黃安樂，卜子涵，薛夢婷，李青云，丁亞媛，徐桂華

南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇210023

隨著社會發(fā)展及醫(yī)療事業(yè)進(jìn)步，老年人口數(shù)量增加。據(jù)聯(lián)合國人口司發(fā)布的2019 年世界人口展望預(yù)測，未來我國老年人口占比將持續(xù)上升，預(yù)計2050 年比例將達(dá)到26.1%[1]。老年人年齡增長一方面引起了失能人口呈漸進(jìn)性提高[2]，另一方面由于身體老化、生理衰退，其罹患各種慢性疾病的風(fēng)險增加[3]，可導(dǎo)致健康照護(hù)需求增加，家庭及社會養(yǎng)老負(fù)擔(dān)增重。當(dāng)前，家庭小型化、空巢化現(xiàn)象逐漸加劇，導(dǎo)致家庭照護(hù)資源不足、照護(hù)能力弱化，其在滿足老年群體專業(yè)化、精細(xì)化及多樣化的照護(hù)需求時暴露出較多不足[4]。為有效應(yīng)對當(dāng)前養(yǎng)老困境，我國在養(yǎng)老政策的頂層設(shè)計上提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的新型養(yǎng)老模式，該模式通過整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面資源，有利于滿足老年人對健康與醫(yī)療服務(wù)的需求，其中由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)專業(yè)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)是重要的實踐形式之一[5]。目前，國內(nèi)學(xué)者對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的照護(hù)需求進(jìn)行了初步探索，但如何從整體上把握老年人健康狀況，有效識別老年人的照護(hù)需求尚未得到有效解決。因此，本研究從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理問題角度出發(fā)，構(gòu)建相應(yīng)的護(hù)理問題評估體系，旨在幫助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員了解老年人健康狀況，為養(yǎng)老護(hù)理人員識別老年人護(hù)理問題提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組成員共5 名，包括老年護(hù)理教育專家2 名、護(hù)理管理專家1 名、護(hù)理專業(yè)碩士研究生2 名。研究小組3 名專家工作年限均>20 年，均為碩士及以上學(xué)歷，副教授及以上職稱。研究小組主要負(fù)責(zé)確立課題、編制問卷、遴選專家、整理專家意見、統(tǒng)計分析結(jié)果和研究全程的質(zhì)量控制。

1.2 初步擬定指標(biāo) 研究小組成員在現(xiàn)場調(diào)查、文獻(xiàn)研究和專家座談基礎(chǔ)上，初步擬定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理問題評估體系。①現(xiàn)場調(diào)查：采用國際居民長期照護(hù)評估工具（interRAI‐LTCF）對江蘇省3 所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，共725 名老年人展開調(diào)查，共獲得老年人存在的21 個護(hù)理問題。②文獻(xiàn)研究：分別以英文關(guān)鍵詞“nursing home”“l(fā)ong term care”“needs”和 中 文 關(guān) 鍵 詞“養(yǎng) 老 機(jī)構(gòu)”“護(hù)理院”“長期照護(hù)”“護(hù)理問題”“需求”等檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，根據(jù)檢索結(jié)果對前期調(diào)查結(jié)果進(jìn)行修訂，并選取有代表性的結(jié)果對老年人護(hù)理問題進(jìn)行補充。③座談：通過對護(hù)理問題進(jìn)行維度的劃分，明確具體的護(hù)理問題，對護(hù)理問題進(jìn)行概念界定，對評估對象存在的表現(xiàn)、癥狀或體征做出具體描述4 個步驟，初步擬定包括5 個一級指標(biāo)、31 個二級指標(biāo)和93 個三級指標(biāo)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理問題評估體系。

1.3 擬定專家咨詢問卷 根據(jù)初步擬定的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理問題評估體系編制專家咨詢問卷，問卷分為4 部分：①致專家信，包括本研究的目的、意義和前期研究基礎(chǔ)；②本研究涉及的護(hù)理問題的概念界定；③問卷主體，要求咨詢專家采用Likert 5 級評分法對一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的重要性進(jìn)行評價，從“不重要”至“很重要”依次計1～5 分，同時設(shè)有備注欄,以便專家提出建議及意見；④專家基本情況調(diào)查表，包括專家一般資料、以專家自評為主的判斷依據(jù)、專家對研究內(nèi)容的熟悉程度等。

