變，出現(xiàn)自尊低下、社交障礙等負性行為反應(yīng)[15]。有研究顯示，造口病人自尊水平與其應(yīng)對方式相關(guān)，自尊與積極應(yīng)對方式呈正相關(guān)，與消極應(yīng)對方式呈負相關(guān)[16]。因此，醫(yī)護人員及時對造口手術(shù)病人進行造口健康宣教及心理干預(yù)，鼓勵病人保持積極心態(tài)，有利于病人積極應(yīng)對生活的挑戰(zhàn)。在標準造口護理流程下對圍術(shù)期病人實施集束化護理干預(yù)，可減輕病人消極應(yīng)對造口的情緒，增強病人造口自我護理和面對生活的信心，提高其生活質(zhì)量。徐曉光[17]研究顯示：集束化延續(xù)性護理在直腸癌術(shù)后永久性造口護理中的應(yīng)用效果確切，可提高病人對造口知識的了解，提高自我護理能力和自尊心，減少并發(fā)癥發(fā)生。表5 和表6 結(jié)果顯示：試驗組病人在結(jié)腸造口術(shù)后2 周、1 個月、3 個月SES 評分分別為（15.23±0.65）分、（27.62±2.06）分、（34.81±2.93）分，高于對照組[術(shù)后2 周SES 評分為（11.18±0.53）分，術(shù) 后1 個 月SES 評 分 為（16.49±1.53）分、術(shù)后3 個月SES 評分為（26.44±2.96）分]，試驗組病人Stoma‐QOL 評分為（52.90±13.56）分，也高于對照組[(33.01±10.29)分]，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明剛經(jīng)過造口手術(shù)的病人由于身體形態(tài)改變及對造口不適應(yīng)，自尊心、自信心和生活質(zhì)量受到嚴重影響，醫(yī)護人員在實施標準造口護理流程基礎(chǔ)上對病人實施集束化護理策略，能進一步提高其自尊心和自信心，且生活質(zhì)量明顯提高。

4 小結(jié)

集束化護理最早由美國衛(wèi)生保健質(zhì)量改進研究所于2001 年提出，是將循證文化引入床邊管理為重癥病人普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳護理的實踐指南[18]。我院在標準造口護理流程的基礎(chǔ)上聯(lián)合造口集束化護理策略對病人進行干預(yù)，可進一步彌補責任護士因工作繁忙導致在指導造口圍術(shù)期病人及家屬落實造口護理操作、健康宣教和心理護理等方面的不足，可有效提高造口病人自尊心、自信心，促進其有效落實造口自我護理，減輕造口及周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生，使病人生活質(zhì)量得到進一步提高。