1.4 確定咨詢專家 依據(jù)研究目的和內(nèi)容，確定咨詢專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理管理、臨床老年護(hù)理或老年護(hù)理教育等工作；②具有本科及以上學(xué)歷；③具有中級及以上職稱；④具有10 年及以上工作經(jīng)歷；⑤愿意接受咨詢，對本研究有一定的積極性。最終納入咨詢專家21 名，一般資料見表1。

表1 專家一般資料（n=21）

1.5 進(jìn)行專家咨詢 采用問卷星軟件、電子郵件2 種形式發(fā)放和回收專家咨詢問卷。根據(jù)第1 輪專家咨詢的結(jié)果，以指標(biāo)重要性均數(shù)<3.5 分或變異系數(shù)>0.25為剔除標(biāo)準(zhǔn)，由研究小組成員對問卷進(jìn)行整理、統(tǒng)計和分析，修改條目，形成第2 輪專家咨詢問卷。第2 輪咨詢后，專家意見基本達(dá)成一致，結(jié)束咨詢。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 運用Excel 2013 錄入數(shù)據(jù)，運用IBM SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。計算各級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)；專家積極程度用問卷回收率和提出意見的專家比例表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall′s W）表示。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度 本研究共進(jìn)行2 輪專家咨詢，分別發(fā)放問卷23 份和21 份，均有效回收問卷21 份，有效回收率分別為91.3%和100.0%，其中提出意見的專家比例分別為61.9%和14.3%。

2.2 專家的權(quán)威程度 專家權(quán)威系數(shù)=（專家判斷依據(jù)結(jié)果+自評熟悉程度）/2，本研究專家判斷依據(jù)結(jié)果為0.89，自評熟悉程度為0.81，計算得專家權(quán)威系數(shù)為0.85。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1 輪專家咨詢問卷一級指標(biāo)、二級指標(biāo)和三級指標(biāo)的Kendall′s W 分別為0.374，0.308 和0.288（均P<0.01），一級指標(biāo)符合指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，說明指標(biāo)擬定合理，不參與下一輪咨詢。第2 輪專家咨詢問卷二級指標(biāo)和三級指標(biāo)的Kendall′s W分別為0.374 和0.302（P<0.01）。

2.4 指標(biāo)修訂 第1 輪專家咨詢后，一級指標(biāo)無改動；刪除“預(yù)防性健康措施不足”和“煙酒濫用”2 項二級指標(biāo)及其下屬的7 項三級指標(biāo)，將“社會交往受限”和“社會活動不足”2 項二級指標(biāo)合并為“缺乏社會活動”；另外刪除15 項三級指標(biāo)，將三級指標(biāo)“不能獨立移動”細(xì)化為“不能獨立完成床椅移動”和“不能獨立平地行走”，新增“存在胸痛、呼吸困難、心律失?；蜓灠Y狀”1 項三級指標(biāo)，將7 項三級指標(biāo)合并為2 項指標(biāo)。

第2 輪專家咨詢后，一級指標(biāo)、二級指標(biāo)無改動；修改4 項三級指標(biāo)，如將“近3 d 沒有排便”修改為“近3 d 沒有排便或自覺排便過程困難費力”，補充“老年人3 d 內(nèi)體力活動時間少于2 h”中體力活動的界定標(biāo)準(zhǔn)等。最后形成的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理問題評估體系包括5 項一級指標(biāo)、28 項二級指標(biāo)、68 項三級指標(biāo)，見表2。

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理問題評估體系

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理問題評估體系的必要性 在全面推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的背景下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)需完成從簡單的日常生活照料到“醫(yī)療衛(wèi)生+養(yǎng)老服務(wù)”的轉(zhuǎn)型和發(fā)展。目前，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多使用日常生活能力評定量表（Activities of Daily Living，ADL)對老年人身體功能進(jìn)行評價，并按照失能等級提供護(hù)理服務(wù)[6]。雖然該量表相對簡易、成熟，但對健康狀況復(fù)雜老年人的照護(hù)指導(dǎo)有限，且未充分考慮老年人多維度、多層次、個性化的照護(hù)需求，可能在一定程度上造成護(hù)理服務(wù)供需失衡?！丁笆濉眹依淆g事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》明確提出“為老年人提供精準(zhǔn)化個性化專業(yè)化服務(wù)”。養(yǎng)老需求評估是提供精準(zhǔn)養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)[7]，我國學(xué)者在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理需求評估方面展開初步探索，明確了老年人在生理功能、精神心理功能、活動能力、社會功能等領(lǐng)域存在照護(hù)需求[8]。曹培葉[9]對護(hù)理院失能老年人長期照護(hù)需求評估量表進(jìn)行編制，編制的量表包括日常生活照料、基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理需求、健康指導(dǎo)、精神慰藉和社會參與5 個維度，共38 項護(hù)理服務(wù)項目，由老年人自主判斷對服務(wù)項目的需求程度，從“不需要”到“非常需要”分為5 個等級，其為了解我國護(hù)理院失能老年人長期照護(hù)需求現(xiàn)狀提供了有利條件，但就養(yǎng)老護(hù)理人員如何識別老年人客觀的照護(hù)需求指導(dǎo)性有限。因此，本研究以德爾菲法構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理問題評估體系，旨在為養(yǎng)老護(hù)理人員評估、識別老年人存在的護(hù)理問題，制定基本的、個性化的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)計劃，提高照護(hù)資源的有效利用率提供參考。

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理問題評估體系的可靠性本研究通過現(xiàn)場調(diào)查、文獻(xiàn)研究和專家座談，按照評價指標(biāo)體系的研究步驟構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理問題評估體系。其中，納入的咨詢專家來自7 個省市，涉及臨床老年護(hù)理、老年護(hù)理教育及護(hù)理管理等領(lǐng)域，具有良好的代表性。2 輪專家咨詢問卷回收率均在90%以上，說明專家積極性較高。經(jīng)計算，專家權(quán)威程度系數(shù)為0.85，說明專家權(quán)威性較高。專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明專家意見具有一致性，有利于保證指標(biāo)的可靠性。專家咨詢問卷回收后，研究小組成員對專家提出的意見和建議均進(jìn)行充分考慮，對評估指標(biāo)做出相應(yīng)的調(diào)整和修改，有利于保證咨詢結(jié)果的科學(xué)性。

3.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理問題評估體系的特點分析 本研究形成的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理問題評估體系包括功能表現(xiàn)、認(rèn)知和心理健康、社會功能狀況、臨床健康問題和風(fēng)險管理5 個維度，共28 個護(hù)理問題。對比國內(nèi)學(xué)者采用奧馬哈系統(tǒng)現(xiàn)場調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理問題的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)本研究與其具有較強(qiáng)的一致性[10]，說明納入指標(biāo)較為全面。其次，研究小組針對每個護(hù)理問題進(jìn)行明確的概念界定，最大限度保證了咨詢專家對護(hù)理問題理解的一致性。此外，本研究制定的各級指標(biāo)相對具體，其中三級指標(biāo)補充了舉例內(nèi)容，便于護(hù)理人員理解。

4 小結(jié)

本研究遵循科學(xué)性、權(quán)威性、專業(yè)性的原則，運用德爾菲法構(gòu)建了包括5 項一級指標(biāo)、28 項二級指標(biāo)、68項三級指標(biāo)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理問題評估體系。研究結(jié)果表明，各級評價指標(biāo)專家咨詢意見趨于一致、可信度高，可以為有效識別養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理問題，科學(xué)、合理地制定老年人個性化的護(hù)理計劃提供借鑒，有利于促進(jìn)有限的護(hù)理資源合理分配，養(yǎng)老照護(hù)質(zhì)量全面提高。但本課題著重研究指標(biāo)體系的評估內(nèi)容，關(guān)于各級指標(biāo)的權(quán)重、計算方法等仍有待于進(jìn)一步深入探索。